李梅靖 李紅 劉美玲 林清 孫惠林 劉舒婧

(1.福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350004;2.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001；3.福州肺科醫(yī)院，福建 福州 350008；4.福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350014)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球發(fā)病率和死亡率較高的主要慢性病之一。2016世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)發(fā)布的最新調(diào)查顯示，COPD在全球十大死因中排第三位。衰弱是一種由多種原因引起的醫(yī)學(xué)綜合征，其特點是力量、耐力下降和生理功能的減弱，增加了個體進(jìn)行性的依賴和/或死亡的易感性[1]。COPD與衰弱有共同的危險因素，包括衰老、吸煙、內(nèi)分泌功能障礙和慢性炎癥等，且COPD患者衰弱的發(fā)生率較高，是非COPD 患者的2倍[2]，并與衰弱互為因果，影響老年COPD 患者的健康和生存。根據(jù)Gobbens 等[3]的衰弱整合模式，衰弱的影響因素包含了生理、心理及社會等多個方面，且各個影響因素之間還存在著相互作用。例如，研究[4]顯示社會支持可作為焦慮、抑郁與衰弱的中間變量。目前有關(guān)COPD患者衰弱及其影響因素的研究尚存在一些不足，主要包括：有些研究中對COPD的診斷僅靠自我報告或診療記錄，缺乏客觀指標(biāo)[5]；衰弱的評價標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一；衰弱影響因素的作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。因此本研究通過描述COPD患者中衰弱的現(xiàn)狀并從軀體、心理以及社會層面分析COPD 患者衰弱的影響因素，現(xiàn)報告如下 。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取2019年5月—2019年12月福建省立醫(yī)院、福州肺科醫(yī)院、福州市晉安區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診和住院的符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我國慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年修訂版)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者。(2)確診時間≥6 個月。(3)意識清晰，知情同意且自愿參加本研究。(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病史及語言交流障礙者。(2)病情危重?zé)o法配合完成調(diào)查的患者。(3)合并肢體殘疾(符合國家《殘疾人殘疾分類和分級GB/T 26341-2010》[7]中肢體殘疾分級四級及以上)。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 采用自制一般人口學(xué)資料調(diào)查表，包括COPD患者社會人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度、醫(yī)保狀況等共6個條目和COPD患者疾病相關(guān)資料：吸煙情況、改良呼吸困難指數(shù)(Modified medical research council dyspnoea scale,mMRC)、BMI及慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global initiative for chronic obstructive lung diease，GLOD)分級。

1.2.2中文版Tilburg衰弱量表 Tilburg衰弱量表(Tilburg frailty indicator,TFI)由 Gobbens 等[8]依據(jù)衰弱整合模式研究開發(fā)，是用于衰弱狀況的自評量表，共15個條目。該量表包含3個維度，分別是軀體衰弱(8項：不明原因體重減輕、總體健康狀況、行走能力、平衡能力、視力狀況、聽力狀況、握力狀況、疲勞感)、心理衰弱(4 項：記憶狀況、抑郁問題、焦慮問題、應(yīng)對能力)、社會衰弱(3 項：社會關(guān)系情況、社會支持情況、有否獨居)。量表采用二分類“是、否”計分，衰弱總分值 0～15 分，軀體衰弱分值為 0～8 分，心理衰弱分值范圍為 0～4 分，社會衰弱分值范圍為 0～3 分。我國學(xué)者奚興等[9]TFI進(jìn)行漢化并進(jìn)行信效度檢驗，中文版 Tilburg 衰弱量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.686。根據(jù)董麗娟等[10]的研究，將閾值定為4分，具有良好的內(nèi)在一致性，Cronbach′s α系數(shù)為0.71，該研究中還將軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱的閾值分別定為2分、1分、1分。

