王梅 周會蘭 方杰 王玲 楊曉 胡燕華 梁楊

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

亞譫妄綜合征(Subsyndromal delirium,SSD) 于1983年被Lipowski首次命名，是指患者未達(dá)到譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但表現(xiàn)出譫妄中的某個或其中幾個癥狀，通常將其介于譫妄與非譫妄之間[1-2]。目前，已被列為神經(jīng)認(rèn)知障礙的一部分，也稱為“衰減的譫妄綜合征”[2]。SSD在國際上普遍具有較高的發(fā)生率。據(jù)調(diào)查，國外ICU患者SSD的發(fā)生率均為13%～35.4%[3-5]；國內(nèi)ICU患者SSD波動于32.7%～49.7%[6-7]。SSD雖沒有完全進(jìn)展為譫妄，但同樣嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。研究[4]顯示，在ICU有9.5%的SSD患者會進(jìn)一步發(fā)展為譫妄，從而增加醫(yī)療費用及壓瘡、拔管等不良事件的發(fā)生率，并預(yù)示著感染、缺氧等一系列潛在醫(yī)療疾病的出現(xiàn)，需要及時對患者進(jìn)行治療。SSD也顯著延長了患者住院時間、降低了患者預(yù)后及生活質(zhì)量，這與SSD患者含有的譫妄癥狀條目數(shù)成正比，即含有譫妄癥狀越多，患者臨床結(jié)局就越糟糕[8]。因此，采用藥物或非藥物措施對ICU患者SSD進(jìn)行早期干預(yù)就顯得尤為重要。

但目前，藥物干預(yù)SSD不僅防治效果不佳，還會惡化患者的認(rèn)知功能、加快譫妄的轉(zhuǎn)變。因此，研究人員建議采用非藥物治療措施防治SSD。但當(dāng)前，國際上對SSD非藥物治療的報道較少，尚無具體的針對性干預(yù)措施，這使得臨床對SSD的防治管理參差不齊甚至未采取任何非藥物措施。鑒于此，筆者在明確當(dāng)前ICU患者SSD危險因素的基礎(chǔ)上，通過搜尋與SSD相關(guān)的干預(yù)措施、譫妄相關(guān)的指南和共識管理方案，針對性的提出對防治ICU內(nèi)SSD可能有益的非藥物干預(yù)，以期為國內(nèi)預(yù)防管理ICU患者SSD提供參考。

1 ICU SSD的危險因素

1.1易感因素 與ICU內(nèi)無SSD人群相比，高齡和存在較多基礎(chǔ)疾病會導(dǎo)致SSD的發(fā)生[4]?？赡芤蛩貫椋?1)年齡的增長使神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多，從而接受外界信息能力下降。(2)腦組織本身的退行性變，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素及腎上腺素的含量改變。(3)腦血流量減少、缺氧敏感及各種代謝能力降低。(4)較多的基礎(chǔ)疾病使機(jī)體的免疫力及對外界的抵抗能力下降等有關(guān)[9]。SSD 發(fā)生的另一個易感因素是認(rèn)知功能障礙。簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)評分與 SSD 的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[4]，MMSE 評分每降低一分，患者發(fā)生 SSD 的風(fēng)險就增加 20%。這可能是當(dāng)患者存在認(rèn)知功能受損時，會出現(xiàn)神經(jīng)病理變性，腦內(nèi)中樞膽堿系統(tǒng)功能下降，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)障礙，從而發(fā)生 SSD[10]。文化程度低也被報道是SSD的一個可能因素[10]。這或許與低教育水平對神經(jīng)系統(tǒng)刺激不足，使得敏感神經(jīng)元過早退化, 從而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害有關(guān)[11]。當(dāng)然，只是少量研究指出文化程度低可能會導(dǎo)致SSD的發(fā)生，還需要更多研究對此行進(jìn)一步的調(diào)查，以確定教育水平是否是ICU SSD發(fā)生的獨立危險因素。

