陳 川 趙振發(fā)

1 概述

失眠是患者不滿(mǎn)足于現(xiàn)有睡眠時(shí)間和(或)睡眠深度，并且影響到日常生活的一種主觀(guān)感受。根據(jù)失眠的嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分，輕者難以入睡，時(shí)睡時(shí)醒，醒后難以繼續(xù)入睡；重者則徹夜不眠，是一種嚴(yán)重影響人們正常生活的疾患，常年累月，可誘發(fā)精神心理問(wèn)題，亦可誘發(fā)其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變。流行病學(xué)研究顯示，全球受失眠影響的人數(shù)高達(dá)15%[1]。我國(guó)有睡眠障礙的人也已達(dá)到10%，有45.4%的人有過(guò)持續(xù)1個(gè)月的失眠經(jīng)歷[2]。根據(jù)2017年《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》制定了中國(guó)成年人失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①失眠表現(xiàn)：入睡困難，入睡時(shí)間超過(guò)30 min；②睡眠質(zhì)量：睡眠質(zhì)量下降，睡眠維持障礙，整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次，早醒、睡眠質(zhì)量下降；③總睡眠時(shí)間：總睡眠時(shí)間減少，通常少于6 h。

根據(jù)失眠的臨證表現(xiàn)，中醫(yī)將失眠歸入“不寐”“不得臥”“目不瞑”等疾病范疇。其特點(diǎn)是經(jīng)常夜不能寐、寐而易醒、醒后難眠、眠差多夢(mèng)為特征的一類(lèi)病證。歷代醫(yī)家對(duì)失眠均有描述，最早見(jiàn)于《難經(jīng)·四十六難》：“老年臥而不寐，少壯寐而不寤”[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》則有“目不瞑”“不得臥”等名稱(chēng)，《素問(wèn)·逆調(diào)論》記載“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆……故不得臥也”?！断陆?jīng)》曰：“胃不和，則臥不安”?！督饏T要略》記載：“虛煩不得眠”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。可見(jiàn)，失眠自古有之，由來(lái)已久，臨床多見(jiàn)，且已受到歷代醫(yī)家的重視。隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的增快，生活壓力增大，生活失去規(guī)律，很多人更易患失眠病，加之病初多不重視，不以病論治，隨著病程延長(zhǎng)，病情反復(fù)，遷延不愈，日久對(duì)人的身心造成極大損害，甚至誘發(fā)精神心理問(wèn)題，導(dǎo)致各系統(tǒng)尤其是心腦血管的器質(zhì)性損害，對(duì)人們的生活甚至生命造成極大危害，加之西醫(yī)治療失眠缺少有效能治愈的辦法，更加重了該病的危害，失眠已逐漸成為世界范圍內(nèi)的疑難雜癥。中醫(yī)學(xué)通過(guò)多年的積累，結(jié)合辨證論治，審因求源，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，標(biāo)本兼治，多年來(lái)，在治療失眠方面已積攢了越來(lái)越多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2 病因病機(jī)

因失眠有難以入寐，寐而易醒，醒后難眠，寐而多夢(mèng)等不同臨證表現(xiàn)，故其病因病機(jī)也不盡相同?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》總結(jié)其病機(jī)為“衛(wèi)氣不得入于陰”，即營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)不交，神不守舍，發(fā)為此病[5]?！鹅`樞·口問(wèn)》曰:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”[6]，即陰陽(yáng)失調(diào)是導(dǎo)致失眠的病因病機(jī)?！峨y經(jīng)》言:“臥之安者，神藏于心，魂歸于肝，意歸于脾，魄歸于肺，志歸于腎，五臟涵養(yǎng)五神……神機(jī)不安亦可生本病”[7]，又從臟腑辨證角度對(duì)失眠加以論述。老年不寐者有其特殊性，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出“老者之氣血衰……故晝不精，夜不瞑”[8]。張仲景提出“虛勞虛煩不得眠”，上述觀(guān)點(diǎn)將老年失眠總結(jié)為虛而難眠。通過(guò)總結(jié)歷代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)現(xiàn)代失眠的患者進(jìn)行辨證論治，趙振發(fā)老師認(rèn)為，老年人失眠的基本病因病機(jī)為：肝腎不足，先天失養(yǎng)，氣血虛少、陰陽(yáng)失調(diào)，虛多實(shí)少[9]，同時(shí)在虛的基礎(chǔ)上易感受寒、熱、痰、濕等病邪，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)不交，神不守舍，心不藏神，引發(fā)不寐。病位主要在心，易涉及肝、脾、腎，病性有虛有實(shí)，以虛為重。其本質(zhì)是在陰陽(yáng)失調(diào)，元?dú)馓澨摰幕A(chǔ)上出現(xiàn)寒熱痰濕之證。