1.2.3慢性病自我管理效能量表 該量表由Lorig等[11]設(shè)計，反映慢性病患者的自我效能水平。該量表共包括6個條目：控制疲勞的信心、控制不適或疼痛的信心、控制情緒壓抑的信心、控制癥狀的信心、采取自我保健行為減少就醫(yī)次數(shù)的信心、減輕疾病對日常生活影響的信心，采用1～10級評分法，1表示完全沒有信心，10表示絕對有信心，取6個項目的平均值為自我效能水平，得分范圍在1～10分，得分越高自我效能水平越高。其信度為 0.91[11]。

1.2.4醫(yī)院焦慮抑郁量表 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮抑郁的篩查。包括14個條目，含有焦慮和抑郁2個亞量表。引入我國后，孫振曉等[12]的研究顯示，總量表、焦慮亞量表及抑郁亞量表的 Cronbach′s α 系數(shù)分別為 0.879、0.806、0.806。

1.2.5家庭支持量表 家庭支持量表用于測量個體認(rèn)為自己對于家庭在情感、精神、親密關(guān)系、信息和積極反饋的支持需要。我國學(xué)者張海燕等[13]對該量表進(jìn)行漢化，將條目簡化成15條，正面題答是或負(fù)面題答否得1分，反之得0分，總分0～15分，采用 Kuder-Richardson 21(KR-21) 進(jìn)行信度檢測，得分為 0.95，評分較高，具有較高可信度。

1.2.6社會支持量表 社會支持量表(Social support scale,SSS )為我國學(xué)者肖水源[14]研究設(shè)計，該量表共 10 個條目，包含主觀支持、客觀支持、對社會支持的利用度 3 個維度。劉繼文等[15]對該量表進(jìn)行信效度檢測，Cronbach′s α系數(shù)為 0.896。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Epidata3.1 數(shù)據(jù)錄入，SPSS21.0、AMOS22.0進(jìn)行統(tǒng)計處理。統(tǒng)計方法包括兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，person相關(guān)性分析，多重線性回歸分析、結(jié)構(gòu)方程模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1COPD患者衰弱狀況 本研究共調(diào)查COPD患者276例，回收完整有效問卷248份，有效回收率89.85%。年齡33～95歲，平均(68.02±7)歲。調(diào)查對象衰弱發(fā)生率為65.32%，衰弱總得分平均(4.98± 2.74)分；軀體衰弱發(fā)生率為47.60%，平均得分(2.69 ±1.92)分；心理衰弱發(fā)生率為82.30%，平均得分(1.73 ±1.25)分；社會衰弱發(fā)生率為47.20%，平均得分(0.62 ±0.76)分。

2.2COPD患者衰弱影響因素的單因素分析

2.2.1不同社會人口學(xué)資料COPD患者之間衰弱影響因素的單因素分析 見表1。

表1 不同社會人口學(xué)資料COPD患者之間衰弱影響因素的單因素分析(n=248)

2.2.2不同疾病相關(guān)資料COPD患者之間衰弱影響因素的單因素分析 見表2。

表2 不同疾病相關(guān)資料COPD患者之間衰弱影響因素的單因素分析(n=248)

