李偉峰 董新剛 王小璐 趙 云△

癡呆是以獲得性智能缺損為主要特征的一類慢性進行性疾病,其發(fā)病機制尚未明確。近年來，隨著中國人口老齡化和腦血管病發(fā)病率的急劇攀升，該病已成為中老年人的常見病、多發(fā)病。本病的治療和相關(guān)衍生費用高昂，對患者及其家屬生活質(zhì)量影響極大。千百年來，中醫(yī)學(xué)在對癡呆的認識、治療方面積累了豐富的文獻資料，作為醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的重要疾病和中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)的優(yōu)勢病種[1]，中醫(yī)藥防治本病的優(yōu)勢和作用也將愈發(fā)凸顯。鑒于此，本文對癡呆的古代中醫(yī)文獻進行了初步的整理、校正、歸納和分析，以期為中醫(yī)藥防治本病提供文獻支撐和理論依據(jù)。

1 病名演變

中醫(yī)學(xué)對“癡呆”的稱謂百變多樣，多散在于紛雜的古籍之中?！蹲髠鳌こ晒四辍吩小爸茏佑行侄鵁o慧，不能辨菽麥，故不可立”的記載，晉·杜預(yù)注曰:“不慧，蓋世所謂白癡”[2]?！安换邸薄鞍装V”可視為本病名之初現(xiàn)，唐·孫思邈《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》則正式出現(xiàn)“癡呆”之名。雖然“癡呆”稱謂不盡相同，但相似稱謂在不同時期的文獻中均有記載，如《形色外診簡摩·百病虛實順逆》“血并于下，氣并于上，亂而善忘”稱“善忘”，張仲景謂“喜忘”，晉代《針灸甲乙經(jīng)》、明代《針灸大成》“心性呆癡，悲泣不已”，有“呆癡”之說，王叔和《脈經(jīng)·卷二》言“健忘”，隋代巢元方《諸病源候論·多忘候》云“多忘”，唐代《備急千金要方·卷十二》曰“好忘”，宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》有“癡證”之稱等。與其他籠統(tǒng)記載不同，宋代《太平圣惠方》《三因極一病證方論·健忘證治》第一次對“健忘”進行了概念闡述[3，4]，與此同時，在《景岳全書》首次將“癡呆”作為獨立病名提出之后[5]，清代陳敬之《辨證錄》、葉桂《臨證指南醫(yī)案》也分別立了“呆病”和“神呆”篇章，可見，癡呆病名的演變過程，其實也是古代醫(yī)家對癡呆認識逐步深化的過程。

2 病因病機

2.1 年老髓空人至老年，腎氣日衰，精氣欲竭，腦髓失充，元神失養(yǎng)則易致癡呆發(fā)生，有關(guān)年齡與癡呆的發(fā)病關(guān)系，古代醫(yī)家早有記載，如：《靈樞·天年》“六十歲, 心氣始衰, 苦憂悲, 血氣懈惰, 故好臥, 八十歲, 肺氣衰, 魄離, 故言善誤矣”中的“善誤”，清代汪昂《本草備要·辛夷》“人之記性皆在腦中, 小兒善忘者, 腦未滿也, 老人健忘者, 腦漸空也”的“善忘”，《辨證錄·呆病門》有“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也，人以為心血之涸，誰知腎水之竭乎”之論等，至清代，王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》則明確提出了“高年無記性者,腦髓漸空”的觀點，這與近代西方醫(yī)學(xué)漸進，醫(yī)家對腦的作用認識逐漸明晰有莫大關(guān)系。

2.2 肝失疏泄肝者，將軍之官，藏血舍魂，體陰而用陽，主疏泄而為氣機之樞；足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”。故精神刺激、情志抑郁、臟腑功能失調(diào)或疾病日久均可致肝失疏泄、郁滯或上逆而現(xiàn)情志不暢、憂郁寡歡等癥，甚則上擾腦竅致精神失常。《靈樞·本神》有“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正當(dāng)人”“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸”之論，《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》言：“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞恚而成者”[6]。明代《景岳全書·雜證謨》“癲狂癡呆”專論中提及“癡呆癥，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸致癡呆”，認為癡呆與郁結(jié)、不遂、思慮、疑惑和驚恐等情志因素密切相關(guān)。另外，清代陳士鐸《辨證錄·卷之四》有“大約其始也，起于肝氣之郁……肝郁則木克土……使神明不清，而成呆病矣”“夫炭乃木之燼也,呆病成于郁,郁病必傷肝木……”[7]之載，葉天士亦有“神呆，得之于郁怒”之說，可見，肝失疏泄，氣機不暢之氣郁、氣滯、氣結(jié)乃引發(fā)本病的重要原因之一。

