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        MECT聯(lián)用氟西汀治療抑郁癥誘發(fā)癲癇1例

        2021-12-08 07:00:42陳志民
        濟寧醫(yī)學院學報 2021年4期
        關鍵詞:癲癇劑量

        陳志民 李 雪 李 武△

        (1濟寧醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院,濟寧 272013;2濟寧市精神病防治院,濟寧 272051)

        青少年抑郁癥是以心境壓抑、不愉快、思維聯(lián)想遲緩,認知功能損害、意志活動減退以及軀體癥狀為臨床特征的心境障礙疾病,發(fā)病率約4%~8%,男女比例1∶2,其中經(jīng)2種及以上抗抑郁藥物治療效果仍欠佳屬難治性抑郁癥。難治性抑郁癥治療周期較長,且治療效果欠佳,并影響患者及家屬治療信心,尤其是兒童青少年抑郁癥治療,用藥較為局限,其療效和安全性研究也相對較少。抗抑郁藥可增加自傷、自殺及沖動行為[1],對于青少年難治性抑郁癥治療目前可考慮聯(lián)合藥物、心理及物理治療等。國內(nèi)外一致認為無抽搐電休克治療(MECT)是當前治療抑郁癥及精神分裂癥極為有效和安全的治療手段,有效率達86.7%~94%,也被推薦治療青少年難治性抑郁癥[2],治療一般8~12次,療效較為滿意。MECT安全性極高,死亡率約為0.01‰,其常見不良反應包括心律失常、延遲性呼吸暫停、頭痛、惡心及認知損害(如順行性遺忘)等。而本例MECT聯(lián)合氟西汀治療難治性抑郁癥患者后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作,此并發(fā)癥較為罕見,報道如下。

        1 病例資料

        患者女性,14歲,漢族,未婚未育,初二學生,體型瘦弱,儀表姿態(tài)較為端正。因“心煩、少語、悲觀2年,加重3月”于2020年8月2日收入院治療?;颊哂趦赡昵盁o明顯誘因出現(xiàn)睡眠差,話少,情緒低落,興趣減低、自卑,自覺能力減低、不愿上學等,病情逐漸加重,自殺念頭頻繁出現(xiàn),曾以吞服大量藥物、割手腕等方式自殺及自傷,于專科醫(yī)院就診,門診診斷:不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作,服用草酸艾司西酞普蘭、阿戈美拉汀、丙戊酸鎂緩釋片等藥物治療,治療3月余,無明顯改善。患者入院時主要表現(xiàn)為頭痛不適,情緒低落、心煩、哭泣。既往史、個人史無特殊,體格檢查右手腕數(shù)道新生表淺劃痕。精神檢查:意識清,接觸被動,檢查欠合作,問話少答,有時頭痛,思維聯(lián)想遲緩,思維內(nèi)容消極,未查及明顯幻覺妄想,情緒低落、自我評價低,有割手腕等自殺行為,少語、少動,意志活動下降,注意力不集中,記憶、智力正常,承認自己有病,可部分意識到自身情緒問題,對于自身表現(xiàn)無法完全解釋清楚,有治療愿望,自知力不完整,社會功能受損。實驗室檢查無異常發(fā)現(xiàn),影像學檢查均未見異常。腦電圖、心電圖未見異常。宗氏抑郁自評量表76.25分,漢密爾頓抑郁量表(17項版)評分為35分。