1.2疾病因素 性生理學(xué)和慢性健康評估II(Acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評分系統(tǒng)是評估 ICU 患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)，其評分越高，患者疾病越嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查[10]，APACHE Ⅱ評分高是 ICU患者SSD 發(fā)生的一個獨立危險因素。這主要與疾病對患者造成應(yīng)激反應(yīng)，使患者機(jī)體的去甲腎上腺素和腎上腺素水平持續(xù)增高，中樞去甲腎上腺素原乙酰膽堿平衡失調(diào)、腦內(nèi)中樞膽堿系統(tǒng)功能下降，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)障礙有關(guān)[12]。其次，感染是SSD發(fā)生的另一獨立危險因素。在顱腦腫瘤術(shù)后 ICU 患者 SSD的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)感染患者 SSD 發(fā)生率是非感染患者的 3.5倍[12]。這可能是由于感染引起全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，引發(fā)SSD發(fā)生[13]。低蛋白血癥也會導(dǎo)致 SSD 發(fā)生，且與沒有低蛋白血癥的患者相比，低蛋白者以 3.3 倍的風(fēng)險發(fā)展為SSD[10]。這是因為白蛋白是一種多功能蛋白，除了維持機(jī)體的膠體滲透壓，調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)外，還可以防止氧自由基對腦細(xì)胞膜脂質(zhì)的過氧化作用，從而保護(hù)腦神經(jīng)[14]。此外，紅細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、低鈉血癥等也被證明引起ICU患者SSD的發(fā)生[4, 10]。

1.3誘發(fā)因素 據(jù)調(diào)查，ICU環(huán)境是誘發(fā)SSD發(fā)生的重要因素[7]?；颊呷胱CU后，由于缺乏足夠的人文關(guān)懷、長時間處于不舒適狀態(tài)、被醫(yī)護(hù)人員頻繁打擾及各種噪聲的干擾等，都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知、行為和睡眠的異常，最終出現(xiàn)心理或精神障礙。其次，疼痛由于影響了患者的睡眠覺醒周期、增加了患者的心理痛苦及精神上的緊張、焦慮和易怒等，也成為誘發(fā)ICU患者SSD的因素之一[12]。身體約束與SSD的發(fā)生顯著相關(guān)[10]。其會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適，產(chǎn)生抑郁、躁狂等負(fù)性情緒，從而使患者身體機(jī)能下降，均極易誘發(fā)SSD。另外，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用和機(jī)械通氣也是ICU患者SSD誘發(fā)的獨立影響因素[10]。過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會影響患者對環(huán)境和疼痛的感受性，從而容易誘發(fā)SSD；機(jī)械通氣的患者，在通氣時胸腔壓力增大，回心血量降低，造成血壓不穩(wěn)定，從而使患者在低血壓狀態(tài)下腦部容易缺氧，再加上氣管插管或氣管切開使患者無法表達(dá)自己的不適與想法，因而極易產(chǎn)生孤獨、焦慮感，從而導(dǎo)致SSD的發(fā)生[15]。

2 單一非藥物干預(yù)措施

2.1改善ICU環(huán)境

2.1.1強(qiáng)化人文環(huán)境 ICU挽救了患者的生命，但人文關(guān)懷的缺失也給患者帶來了痛苦的回憶?！耙曰颊邽橹行摹币恢北会t(yī)學(xué)界倡導(dǎo)，可大多數(shù)時候，工作人員完全忽視了對患者隱私和人格尊嚴(yán)的保護(hù)，并常常對患者敲打床欄、踢腿等表達(dá)自身需求的動作進(jìn)行誤解、忽視甚至將其視為躁動，在無形中僅僅將患者視為疾病載體和醫(yī)療技術(shù)施予的對象，忽視了對患者的尊重。對此，有研究[16]指出，在制度層面，ICU應(yīng)編撰優(yōu)秀的培訓(xùn)教材、推廣人文關(guān)懷理念，合理配置人力資源，做好新員工崗前培訓(xùn)并建立亞專科小組，以加強(qiáng)人文關(guān)懷意識；在技術(shù)層面：應(yīng)重視患者訴求，嚴(yán)格評估治療指征 ，減少有創(chuàng)操作；在心理方面，應(yīng)重視與患者的交流，傳達(dá)對患者的關(guān)心，減輕其孤獨、焦慮等不良情緒，并在不影響工作的情況下，盡量增加探視次數(shù)、延長陪護(hù)時間，滿足患者對親情的需求 。