2.3自我效能、家庭支持、社會支持、焦慮、抑郁與衰弱之間的相關(guān)性分析 見表3。

表3 自我效能、家庭支持、社會支持焦慮、抑郁與衰弱之間的相關(guān)性分析

2.4COPD患者衰弱影響因素的多重線性回歸分析 見表4。

表4 COPD患者衰弱影響因素的回歸分析

2.5mMRC分級、自我效能、焦慮、抑郁、家庭支持、社會支持對衰弱作用的結(jié)構(gòu)方程模型 經(jīng)過單因素方差分析、PERSON相關(guān)性分析、多重減性回歸分析顯示，mMRC分級、自我效能、焦慮、抑郁、家庭支持、社會支持等均可影響COPD患者衰弱的發(fā)生發(fā)展，且金雅茹等[4]的研究顯示社會支持可作為焦慮、抑郁等心理因素與衰弱的中介變量。因此通過擬合結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步探索自我效能、mMRC分級、家庭支持、社會支持、焦慮、抑郁等變量之間的相互作用機(jī)制。運(yùn)用AMOS22.0軟件，采用最大似然法估計模型中的參數(shù)系數(shù)，得到擬合結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。模型適配度指標(biāo)為：χ2/df=1.2；CFI=0.994；GFI=0.984；RMSEA=0.029；NFI=0.966;IFI=0.994。說明整個模型擬合良好。結(jié)果顯示自我效能可負(fù)向預(yù)測衰弱的進(jìn)展和發(fā)生(P<0.001)，mMRC分級正向預(yù)測衰弱的發(fā)生(P<0.001)，同時焦慮與自我效能、mMRC分級均有相關(guān)關(guān)系(P<0.001)，支持系統(tǒng)可作為自我效能、焦慮、抑郁與衰弱的中介變量。其結(jié)構(gòu)方程模型中因果關(guān)系分析表，見表5。

注：(1)單向箭頭表示因果關(guān)系，雙向箭頭表示相關(guān)關(guān)系。(2)e1、e2、e3、e4、e5、e6、e7分別代表社會衰弱、軀體衰弱、心理衰弱、家庭支持、社會支持、衰弱、支持的殘差值。圖1 擬合結(jié)構(gòu)方程模型

表5 結(jié)構(gòu)方程模型中因果關(guān)系分析表

3 討論

3.1COPD患者衰弱發(fā)生現(xiàn)況 本研究中COPD患者衰弱總得分平均為(4.98±2.94)分，患者衰弱的發(fā)生率為65.32%。軀體衰弱發(fā)生率為47.60%，心理衰弱發(fā)生率為82.30%，社會衰弱47.20%。提示COPD患者心理衰弱比軀體衰弱和社會衰弱高。研究[16]顯示，COPD患者心理衰弱相關(guān)的焦慮、抑郁高于一般成年人，且與COPD嚴(yán)重程度相關(guān)。由于研究對象和研究工具的差異，國內(nèi)外對COPD患者衰弱情況的報道有所差異，但均顯示COPD患者衰弱發(fā)生率處于較高的水平。

3.2COPD患者衰弱受生理、心理、社會等多方面因素影響 本研究結(jié)果顯示心理方面的自我效能、焦慮抑郁，社會方面的社會支持、家庭支持、月均收入，生理方面的mMRC分級、GOLD分級、吸煙、性別為COPD患者衰弱的影響因素(P<0.05)。進(jìn)一步多重線性回歸分析顯示，性別、月均收入、mMRC分級、自我效能與社會支持中的客觀支持進(jìn)入模型且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.1自我效能水平 自我效能是指能成功進(jìn)行健康行為的能力信心[17]。其理論依據(jù)為班杜拉的自我效能理論，是社會認(rèn)知理論的核心概念之一，屬心理學(xué)范疇。自我效能受到生理和社會功能的影響，與衰弱和各種失能相關(guān)[18]。本研究中自我效能與衰弱的相關(guān)性強(qiáng)，6個維度中采取保健措施減少就醫(yī)次數(shù)得分最低。COPD患者的保健措施包括戒煙、呼吸功能鍛煉以及在醫(yī)護(hù)人員的建議下進(jìn)行長期家庭氧療等幾項，很多患者難以堅持。本研究中仍有26.61%的患者未戒煙。

3.2.2mMRC分級 mMRC分級為COPD患者呼吸困難癥狀分級指標(biāo)，與患者軀體活動能力相一致，mMRC分級≥2分提示低活動能力[19]。本研究多重線性回歸分析中mMRC2級及以上有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。呼吸困難是COPD患者最突出的癥狀。呼吸困難引起衰弱的機(jī)制主要為氣促使患者活動量減少，引起骨骼肌萎縮、肌力下降，導(dǎo)致肌少癥、軀體活動障礙等衰弱表征的出現(xiàn)[20]。