3 辨證分型

趙振發(fā)主任根據(jù)老年失眠患者的基本病因病機(jī)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出失眠應(yīng)當(dāng)分時(shí)而治，分方而治的原則。他指出，老年失眠患者多氣血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，在此基礎(chǔ)上感受寒、熱、痰、濕等才是失眠的主要原因，因此在治療應(yīng)以調(diào)和陰陽(yáng)，使陰平陽(yáng)秘，臟腑按時(shí)辰變化各司其職才是治療失眠之本，而糾正寒、熱、痰、濕則為標(biāo)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“陽(yáng)氣者，一日而主外：平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉。是故暮而收拒，勿擾筋骨，無(wú)見(jiàn)霧露，反此三時(shí)，形乃困薄”?？梢?jiàn)人體生理活動(dòng)應(yīng)順應(yīng)自然變化。他指出，白天陽(yáng)氣生發(fā)，萬(wàn)物生長(zhǎng)，因此在治療中更應(yīng)激發(fā)陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣充盈，陰氣內(nèi)斂，陽(yáng)氣升發(fā)，才能使人體煥發(fā)生機(jī)，消除困意，使衛(wèi)氣營(yíng)血得以正常運(yùn)行，五臟六腑各當(dāng)其道，保持良好的生理機(jī)能和生活狀態(tài)。因此趙主任提出清晨遵循“開(kāi)竅醒神”的治療大法。到了夜間，陽(yáng)氣下沉，陰氣當(dāng)令，萬(wàn)物調(diào)息，歸于沉寂，毛孔閉合，五臟六腑得以歇息，又如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“夜半為陰隴，夜半后而為陽(yáng)衰……萬(wàn)民皆臥，命曰合陰”。一日亦如四季變換更迭，日入為秋，夜半如冬。人體也應(yīng)順應(yīng)自然，尤其作為老年人，陰陽(yáng)俱衰，氣血虧虛，更易滋生外邪，擾亂心神，導(dǎo)致不寐，所以趙主任認(rèn)為入睡前當(dāng)以“寧心安神”為治療原則。以上為治療老年失眠的大法，同時(shí)還需牢記辨證論治，不可拘泥刻板，通過(guò)望聞問(wèn)切，四診合參，糾正外感之邪，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，安然入睡的目的。