2.1.2改善物理治療環(huán)境 ICU是一個相對封閉的環(huán)境，其室內(nèi)溫濕度對患者的舒適和睡眠都有一定影響，因此，應(yīng)將其控制在適宜的范圍。在我國，相關(guān)規(guī)范[17]指出，ICU溫度應(yīng)控制在24～27 ℃，相對濕度控制在40%～65%，以保障患者的舒適并使其有一個良好的睡眠。其次，長期不間斷的人造光源，也會對患者睡眠、視力與視網(wǎng)膜功能、心理壓力等產(chǎn)生不同程度的影響，對此，在患者休息時，應(yīng)盡量關(guān)閉室內(nèi)不必要的燈光，并調(diào)低周圍監(jiān)護(hù)設(shè)備的亮度。最后，ICU的噪音是遠(yuǎn)超管理指南規(guī)定的，并會導(dǎo)致患者心率、血壓的增加及痛感覺加劇。因此，應(yīng)選擇高吸引的材料對ICU的墻壁、天花板等進(jìn)行建設(shè)，嚴(yán)格控制病房內(nèi)噪音 ，減少不必要的報警信號 ，為患者提供一個安靜、舒適的環(huán)境。

2.1.3重視患者的自身感受 研究[7]表明，ICU患者由于自身疾病的因素，常會導(dǎo)致液體丟失過多、循環(huán)血容量不足，從而使患者有口渴感。但目前，臨床上多以靜脈補(bǔ)液的形式增加患者循環(huán)血量,并非經(jīng)口食入，使其口渴沒有得到直接緩解，造成患者口腔不濕潤、并誘發(fā)患者煩躁等不良情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的自身感受，無禁忌者，盡可能經(jīng)口為其補(bǔ)水或濕潤嘴唇；合理安排各項操作時間，減少對患者的打擾；加強(qiáng)對患者病情的評估，及時拔除一些無用的管道，減低患者不適。

2.2疼痛管理

2.2.1常規(guī)疼痛評估 大部分患者在ICU 住院期間會經(jīng)歷中至重度的疼痛。疼痛作為危重癥患者的主要應(yīng)激源，如果無法有效控制或降低，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生抑郁、焦慮等一系列負(fù)性情緒，從而誘發(fā)SSD或譫妄。因此，相關(guān)指南強(qiáng)烈建議對能自主表達(dá)的ICU患者用數(shù)字分級評分法(numerical rating scale,NRS)評估，不能自主表達(dá)但行為可以觀察的患者用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool,CPOT) 或行為疼痛量表(Behavioral Pain Scale,BPS)進(jìn)行常規(guī)的疼痛評估[18]。因為常規(guī)的疼痛評估不僅能減少患者鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量、降低其疼痛程度和疼痛發(fā)生率、縮短 ICU 住院時間、機(jī)械通氣時間，還能減少相關(guān)不良事件及并發(fā)癥發(fā)生，改善患者臨床結(jié)局和生活質(zhì)量[19]。因此，對ICU患者而言，做好常規(guī)的疼痛評估，及時依據(jù)疼痛評估結(jié)果對治療方案進(jìn)行調(diào)整是極為重要的。

2.2.2預(yù)先緩解疼痛 多項指南推薦在成人ICU進(jìn)行可能導(dǎo)致疼痛的操作前，應(yīng)預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)減輕患者疼痛[18, 20]。(1)預(yù)先使用冰袋已被證實能減少相關(guān)操作導(dǎo)致的疼痛，并能減少患者對麻醉藥物的需求，且GRADE 分級后證據(jù)質(zhì)量顯示為中級，因此，該措施被建議使用[21]。(2)按摩有利于ICU患者的心理健康，對ICU心臟術(shù)后患者每次進(jìn)行至少20 min的按摩管理，不僅可以降低患者的疼痛評分，還能緩解患者肌肉緊張度與焦慮[22]。因而也被推薦使用，但由于其常需要增加人力資源或護(hù)士的工作量，可能會影響醫(yī)療成本。所以，該措施成為一個弱推薦，需要醫(yī)院就自身的資源情況進(jìn)行選擇。(3)音樂是一種安全的疼痛管理干預(yù)措施，已被證實有助于緩解ICU患者的疼痛強(qiáng)度[23]。但需根據(jù)患者的個人喜好進(jìn)行選擇，建議有條件的醫(yī)院使用。此外，聆聽自然界的聲音、對患者行針灸療法等也被證實可緩解患者疼痛[24-25]

