黃斌，張龍，肖罡，張能，田碩，朱飚，劉保國

韶關市粵北人民醫(yī)院神經外科，廣東 韶關 512000

在神經外科手術中，較為常用的操作和觀察的工具是內鏡，內鏡技術逐漸應用于臨床多個專業(yè)是現(xiàn)代微侵襲神經外科的主要發(fā)展方向之一[1]。鞍區(qū)占位病變，通常是指在頭顱顱底的鞍區(qū)部位發(fā)生了占位性的病變，最常見的是垂體腺瘤，其他的還有腦膜瘤，顱咽管瘤，生殖細胞瘤等。垂體瘤患者通常會出現(xiàn)頭痛、頭昏、視物模糊、視力下降、閉經、泌乳、不孕、性功能障礙等癥狀[2]。由于鞍區(qū)附近存在較多重要的器官，正位于顱腦的中央，且螵竇氣化及發(fā)育伴有多種變異，容易致使術中的定位模糊。隨著顯微神經外科的不斷發(fā)展，蝶鞍區(qū)中顱底的病變通過顱、腭面入路能得到有效處理，但以上入路方式的創(chuàng)傷較大，周圍組織易受到破壞，且還存在術中視野小、不能明顯顯露中顱底病變處等缺點[3]。我院近年來對鞍區(qū)病變患者采用神經內鏡下經鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后進行顱底重建，取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析韶關市粵北人民醫(yī)院神經外科2016年11月至2020年6月收治的48例鞍區(qū)病變患者的臨床資料，其中男性28 例，女性20 例；年齡27～56 歲，平均(41.48±4.82)歲；病理類型中垂體腺瘤44 例，鞍結節(jié)腦膜瘤2 例，顱咽管瘤2 例；臨床癥狀：2例頭面部麻木，4例乏力，19例頭痛，12例鼻涕中帶血，11例視力減退；MRI檢查顯示大腺瘤14例，最大徑12～38 mm，8例巨腺瘤，最大徑大于且等于40 mm；鞍結節(jié)腦膜瘤2例，其直徑均小于3 cm，顱咽管瘤2例，且均為鞍內型。本研究經醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 手術方法 所有患者均采用神經內鏡下經鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變。取患者仰臥位，行全麻，鼻道用擴張器緩緩撐大后，在鼻孔深處插入擴張器直至蝶竇前壁。擴張后，將梨狀骨根部的骨性鼻中隔折斷，并推動鼻中隔及其表面黏膜部分至對側。在顯微鏡下尋找骨性隆起的蝶嵴做中線標記，于蝶竇開口的連線下鑿開蝶竇前壁，開1.5 cm×1.5 cm的骨窗。調整擴張器的位置，將其前端置入蝶竇，再把蝶竇內的黏膜切除，隨后打開鞍底骨質，用注射器進行穿刺、抽吸，直至無血性液體，將鞍底硬膜以十字型切開，腫瘤經硬腦膜切口切除。在神經內鏡下，刮出殘留的腫瘤組織，并對切除程度進行檢查。

1.3 “三明治”式顱底重建方法 (1)神經內鏡下經鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后，在瘤腔內置入少量的明膠海綿，用微型剝離子慢慢分離抬起硬腦膜邊緣的顱骨，并在已分離的硬腦膜及顱骨骨壁內側間置入塑形后的人工硬膜，以此應對腦脊液的沖擊。(2)然后將明膠海綿覆蓋在人工硬膜的表面上，用生物蛋白膠固定，再將生物蛋白涂在明膠海綿的表面，覆蓋已塑形的人工硬膜，最后再用生物蛋白膠固定，使得顱骨骨板和缺損的硬腦膜邊緣間均勻的嵌入人工硬膜、明膠海綿及生物膠、人工硬膜(自體筋膜)等三層修補物。(3)用明膠海綿覆蓋在外層塑形修補的人工硬膜，避免支撐的球囊與滲透的生物蛋白膠水黏連。復位雙側鼻腔的黏膜瓣并覆蓋最外層的明膠海綿，顱底可選用14F 的導尿管球囊進行支撐，4 d后拔出。(4)連續(xù)7 d 行腰池引流，以減少修補材料在腦脊液中的浸泡時間。術后，需密切觀察鼻腔流液、腰池引流，常規(guī)監(jiān)測水、電解質的變化，及時復查頭顱CT。