2.3 痰邪內(nèi)擾痰邪可致多病，癡呆亦不例外，它既是本病的病理產(chǎn)物又是致病因素。明代胡慎柔《慎柔五書·卷一·師訓(xùn)第一》曾載一因痰阻滯而致元神失用的醫(yī)案：“一痰癥, 曾有人病癡, 寸脈不起, 腳冷, 關(guān)脈沉洪，此陽氣為痰所閉……其病欲言而訥，但手指冷。此乃痰閉陽氣之病”[8]。元代朱震亨《丹溪心法》有“健忘，精神短少者多，亦有痰者”。雖然他們對真正癡呆的界定還十分模糊，但卻明確了痰與人的精神狀態(tài)密切相關(guān)。到了清代，醫(yī)家們對痰與癡呆關(guān)系已趨向明晰，不但有病因病機等理論闡述，還有治法治則、遣方用藥等具體措施，如陳士鐸的《辨證錄·呆病門》有“胃衰則土制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣，治法宜開郁逐痰，健胃通氣，則心地光明，呆景盡散”也，《辨證奇聞·呆》有“痰不化，胃衰則土不制水，痰不消，于是痰積胸中，盤踞心外，使神明不清，呆成”，《石室秘錄·呆癥》亦有“呆病……此等癥雖有崇憑之,實亦胸腹之中無非痰氣，故治呆無奇法,治痰即治呆也”“痰勢最盛，呆氣最深”等，這不但從臨床癥狀、病因病機等方面對癡呆進行了深入剖析，還著重闡述了痰與癡呆的關(guān)系，與此同時，他還提出了治療原則，創(chuàng)立了轉(zhuǎn)呆丹、洗心方、還神至圣湯等方劑。另外，清代另一醫(yī)家唐容川在《血證論》中也提到“有痰沉留于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者”，也同樣認為痰是“精神恍惚”“不記憶”的重要因素。

2.4 瘀血阻滯七情內(nèi)傷、氣血虧虛、五臟虛損等致血瘀內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)不暢，不能上充于腦、下養(yǎng)于心可發(fā)為癡呆?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》 有“陽明證，其人善忘者，必有蓄血”，認為“善忘”與腸胃實、心肺虛和蓄血相關(guān)[9]。后世諸醫(yī)家如清代唐宗海在《血證論》中有“又凡心有瘀血，亦令健忘……凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂”，林佩琴在《類證治裁·健忘論治》言：“惟因病善忘者，若血瘀于內(nèi)而善忘如狂”。王清任在《醫(yī)林改錯》提到“凡有瘀血也，令人善忘”“癲狂癥，哭笑不休……乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接……”等，均提示了瘀血在善忘、健忘及癲狂癥的發(fā)病中所起到的重要作用。

2.5 心脾兩虛心為君主之官，神明出焉，巢元方《諸病源候論·多忘候》有“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神。若風(fēng)邪乘于血氣，使陰陽不和，時相并隔，乍虛乍實，血氣相亂，致心神虛損而多忘”?！妒備洝ば呐K門》“健忘之病, 本于心虛, 血氣衰少，精神昏憒, 故志動亂而多忘也”。方有執(zhí)《傷寒論條辨·卷之一·辨陽明病脈證并治第四》 “喜忘, 好忘前言往事也, 志傷則好忘。然心之所之謂志,志傷則心昏……”?？梢姡闹緜?、心虛不足，心神虛損亦為“多忘”發(fā)病的重要因素。脾為后天之本, 氣血生化之源，氣血是人體生命、情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血的正常運行有賴于心氣推動和脾氣運化統(tǒng)攝，心脾不足，氣血生化乏源、心血虧虛不能上榮腦竅，日久腦髓失養(yǎng)可致癡呆漸生，陳言《三因極一病證方論·健忘證治》提出“今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者是也”。嚴用和《濟生方》云：“蓋脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不清，神宮不職，使人健忘”。元《丹溪心法》亦有“健忘者，乃思慮過度，病在心脾”之論，清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭》“健忘……或思慮過度而病在心脾，言語如癡而多忘”，李用粹《證治匯補》曾言：“憂思過度，損傷心胞，以致神舍不寧，遇事多忘。又思傷脾，神不歸脾，亦令轉(zhuǎn)盼遺忘”。治療方面，《重訂嚴氏濟生方》提出了“治之之法，當(dāng)理心脾，使神意清寧，思則得之矣”，龔信、龔?fù)①t父子在《古今醫(yī)鑒·卷八》《壽世保元》有“然治之法，必先養(yǎng)其心血，理其脾土，凝神定智之劑以調(diào)理”的論述[10]，由此，健脾當(dāng)養(yǎng)心血、調(diào)脾土，佐以寧神定志乃是本病證的治療大法。