2.3改善患者睡眠

2.3.1提供眼罩和耳塞 眼罩和耳塞都是一種低成本的干預(yù)措施，其主要分為單一和聯(lián)合兩種干預(yù)方法，使用方便簡單、沒有任何不良反應(yīng)，能在固有的ICU布局結(jié)構(gòu)下有效降低室內(nèi)噪音，減少對患者的影響。當(dāng)前，已有研究[26]及Meta分析結(jié)果[27]表明，單一或聯(lián)合使用眼罩和耳塞均能有效提高ICU患者夜晚睡眠時間和睡眠效能，并減少譫妄的發(fā)生，被多個實踐指南推薦為ICU患者睡眠改進(jìn)的策略之一。但是，長時間佩戴耳塞和眼罩，容易出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、緊繃等不適感甚至幽閉恐懼癥，從而使患者難以維持原位，常自行將其移除，依從性較差[28]。對此，為患者選擇合適的眼罩和耳塞款式，并進(jìn)行正確佩戴就顯得尤為重要。當(dāng)然，還是要對噪聲及不當(dāng)光線產(chǎn)生的源頭進(jìn)行控制，不能因為有干預(yù)附屬物的佩戴，就忽視對根源的管理。

2.3.2操作集中化 完整的睡眠周期為60～120 min，分為快速眼球運動睡眠期 (rapid eye movement,REM)和非快速眼球運動睡眠期(non REM,NREM)。REM時的生理狀態(tài)與清醒時相似，主要與恢復(fù)精神和記憶有關(guān) ； NREM則與恢復(fù)體力、促進(jìn)生長有關(guān)。因此，夜間頻繁的睡眠干擾會使患者沒有完整的睡眠周期，從而不利于機(jī)體恢復(fù)。通過Gian等[29]對RICU與CICU晚上7點至次日凌晨6點夜間護(hù)理活動的調(diào)查，其發(fā)現(xiàn)兩個ICU平均每晚分別會發(fā)生19.79次和17.81次護(hù)理干擾。這些頻繁的干擾很容易導(dǎo)致患者的覺醒閾值降低，引發(fā)驚醒、睡眠中斷及睡眠階段轉(zhuǎn)換次數(shù)增加等現(xiàn)象，從而刺激交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的快速改變，影響患者心律和正常的呼吸功能。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，夜間患者持續(xù)2 h不被干擾便可提升其睡眠質(zhì)量[30]。因此，合理安排治療與休息時間，維持正常的晝夜節(jié)律對ICU患者是非常重要的。

2.3.3合理的機(jī)械通氣模式 重癥監(jiān)護(hù)室成人患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、不動和睡眠中斷的預(yù)防和管理臨床實踐指南建議在夜間使用輔助控制通氣來改善危重成年人的睡眠。因為與輔助控制通氣(Assist-control ventilation,ACV)相比，壓力支持通氣(Pressure support ventilation,PSV)的使用會讓患者有更多覺醒、睡眠片段化或睡眠中斷的發(fā)生[31]。因此，當(dāng)前不論國內(nèi)外，均建議使用輔助控制通氣對夜間患者睡眠進(jìn)行管理。當(dāng)然，近來有研究[32]指出，神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式(neurally adjusted ventilatory assist,NAVA)減少了患者呼吸暫停的現(xiàn)象，改善了患者的舒適性和同步性，有利于患者睡眠。對于該結(jié)論，也有學(xué)者持不一樣的看法[33]。因此，對此類新的通氣模式，還需要更多證據(jù)來完善對其本質(zhì)的認(rèn)識，探討其對ICU患者睡眠的影響。

此外，一些補(bǔ)充干預(yù)措施，如音樂、按摩、針灸及芳香療法等也可以在一定程度上緩解患者的不適與焦慮，促進(jìn)睡眠。Pagnucci等[34]通過使用音樂與按摩的方法，顯著改善了74例ICU患者的睡眠質(zhì)量；郁亞波等[35]將芳香療法應(yīng)用于肝膽外科ICU患者，發(fā)現(xiàn)其在改善患者睡眠質(zhì)量的同時也降低了焦慮水平，且成本低廉，因而推薦臨床使用；韓鸚贏等[36]將三焦針法應(yīng)用于臨床失眠患者，也取得滿意效果。但上述補(bǔ)充干預(yù)措施在ICU的應(yīng)用證據(jù)還十分有限，還需要探討按摩及針灸等療法對ICU人群的適用性。