1.4 觀察指標 觀察患者的手術效果；術后隨訪6個月以了解患者的遠期療效。

2 結果

2.1 手術效果 48 例患者中病變完全切除45例，未完全切除3 例，切除率為93.75%；術后46 例患者顱底一次修補成功，2 例患者出現(xiàn)短暫性的腦脊液鼻漏，其中有1 例患者術后2 d 因球囊破裂而發(fā)生腦脊液鼻漏，進行二次修補后已經痊愈，有1 例患者術后1個月，因打噴嚏而發(fā)生無癥狀性顱內積氣和腦脊液鼻漏，再次行顱底重建后已修復。術后，所有患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

2.2 術后隨訪效果 術后隨訪6個月，患者沒有出現(xiàn)腦脊液鼻漏的癥狀，也沒有出現(xiàn)新的神經功能缺失。

3 討論

鼻內鏡下經鼻入路術是一種新型手術方式。近年來，隨著神經內鏡術適用范圍的增大，微創(chuàng)手術理念也逐漸應用于臨床治療中。神經內鏡具有操作靈活、視野廣、創(chuàng)傷小等特點，也適用于腹側顱底橫向從鞍區(qū)到頸靜脈孔區(qū)的病變治療中，但在病變切除后，局部軟組織、顱底骨質及硬腦膜往往會出現(xiàn)較大的的缺損，患者術后出現(xiàn)氣顱和腦膨出、腦脊液漏的可能性也明顯加大[4]。而對于顱底缺損大于1 cm的患者而言，在行神經內鏡下經鼻修補術后發(fā)生腦脊液漏的概率約為20%[5-6]。由于腦脊液漏的嚴重性、易發(fā)性，因此，如何及時有效的在神經內鏡下經鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后進行顱底重建，以避免發(fā)生腦脊液漏成為臨床重點關注的問題。

隨著內鏡器械的研發(fā)及內鏡顱底技術的推廣，也逐漸提高了腫瘤的切除度及顱底重建的成功率。腦脊液鼻漏是神經內鏡下經鼻修補術后的常見并發(fā)癥，而實施顱底重建的主要目的在于預防術后出現(xiàn)顱底腦膨出的情況，且手術成功的關鍵階段也在于此[7]。顱底重建通過在顱外與顱底間建立一種永久性的屏障，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低顱內容物疝出、并發(fā)顱內感染的可能性，同時修補材料也不會影響術后復查[8]。顱底重建以修復硬腦膜為基本原則，一般情況下，采用筋膜和明膠海綿覆蓋小的顱底骨性缺損即可。若神經內鏡下經鼻修補術后的顱底缺損大于1 cm，在修復初期應對骨性顱底進行重建或者維持好的支撐結構。以往臨床多選用微型鈦網、游離植片等修復材料來修復顱底骨質缺損，但此種材料不利于傷口的愈合，還易出現(xiàn)顱內感染，導致修復失敗[9-10]。本研究結果顯示，48 例患者中，病變完全切除率為93.75%。分析原因：神經內鏡下經鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顱底重建術在鼻腔內操作，沒有皮膚的切口，在傳統(tǒng)的顱底術基礎上，結合內鏡技術，不需要對中顱底骨質大范圍的磨除[10]。此外，此種手術方式較為便捷、通路短，手術視野的照明也得到了大大改善，且其入路方向不會經過腦組織，可直達腫瘤，使得腫瘤部位得到充分暴露，明顯提高全切率，進而減少了并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

顱底重建的主要影響因素為以下幾個方面：缺損面積較大、腦室、腦池的開放、腫瘤的切除程度、腫瘤切除后存在的空腔容積、腫瘤性質、修補材料移位、再次進行手術等[13]。研究結果顯示：術后，有46 例患者顱底修補成功，1 例因球囊破裂發(fā)生腦脊液鼻漏的患者經二次修補后痊愈；1 例因打噴嚏發(fā)生腦脊液鼻漏的患者再次行顱底重建后已修復。術后，所有患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。提示腫瘤切除程度、持續(xù)腰池引流及硬膜修復加球囊支撐是影響術后顱底重建成功與否的關鍵因素。分析原因：本研究在硬腦膜和骨板間置入人工硬膜，硬膜與顱骨面在腦脊液的壓力作用、腦組織的重力作用下貼合，中間使用明膠海綿及生物蛋白膠水來加固，通過人工硬膜(自體筋膜)再次修復外層，進而使得永久性的顱內外屏障得以建立。復位鼻腔黏膜瓣后予以球囊支撐，能維持黏膜所需的血供，連續(xù)行腰池引流不僅能減少修補材料在腦脊液中的浸泡時間，能有效改善患者的術后疼痛，加速傷口恢復進程，提高顱底重建的成功率[14-15]。

綜上所述，神經內鏡下經鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顱底重建的療效顯著，能降低術后腦脊液鼻漏的發(fā)生，安全性高，值得臨床推廣使用。