2.6 心腎不交心居上焦，屬火；腎居下焦，屬水，唐·孫思邈在《千金翼方·卷十二·養(yǎng)性》中指出，本病病位在心，因“腎精竭乏, 陽氣日衰”而致“心力漸退”發(fā)病，明代方隅《醫(yī)林繩墨》云：“大抵健忘之癥，固非一端而得，病之由皆本于心腎不交也”。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》有“初起神呆遺尿，老人厥中顯然，數(shù)月來也不得寐，是陽氣不交于陰”。汪昂《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》亦有“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”之說，由此，本病亦可由腎陰虧損，陰精不能上承，或心火偏亢，失于下降所致。治療上，以補益交通心腎為根本，達到心中之陽下降至腎以溫養(yǎng)腎陽，腎中之陰上升至心以涵養(yǎng)心陰的目的，羅國綱《羅氏會約醫(yī)鏡》提出了“治者，宜補腎而使之上交，養(yǎng)心而使之下降，則水火交濟，何健忘之有？”陳士鐸《辨證奇聞·呆》《辨證錄》有“治須大補心腎，使相離者相親，自相忘者相憶”“治法必須補心，而兼補腎，使腎水不干，自然上通于心而生液?！敝摚峙迩佟额愖C治裁》謂：“故治健忘者，必交其心腎……自鮮遺忘之失”。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》也載有：“健忘之癥，大概由于心腎不交，法當(dāng)補之”。鄭壽全在《醫(yī)法圓通·卷二·各癥辨認陰陽用藥法眼健忘》論述頗為詳細，他認為：“健忘一證……，此病法宜交通陰陽為主，再加以調(diào)養(yǎng)胎息之功，攝心于宥密之地，方用白通湯久服，或桂枝龍骨牡蠣散，三才，潛陽等湯，緩緩服至五六十劑，自然如?！?，對本病描述頗為詳細[11]。

2.7 中風(fēng)致病歷代典籍對腦的作用、中風(fēng)后“不識人”等癥狀記載頗多，如《靈樞·海論》“腦為髓之海……”，《素問·脈要精微論》“頭者，精明之府”以及《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“邪入于腑, 即不識人; 邪入于臟, 舌即難言, 口吐涎”，《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》 “中風(fēng)初起,神呆遺尿, 老年厥中顯然”“或風(fēng)陽上僭, 痰火阻竅, 神識不清……”，吳鞠通《吳鞠通醫(yī)案·中風(fēng)》“中風(fēng)神呆不語，前能語時，自云頭暈，左肢麻，口大歪”等，但受社會發(fā)展及認知水平影響，眾醫(yī)家對腦在神明、記憶、思維的主導(dǎo)作用以及中風(fēng)與癡呆間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)認識不清，始終處于模糊混沌狀態(tài)。明清后，西方醫(yī)學(xué)漸進，受現(xiàn)代解剖醫(yī)學(xué)影響，醫(yī)家們對腦在思維、認知和記憶中的作用才有了進一步深刻的認識和了解，逐漸明確了中風(fēng)后腦絡(luò)阻滯，腦髓不能上充以濡養(yǎng)腦竅，致腦氣不通，神明不明亦可發(fā)為癡呆，誠如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[12]所載：“人之腦髓空者……甚或突然昏厥, 知覺運動俱廢”“老年人精氣虛衰, 氣血不足, 以至陽化風(fēng)動, 氣血上逆, 挾痰挾瘀, 直沖犯腦, 蒙蔽清竅, 元神失聰, 而靈機記憶皆失”等。

3 結(jié)語

古代有關(guān)“癡呆”的文獻紛繁龐雜，多散在諸典籍當(dāng)中，其論述不盡相同，而今人以轉(zhuǎn)載居多，核對原文者寡，致以訛傳訛者眾。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認識，在對“癡呆”古代文獻探源、考校的基礎(chǔ)上，筆者對相關(guān)文獻脈絡(luò)進行梳理、歸納，總結(jié)并形成以下意見：古代“癡呆”之名雜而繁多，記載較為混亂；癡呆的發(fā)病與年齡、情志失暢、痰濁上擾和瘀血阻滯密切相關(guān)，與心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)緊密相連；癡呆的發(fā)病部位，明清以前認為在心居多，明清后多傾向于腦；古代文獻對癡呆的“癥”“證”描述較多，但對“記憶認知障礙”等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所明確的癡呆核心癥狀鮮有提及，提示古代醫(yī)家對本病的認識可能不夠全面和深入，但也印證了古代文獻所記載的內(nèi)容應(yīng)包含但不完全是癡呆疾病本身，可能涉及癲癇、愚鈍、健忘及神志異常等多種疾病，這就要求今人在對古代文獻進行研究時要多方參詳，去偽存真；與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，癡呆古文獻記載雖略顯單薄，但很多典籍卻清晰地記載了古代醫(yī)家對本病的辨證論治思路、治法治則和遣方用藥，這對我們深入探究癡呆發(fā)病的內(nèi)在本質(zhì)規(guī)律，尋找中醫(yī)藥防治本病的有效方法具有極為重要的借鑒參考和指導(dǎo)價值。