2.4促進(jìn)早期活動 身體約束與ICU患者SSD的發(fā)生顯著相關(guān)，因此，促進(jìn)ICU患者早期活動可能會減少SSD的發(fā)生。ICU早期運動是指一旦患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行的早期軀體活動，是機(jī)械通氣危重病患者進(jìn)行初期活動之前最適宜的活動方式，主要包括先被動后主動的關(guān)節(jié)活動、坐到床緣、站在床邊、向椅子轉(zhuǎn)移和步行等[37]。已有研究[37-38]表明，實施早期運動能使患者約束的肢體得到釋放、促進(jìn)肢體血液循環(huán)；改善患者的心理和精神功能障礙、促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)；提高患者的夜間睡眠質(zhì)量，并加快代謝產(chǎn)物的排出，減少藥物在體內(nèi)蓄積，極大減少了譫妄的發(fā)生，且安全性和可行性均得到了很好的證實，因此被多指南建議開展。但當(dāng)前，由于護(hù)士、組織和患者層面存在的一些障礙因素，使早期活動在ICU的實施并不理想，且多以床上被動活動和床上坐起為主，活動形式較為單一，急需在ICU行進(jìn)一步推廣和改進(jìn)。

2.5認(rèn)知訓(xùn)練及定向力重建 認(rèn)知功能障礙是導(dǎo)致ICU患者 SSD 發(fā)生的原因之一。近年來，指南指出為患者提供時鐘、日歷，展示室外的風(fēng)景，引導(dǎo)患者回憶、刺激患者認(rèn)知并鼓勵家屬和朋友定期探視，可減輕患者的定向力障礙及認(rèn)知障礙，提高患者治療效果。多位研究者從患者入ICU第1天，就采用 5W1H(Who、When、Where、What、Why、How)的定向與溝通方法對患者進(jìn)行時間、地點和人物的反復(fù)訓(xùn)練，以提高患者對周圍環(huán)境的感知；并在病房內(nèi)放置掛鐘，指導(dǎo)患者讀報、看書、聽音樂等，以進(jìn)行視聽覺刺激，從而顯著改善了ICU患者的認(rèn)知和定向障礙，被臨床廣泛推薦[39-40]。

2.6耳穴壓豆法 耳穴壓豆法又稱耳穴貼壓法，是由耳針療法演變而來，其根據(jù)耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系，在耳廓的相應(yīng)穴位給予適度的揉、 按、捏、壓，使其產(chǎn)生熱、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)來達(dá)到行氣活血、平衡陰陽、調(diào)理臟腑的功效[41]。操作簡單無創(chuàng)、價格低廉、見效快、無進(jìn)針疼痛等不良反應(yīng)。研究[42]表明，取不同穴位進(jìn)行耳穴壓豆，可以達(dá)到不同的臨床效果。神門、心、皮質(zhì)下、腎上腺等部位能調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制、寧心安神，當(dāng)取這些部位進(jìn)行耳穴壓豆時，可有效減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量，降低體內(nèi)炎癥水平，改善認(rèn)知障礙并調(diào)節(jié)患者整個機(jī)體的功能，以延緩 SSD 出現(xiàn)時間，降低 SSD的發(fā)生率。但當(dāng)前，耳穴壓豆法在SSD的應(yīng)用較少，其對ICU患者的適用性及有效性還有待研究，因此，還需要對此行進(jìn)一步探索。

2.7家屬參與 2018年，重癥專家管理共識曾指出：在ICU，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估并發(fā)動ICU患者的家庭和社會支持系統(tǒng)，強(qiáng)化家庭成員的參與，減輕患者的孤獨感，可有助于減少患者譫妄的發(fā)生，促進(jìn)譫妄的恢復(fù)。家庭成員的心理救助對ICU患者而言十分重要，不僅可以為其提供精神上的支持與安慰，幫助康復(fù)，還能協(xié)助醫(yī)患之間的有效溝通，值得臨床應(yīng)用。但當(dāng)前，鑒于我國人口多，醫(yī)療資料緊張、ICU患者病情危重及受傳統(tǒng)觀念等因素的影響，使家屬參與患者治療的提案并沒有得到很好的實施。因此，在條件允許的情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量賦權(quán)給家屬，讓家屬參與患者的治療及生活管理，或是盡量延長ICU探視時間，增加家屬與患者接觸機(jī)會。