4 臨床驗(yàn)案

老年男性，50歲，主因“間斷失眠5年余”就診，患者日間少氣懶言，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，夜間精神亢奮，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入眠，進(jìn)食少，大便不成形，觀(guān)其舌脈，舌淡胖，苔黃厚，脈弦滑。治療晨起以“開(kāi)竅醒神兼以健胃消食”為治則：菊花15 g，薄荷15 g，石菖蒲15 g，冰片15 g，蘇合香15 g，茯苓15 g，升麻15 g，雞內(nèi)金15 g，陳皮15 g，山藥15 g，焦三仙各15 g，法半夏10 g，萊菔子15 g，黨參10 g。方中菊花、薄荷開(kāi)竅醒腦、清散風(fēng)熱，《藥品化義》記載，薄荷“味辛能散，性涼而清，通利六陽(yáng)之會(huì)首，祛除諸熱之風(fēng)邪”。石菖蒲化濕開(kāi)胃、醒竅豁痰、益智提神，既能發(fā)散陽(yáng)氣、清利頭目，又可健脾和胃、化痰寬中，可謂一藥標(biāo)本兼治。冰片、蘇合香開(kāi)竅醒神、清熱明目，均有提振陽(yáng)氣之用。升麻既可升陽(yáng)舉陷，又可清除虛熱，有助于固本祛邪。余諸藥取自保和丸加減，主要功用為消食導(dǎo)滯，理氣和胃，運(yùn)化痰濕，補(bǔ)中益氣。睡前予寧心安神兼以健脾化濕為之治則：酸棗仁15 g，柏子仁15 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，茯神15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，法半夏10 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁20 g，山藥15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g。方中酸棗仁、柏子仁寧心安神，《本草匯言》記載，酸棗仁可“斂氣安神，榮筋養(yǎng)隨，和胃健脾”，柏子仁可養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便。夜交藤，《飲片新參》謂其“養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠”，可謂扶正固本之要藥。合歡皮，《本草求真》曰：“合歡皮味甘氣平，令五臟安和，神氣自暢……重用久服，方有補(bǔ)益怡悅心智之效”[10]。二者合用，益腎養(yǎng)血、解憂(yōu)安神。茯神入心脾二經(jīng)，可寧心安神、健脾化濕。生龍骨、生牡蠣可重鎮(zhèn)安神、固陰斂陽(yáng)。余方擬自參苓白術(shù)散加減，主要功用為健脾化濕、理氣和中。如此分時(shí)而治，分方而治，完全符合病情需要，加之胃本屬陽(yáng)，脾更為陰中之至陰，日間和胃，夜間健脾，不僅順應(yīng)了病情變化之規(guī)律，更加詮釋了陰陽(yáng)變化之法則。

經(jīng)上方調(diào)理半月，患者日間神色明顯好轉(zhuǎn)，已逐漸活動(dòng)如常，頭清目明，精神漸佳，食欲始增，夜寐較前明顯好轉(zhuǎn)，子時(shí)前已基本安睡，雖時(shí)有半夜起夜，但醒后仍可再睡，顯然已無(wú)大礙，問(wèn)其二便，觀(guān)其舌脈均較前明顯好轉(zhuǎn)。上方輕微調(diào)整后續(xù)服1個(gè)月，諸多不適已基本緩解，后對(duì)該患者隨訪(fǎng)近半年，已外出勞作，日間生活如常，夜間睡眠安穩(wěn)，已無(wú)大礙。

按：結(jié)合患者臨證及舌脈，患者年歲已高，陰陽(yáng)俱虛，日不清，夜不寐，陰陽(yáng)已失調(diào)，日間陽(yáng)氣無(wú)以升發(fā)，故倦怠乏力，少氣懶言；夜間陽(yáng)不內(nèi)斂，陰不外固，氣血不充，故精神興奮，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入睡?；颊吣隁q已高，加之后天脾胃不足，陰陽(yáng)失調(diào)加重中焦運(yùn)化不足。脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)力，脾不升清，胃不降濁，氣機(jī)逆亂，濕邪內(nèi)生，日久化熱，水谷精微不化，氣血不足，四肢百脈不充，故見(jiàn)納差乏力，少氣懶言，頭目不清，便不成形，亦出現(xiàn)其舌脈之象，如此往復(fù)，不得終也。

5 總結(jié)

老年人失眠病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，但多源自臟腑虧虛，氣血不足，陰陽(yáng)失調(diào)，繼發(fā)寒、熱、痰、濕等的本虛標(biāo)實(shí)之證。治療中應(yīng)當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)益氣血為本，以氣血充盛，臟腑各司其職為目的，結(jié)合臨證及舌脈進(jìn)行辨病辨證，牢記扶正不忘祛邪，注重標(biāo)本兼治，同時(shí)老師還指出在工作中要多思考，勤辨證，以“一元論”為中心，避免堆方壘藥，善用經(jīng)方，為傳承中醫(yī)文化而努力。