3.2.3支持系統(tǒng) 研究[21]顯示，社會支持、家庭支持與農(nóng)村老年人衰弱密切相關(guān)。本研究中社會支持和家庭支持均與衰弱存在相關(guān)性，多重線性回歸分析中客觀支持維度進(jìn)入模型且有統(tǒng)計學(xué)意義。COPD患者病程長，活動能力下降，社會交流受限，再加之COPD患者大多為老年人，兄弟姐妹、同事、朋友等年齡也都較大，也較少能夠聯(lián)系，所以傾訴或求助資源偏少，社會支持普遍偏低。目前對COPD患者支持系統(tǒng)的關(guān)注仍然不足，應(yīng)積極構(gòu)建患者社會支持系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)[22]，發(fā)揮支持系統(tǒng)在促進(jìn)患者依從性及健康行為的作用。

3.2.4收入水平 研究[23]顯示，經(jīng)濟(jì)狀況與COPD患者衰弱顯著相關(guān)，與本研究相符。原因可能為經(jīng)濟(jì)狀況與患者的衛(wèi)生保健利用度和治療依從性相關(guān)。研究[24]表明，政府的監(jiān)督也有效降低了COPD患者住院費(fèi)用，提高了中低收入患者衛(wèi)生保健利用度。

3.2.5性別 研究[25]顯示，女性雖然比男性存在更多的累積缺陷，但在吸煙方面女性比男性顯示出更好的耐受力，吸煙的女性與不吸煙的男性衰弱發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。COPD患者男性衰弱發(fā)生率較女性高可能與此有關(guān)。

3.3支持系統(tǒng)在心理因素與衰弱之間起中介效應(yīng) 結(jié)構(gòu)方程模型顯示，支持系統(tǒng)在自我效能、焦慮抑郁與衰弱之間起中介作用。這與金雅茹[4]、Yaru Jin等[26]的研究一致。衰弱可損害患者的支持系統(tǒng)，從而加重患者的焦慮、抑郁等心理問題。同時Yaru Jin等[26]的研究還顯示，不同類型的社會支持在衰弱和抑郁之間起著不同的作用，主觀支持和對支持的利用度對失能老人的影響更大，以逐漸發(fā)病和緩慢惡化為特征的疾病則更偏向客觀支持。這也從側(cè)面驗證了在多重線性回歸分析中僅客觀支持進(jìn)入模型且有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4GOLD分級、焦慮抑郁、吸煙在COPD患者衰弱中的作用仍有待探討 有學(xué)者[27]發(fā)現(xiàn)，許多患者的治療和給藥與GOLD分級并不一致，更多使用癥狀分級(mMRC分級)。本研究中GOLD分級在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義，但未進(jìn)入多重線性回歸模型。焦慮抑郁障礙會引起COPD患者綜合健康評分下降、情感功能障礙、精神異常、軀體活動受限、社會活動能力減弱等[28]衰弱表征。本研究中焦慮抑郁與衰弱也存在中等強(qiáng)度相關(guān)關(guān)系，但在多重線性回歸分析中，僅焦慮進(jìn)入模型，且無統(tǒng)計學(xué)意義。吸煙是COPD和衰弱共同的危險因素，在Ierodiakonou D等[29]的研究中，有吸煙史者比現(xiàn)吸煙者風(fēng)險更高，作者認(rèn)為，衰弱患者健康受損較為嚴(yán)重，患者更有可能選擇戒煙。本研究中吸煙情況也僅在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義。因此GOLD分級、焦慮抑郁、吸煙在COPD患者衰弱中的作用仍有待探討。

綜上所述，COPD患者衰弱程度高，且以心理衰弱為主。COPD患者衰弱的影響因素包括心理方面的自我效能、焦慮抑郁，社會方面的社會支持、家庭支持、月均收入，生理方面的mMRC分級、GOLD分級、吸煙、性別為COPD患者衰弱的影響因素。多重線性回歸分析顯示，性別、月均收入、mMRC分級、自我效能、社會支持中的客觀支持是COPD患者衰弱的獨立危險因素。支持系統(tǒng)在自我效能、焦慮、抑郁對衰弱的影響中起中介效應(yīng)。