3 集束化護(hù)理干預(yù)措施

3.1ABCDEF集束化策略 ABCDEF 集束策略是Balas等[43]在 ABCDE的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一系列治療護(hù)理措施的整合，其中各元素分別代表疼痛評估、每日喚醒與自主呼吸、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇、譫妄監(jiān)測、早期運動及家屬參與。已有研究[44]證實，ABCDEF各元素均可有效預(yù)防譫妄發(fā)生，且措施的整合可以起到疊加效應(yīng)，促使醫(yī)護(hù)人員對患者的疼痛、呼吸、譫妄進(jìn)行有效管理，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量、縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及明顯降低譫妄的發(fā)生率，并改善了患者的治療和睡眠質(zhì)量，有助于重新定向和動員患者。

3.2e CASH 集束化策略 e CASH 是通過早期進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)、以最小化鎮(zhèn)靜維持舒適、改進(jìn)睡眠、早期鍛煉及促進(jìn)患者、醫(yī)護(hù)和家屬共同參與的新模式，強(qiáng)調(diào)了“以患者為中心”的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標(biāo), 以確保實施淺鎮(zhèn)靜策略[45]。e CASH尤為重視人文關(guān)懷，其加強(qiáng)了對患者鎮(zhèn)靜的評估，并倡導(dǎo)早期活動、家屬參與、改善睡眠等非藥物方法使患者達(dá)到早日舒適，促使工作者更重視患者自身，消除了患者對ICU治療和環(huán)境的抵觸，改變了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀念，且能改善患者的呼吸功能，使患者較早的脫機(jī)并轉(zhuǎn)出 ICU，縮短患者住院時間、降低醫(yī)療費用和病死率，避免譫妄發(fā)生，并提高了患者和家屬的生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧，是當(dāng)前 ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的理想管理方式之一。

3.3ESCAPE集束化策略 ESCAPE集束化策略是Wang等[46]結(jié)合國外譫妄管理策略及中國實際情況提出的，包括早期活動、睡眠管理、鎮(zhèn)靜水平和藥物的選擇、疼痛評估和鎮(zhèn)痛、精神狀態(tài)評估及情感交流六個方面。ESCAPE策略是以護(hù)士為主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化集束護(hù)理措施，突出強(qiáng)調(diào)了早期活動、睡眠管理和精神狀態(tài)評估對譫妄管理的重要性，使譫妄患者的管理策略更加全面。研究[47]已表明，該策略能有效降低 ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時間，縮短患者身體約束及ICU住院時間，在譫妄的防治管理中被廣泛推薦。

綜上所述，ABCDEF、e CASH和ESCAPE 3個集束策略都極大改善了譫妄的發(fā)生及持續(xù)時間。由于SSD與譫妄同屬一個疾病譜，是譫妄的輕度認(rèn)知狀態(tài)，因而可推測這三者對SSD的防治也應(yīng)起到促進(jìn)作用。此外，撇開該推測，就三者含有的內(nèi)容而言，也都與ICU內(nèi)SSD危險因素的干預(yù)相契合，因此，是可以使用這三個集束策略對ICU SSD進(jìn)行管理的。ICU患者SSD的影響因素是多方面的，所以，采取全面、多方位的干預(yù)措施才能有效地減少其發(fā)生。但目前，不論國內(nèi)外，對SSD患者非藥物治療的研究均不足，從而使其沒有得到及時的防治，導(dǎo)致患者認(rèn)知加重、病情惡化、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加及醫(yī)療人力、財力等資源的進(jìn)一步投入。因此，建議研究人員在以后的工作中，針對性的就ICU患者SSD發(fā)生的相關(guān)危險因素，制定具體的、適合國內(nèi)醫(yī)療條件及環(huán)境的措施，并在實踐中進(jìn)行檢驗，以確定其在ICU亞譫妄人群的有效性及可行性。