黃斌，張龍，肖罡，張能，田碩，朱飚，劉保國

韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 韶關(guān) 512000

在神經(jīng)外科手術(shù)中，較為常用的操作和觀察的工具是內(nèi)鏡，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應用于臨床多個專業(yè)是現(xiàn)代微侵襲神經(jīng)外科的主要發(fā)展方向之一[1]。鞍區(qū)占位病變，通常是指在頭顱顱底的鞍區(qū)部位發(fā)生了占位性的病變，最常見的是垂體腺瘤，其他的還有腦膜瘤，顱咽管瘤，生殖細胞瘤等。垂體瘤患者通常會出現(xiàn)頭痛、頭昏、視物模糊、視力下降、閉經(jīng)、泌乳、不孕、性功能障礙等癥狀[2]。由于鞍區(qū)附近存在較多重要的器官，正位于顱腦的中央，且螵竇氣化及發(fā)育伴有多種變異，容易致使術(shù)中的定位模糊。隨著顯微神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，蝶鞍區(qū)中顱底的病變通過顱、腭面入路能得到有效處理，但以上入路方式的創(chuàng)傷較大，周圍組織易受到破壞，且還存在術(shù)中視野小、不能明顯顯露中顱底病變處等缺點[3]。我院近年來對鞍區(qū)病變患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后進行顱底重建，取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年11月至2020年6月收治的48例鞍區(qū)病變患者的臨床資料，其中男性28 例，女性20 例；年齡27～56 歲，平均(41.48±4.82)歲；病理類型中垂體腺瘤44 例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2 例，顱咽管瘤2 例；臨床癥狀：2例頭面部麻木，4例乏力，19例頭痛，12例鼻涕中帶血，11例視力減退；MRI檢查顯示大腺瘤14例，最大徑12～38 mm，8例巨腺瘤，最大徑大于且等于40 mm；鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例，其直徑均小于3 cm，顱咽管瘤2例，且均為鞍內(nèi)型。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變。取患者仰臥位，行全麻，鼻道用擴張器緩緩撐大后，在鼻孔深處插入擴張器直至蝶竇前壁。擴張后，將梨狀骨根部的骨性鼻中隔折斷，并推動鼻中隔及其表面黏膜部分至對側(cè)。在顯微鏡下尋找骨性隆起的蝶嵴做中線標記，于蝶竇開口的連線下鑿開蝶竇前壁，開1.5 cm×1.5 cm的骨窗。調(diào)整擴張器的位置，將其前端置入蝶竇，再把蝶竇內(nèi)的黏膜切除，隨后打開鞍底骨質(zhì)，用注射器進行穿刺、抽吸，直至無血性液體，將鞍底硬膜以十字型切開，腫瘤經(jīng)硬腦膜切口切除。在神經(jīng)內(nèi)鏡下，刮出殘留的腫瘤組織，并對切除程度進行檢查。

1.3 “三明治”式顱底重建方法 (1)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后，在瘤腔內(nèi)置入少量的明膠海綿，用微型剝離子慢慢分離抬起硬腦膜邊緣的顱骨，并在已分離的硬腦膜及顱骨骨壁內(nèi)側(cè)間置入塑形后的人工硬膜，以此應對腦脊液的沖擊。(2)然后將明膠海綿覆蓋在人工硬膜的表面上，用生物蛋白膠固定，再將生物蛋白涂在明膠海綿的表面，覆蓋已塑形的人工硬膜，最后再用生物蛋白膠固定，使得顱骨骨板和缺損的硬腦膜邊緣間均勻的嵌入人工硬膜、明膠海綿及生物膠、人工硬膜(自體筋膜)等三層修補物。(3)用明膠海綿覆蓋在外層塑形修補的人工硬膜，避免支撐的球囊與滲透的生物蛋白膠水黏連。復位雙側(cè)鼻腔的黏膜瓣并覆蓋最外層的明膠海綿，顱底可選用14F 的導尿管球囊進行支撐，4 d后拔出。(4)連續(xù)7 d 行腰池引流，以減少修補材料在腦脊液中的浸泡時間。術(shù)后，需密切觀察鼻腔流液、腰池引流，常規(guī)監(jiān)測水、電解質(zhì)的變化，及時復查頭顱CT。

1.4 觀察指標 觀察患者的手術(shù)效果；術(shù)后隨訪6個月以了解患者的遠期療效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 48 例患者中病變完全切除45例，未完全切除3 例，切除率為93.75%；術(shù)后46 例患者顱底一次修補成功，2 例患者出現(xiàn)短暫性的腦脊液鼻漏，其中有1 例患者術(shù)后2 d 因球囊破裂而發(fā)生腦脊液鼻漏，進行二次修補后已經(jīng)痊愈，有1 例患者術(shù)后1個月，因打噴嚏而發(fā)生無癥狀性顱內(nèi)積氣和腦脊液鼻漏，再次行顱底重建后已修復。術(shù)后，所有患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪效果 術(shù)后隨訪6個月，患者沒有出現(xiàn)腦脊液鼻漏的癥狀，也沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺失。