        入院診斷:不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作。

        治療:入院后根據(jù)患者既往治療服用艾司西酞普蘭聯(lián)用阿戈美拉汀治療3月余,效果仍欠佳,考慮患者當前抑郁癥狀較重,自殺觀念強烈,遂給予鹽酸舍曲林100mg/次qd;碳酸鋰0.25g/次bid;草酸艾司西酞普蘭10mg/次qd,并逐步減停;喹硫平0.15g/次qn;心理輔導;采用經(jīng)顱磁刺激治療,治療部位于左側背外側前額葉,頻率10Hz,刺激時間4s,時長20min,800個脈沖,治療約4周,期間未見明顯異常表現(xiàn),舍曲林逐步加量,最大量加至200mg/次qd,治療1月后仍情緒低落、想哭,后調(diào)整用藥,交叉換藥,舍曲林減停,鹽酸氟西汀分散片20mg/次qd,最大量加至60mg/次qd;喹硫平0.1g/次qn;治療1月,治療效果仍不理想,情緒仍較差,低落,哭泣,較為緊張,不愿與人交流,思維聯(lián)想遲緩,睡眠差,間斷蘇醒,自我評價低,有自傷念頭,意志活動減退,病理性增強,部分自知力,漢密爾頓抑郁量表評分17分。經(jīng)3種以上抗抑郁劑治療后,患者情緒仍較為低落,仍存在較為強烈的自傷、自殺觀念,與家屬溝通后,考慮行MECT,氟西汀減量至20mg/次qd,喹硫平維持原劑量使用。藥物減量第2天,患者于2020年9月24日首次行MECT,選擇波寬0.5ms,頻率10Hz,通電時間5.6s,電量50.5mc,能量10%,發(fā)作持續(xù)約5s,發(fā)作不完全,未見明顯肌群收縮,治療后未見不良反應。9月26日第2次MECT,將能量加至15%,余藥物及頻率等較前無變化,面部肌群可見收縮,治療后無明顯不適。9月28日行第3次MECT,治療后未見不良反應。9月29日下午16∶32,患者突然四肢僵直,呼之不應,倒地不起,意識不清、雙眼上翻、四肢抽搐,有輕微舌咬傷,無大小便失禁,持續(xù)2~3min,發(fā)作后表情迷茫,約20min后患者意識逐漸恢復,對發(fā)作過程不能回憶,急測血壓137/69mmHg,心率106次/min,患者屬突發(fā)癲癇癥狀,此前未見明顯異常,患者未訴特殊不適,癥狀持續(xù)時間僅為數(shù)分鐘,并逐漸緩解,排除癲癇持續(xù)狀態(tài)[3],考慮為癲癇大發(fā)作。臨時予以地西泮5mg肌注、口服氯硝西泮1mg/次qn,口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉0.2g/次bid,次日將氟西汀停用,改用度洛西汀初始劑量20mg/次qd,逐漸加至60mg/次qd,同時暫停MECT。當晚復查腦電圖未見明顯異常波,為正常范圍腦電圖。2020年10月1日查房,患者情緒好轉(zhuǎn),面帶笑容,夜間睡眠可,無明顯不適,未再癲癇發(fā)作,復查視頻腦電圖示:雙枕區(qū)以中波幅9~10Hz α活動為主,腦電圖正常;截至2020年10月20日,患者接觸較前主動,情緒較為愉悅,睡眠、飲食及二便正常。后因?qū)W業(yè)要求出院。出院后隨訪患者三月,患者目前服用度洛西汀、喹硫平藥物治療,情緒平穩(wěn),未再出現(xiàn)情緒低落、煩躁表現(xiàn),同時未再出現(xiàn)抽搐等癲癇發(fā)作表現(xiàn)。

        2 討論

        回顧本案例診療全程,分析出現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性因素,包括影響癲癇發(fā)作閾值,抗抑郁藥物的使用,MECT引發(fā)癲癇發(fā)作機制等方面。并就此給予部分癲癇發(fā)作的處理建議。

        2.1 癲癇發(fā)作的可能因素

        本病例患者家庭環(huán)境方面家屬較為迷信,曾帶患者至神婆治療,且病程較長,就診時心理壓力較大。研究發(fā)現(xiàn)可能降低癲癇發(fā)作閾值因素包括睡眠減少、酒精及藥物使用、閃光燈的照射和壓力較大等[4]。藥物方面如氯氮平、頭孢菌素、氟喹諾酮、安非他酮和曲馬多等已被證明可以降低癲癇發(fā)作閾值,從而引起癲癇發(fā)作。目前研究認為藥物誘發(fā)的癲癇發(fā)作可不診斷癲癇[5]。該患者在接受MECT前已將藥物減至最低劑量,筆者認為藥物因素影響較小。本例行MECT,仍出現(xiàn)癲癇發(fā)作,經(jīng)顱磁治療20次過程中患者未出現(xiàn)明顯癲癇樣表現(xiàn),停用經(jīng)顱磁治療數(shù)周后,仍未出現(xiàn)異常表現(xiàn),因此患者治療間期出現(xiàn)癲癇大發(fā)作,考慮與MECT刺激劑量有關。

        2.2 MECT與癲癇

        MECT通過在短時間持續(xù)刺激和頻率不斷增加的刺激序列中傳遞電流直到癲癇發(fā)作,通過成功誘發(fā)癲癇進而緩解精神癥狀。MECT刺激劑量是產(chǎn)生癲癇所需的電刺激量,刺激劑量等于刺激持續(xù)時間、脈沖頻率、脈沖振幅和脈沖寬度的乘積。不良反應如近事記憶缺失,頭痛頭暈,惡心嘔吐等,可自行緩解。MECT后島葉灰質(zhì)體積增加,促進精神病性癥狀的恢復,這一現(xiàn)象可能與電休克機制有關[6]。MECT過程中,出現(xiàn)癲癇閾值增加和癲癇持續(xù)時間縮短[7],意味著MECT也有抗驚厥作用。但既往國外研究發(fā)現(xiàn)MECT繼發(fā)癲癇發(fā)作病例[8],此例患者所采用的刺激能量為15%,引發(fā)的癲癇抽搐表現(xiàn)不明顯,且治療后有較長緩解期。若考慮癲癇發(fā)作和MECT的關系,即MECT提高了癲癇發(fā)作閾值,癲癇發(fā)作可能是MECT造成[9]。