3 討論

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路術(shù)是一種新型手術(shù)方式。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)適用范圍的增大，微創(chuàng)手術(shù)理念也逐漸應用于臨床治療中。神經(jīng)內(nèi)鏡具有操作靈活、視野廣、創(chuàng)傷小等特點，也適用于腹側(cè)顱底橫向從鞍區(qū)到頸靜脈孔區(qū)的病變治療中，但在病變切除后，局部軟組織、顱底骨質(zhì)及硬腦膜往往會出現(xiàn)較大的的缺損，患者術(shù)后出現(xiàn)氣顱和腦膨出、腦脊液漏的可能性也明顯加大[4]。而對于顱底缺損大于1 cm的患者而言，在行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻修補術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的概率約為20%[5-6]。由于腦脊液漏的嚴重性、易發(fā)性，因此，如何及時有效的在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后進行顱底重建，以避免發(fā)生腦脊液漏成為臨床重點關(guān)注的問題。

隨著內(nèi)鏡器械的研發(fā)及內(nèi)鏡顱底技術(shù)的推廣，也逐漸提高了腫瘤的切除度及顱底重建的成功率。腦脊液鼻漏是神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻修補術(shù)后的常見并發(fā)癥，而實施顱底重建的主要目的在于預防術(shù)后出現(xiàn)顱底腦膨出的情況，且手術(shù)成功的關(guān)鍵階段也在于此[7]。顱底重建通過在顱外與顱底間建立一種永久性的屏障，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低顱內(nèi)容物疝出、并發(fā)顱內(nèi)感染的可能性，同時修補材料也不會影響術(shù)后復查[8]。顱底重建以修復硬腦膜為基本原則，一般情況下，采用筋膜和明膠海綿覆蓋小的顱底骨性缺損即可。若神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻修補術(shù)后的顱底缺損大于1 cm，在修復初期應對骨性顱底進行重建或者維持好的支撐結(jié)構(gòu)。以往臨床多選用微型鈦網(wǎng)、游離植片等修復材料來修復顱底骨質(zhì)缺損，但此種材料不利于傷口的愈合，還易出現(xiàn)顱內(nèi)感染，導致修復失敗[9-10]。本研究結(jié)果顯示，48 例患者中，病變完全切除率為93.75%。分析原因：神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顱底重建術(shù)在鼻腔內(nèi)操作，沒有皮膚的切口，在傳統(tǒng)的顱底術(shù)基礎上，結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)，不需要對中顱底骨質(zhì)大范圍的磨除[10]。此外，此種手術(shù)方式較為便捷、通路短，手術(shù)視野的照明也得到了大大改善，且其入路方向不會經(jīng)過腦組織，可直達腫瘤，使得腫瘤部位得到充分暴露，明顯提高全切率，進而減少了并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

顱底重建的主要影響因素為以下幾個方面：缺損面積較大、腦室、腦池的開放、腫瘤的切除程度、腫瘤切除后存在的空腔容積、腫瘤性質(zhì)、修補材料移位、再次進行手術(shù)等[13]。研究結(jié)果顯示：術(shù)后，有46 例患者顱底修補成功，1 例因球囊破裂發(fā)生腦脊液鼻漏的患者經(jīng)二次修補后痊愈；1 例因打噴嚏發(fā)生腦脊液鼻漏的患者再次行顱底重建后已修復。術(shù)后，所有患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。提示腫瘤切除程度、持續(xù)腰池引流及硬膜修復加球囊支撐是影響術(shù)后顱底重建成功與否的關(guān)鍵因素。分析原因：本研究在硬腦膜和骨板間置入人工硬膜，硬膜與顱骨面在腦脊液的壓力作用、腦組織的重力作用下貼合，中間使用明膠海綿及生物蛋白膠水來加固，通過人工硬膜(自體筋膜)再次修復外層，進而使得永久性的顱內(nèi)外屏障得以建立。復位鼻腔黏膜瓣后予以球囊支撐，能維持黏膜所需的血供，連續(xù)行腰池引流不僅能減少修補材料在腦脊液中的浸泡時間，能有效改善患者的術(shù)后疼痛，加速傷口恢復進程，提高顱底重建的成功率[14-15]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顱底重建的療效顯著，能降低術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生，安全性高，值得臨床推廣使用。