        2.3 抗抑郁藥與癲癇

        目前指南不建議對輕度抑郁兒童及青少年患者使用抗抑郁藥,對中度至重度抑郁患者在經(jīng)過3個月的特定心理治療試驗證明不成功后才使用藥物。眾多研究表明,大多數(shù)抗抑郁藥物相關的癲癇發(fā)作可能是藥物使用的超高劑量有關[10],特別是藥物過量,這與動物癲癇模型一致[11]。一般兒童青少年首次無誘因發(fā)作概率為0.033%~0.082%[5],與一般人群相比,患有情緒障礙的患者癲癇發(fā)作的風險更高。文獻顯示當氟西汀藥物劑量在20~60mg劑量下癲癇的發(fā)生率為0.2%,即在服用氟西汀治療抑郁癥期間,癲癇發(fā)作風險較常人增加約7倍,也曾有報道奧氮平聯(lián)用氟西汀出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作[12]?;仡櫺杂^察研究表明,經(jīng)SSRIs類藥物治療后,27.5%頻繁癲癇發(fā)作的患者發(fā)作頻率出現(xiàn)降低,表明SSRIs可能產(chǎn)生了積極的抗癲癇作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)SSRIs和SSNRIs在治療劑量下一般都是安全的,且不會加重癲癇發(fā)作頻率[10]??挂钟羲幣c癲癇發(fā)作之間并未得到明確統(tǒng)一結論,本例患者經(jīng)多種抗抑郁藥物治療前后,監(jiān)測腦電圖未出現(xiàn)明顯異常波。因此,正在接受抗抑郁藥物治療的抑郁癥患者癲癇發(fā)作的發(fā)生可能是精神疾病自然病程的表現(xiàn),而不是精神藥物的醫(yī)源性作用[10]。

        2.4 癲癇發(fā)作治療

        對于新發(fā)癲癇發(fā)作患者,腦電圖和影像學的具體結合對診斷癲癇是必要的。如果簡單認為一次發(fā)作結合一個病變或一次發(fā)作結合腦電圖癲癇樣尖刺自動滿足癲癇的診斷標準,那就過于簡單化了[7],我們應完善病史、體格檢查、腦電圖和腦成像等資料,進行全面準確的診斷。在新發(fā)作癲癇后首次服用抗癲癇藥物的患者中,有7%~31%出現(xiàn)不良反應,最常見癥狀是嗜睡、頭暈、視力模糊、皮疹、注意力和記憶困難。有研究表明2/3新發(fā)作癲癇患者無須治療,但預防癲癇復發(fā)是必要的。對于新發(fā)癲癇患者,停止當前使用的精神類藥物及物理治療可能是最佳選擇;在考慮治療時,臨床醫(yī)生需要了解癲癇復發(fā)的風險、發(fā)作類型和病因、合適的抗癲癇藥物選擇以及預期的治療時間。初步治療建議靜脈注射苯二氮卓類藥物,必要時可重復使用[13],為降低癲癇復發(fā)的可能性,暫停MECT;在選擇抗癲癇藥物時,應著重考慮治療開始時間即癲癇發(fā)作期,需要快速給予抗癲癇藥物,考慮使用一線單藥治療并且可用靜脈制劑的藥物包括苯妥英鈉、丙戊酸鹽、左乙拉西坦等??拱d癇藥物的選擇還應考慮患者的共病、其他藥物的使用、年齡、性別和藥物費用等因素。

        綜上所述,本例患者整個病程治療,接受多種抗抑郁藥治療后,部分藥物治療在時間上可能并未完全滿足“足量、足療程”標準,效果欠佳,行3次MECT后,出現(xiàn)意識不清、四肢抽動僵直等癲癇發(fā)作表現(xiàn),患者癲癇發(fā)作時長較短,且為單次大發(fā)作,緩解后無持續(xù)反復表現(xiàn),可與電療后持續(xù)狀態(tài)相區(qū)別,考慮患者用藥史及全程病史,本例出現(xiàn)癲癇發(fā)作可能是MECT的刺激劑量較高所造成。有研究建議在成人患者行MECT時減少抗精神病藥物劑量的使用[14]。

        目前國內(nèi)MECT間歇期患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作病例較為罕見,本例分析了患者MECT聯(lián)合氟西汀藥物治療過程中誘發(fā)癲癇發(fā)作的各種可能性因素,并提供治療參考,提示臨床醫(yī)務人員對于MECT治療需提高警惕,對其不良反應需進一步了解,為臨床MECT治療提供經(jīng)驗。目前對于兒童青少年難治性抑郁癥患者MECT所需要的具體安全刺激劑量仍未得到明確結論,年齡、性別、疾病種類、所用藥物等因素都可能影響MECT有效安全刺激劑量,需進一步探索。

        利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。

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