陳志民 李 雪 李 武△

(1濟寧醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院，濟寧 272013;2濟寧市精神病防治院，濟寧 272051)

青少年抑郁癥是以心境壓抑、不愉快、思維聯(lián)想遲緩，認知功能損害、意志活動減退以及軀體癥狀為臨床特征的心境障礙疾病，發(fā)病率約4%～8%，男女比例1∶2，其中經(jīng)2種及以上抗抑郁藥物治療效果仍欠佳屬難治性抑郁癥。難治性抑郁癥治療周期較長，且治療效果欠佳，并影響患者及家屬治療信心，尤其是兒童青少年抑郁癥治療，用藥較為局限，其療效和安全性研究也相對較少。抗抑郁藥可增加自傷、自殺及沖動行為[1]，對于青少年難治性抑郁癥治療目前可考慮聯(lián)合藥物、心理及物理治療等。國內(nèi)外一致認為無抽搐電休克治療(MECT)是當前治療抑郁癥及精神分裂癥極為有效和安全的治療手段，有效率達86.7%～94%，也被推薦治療青少年難治性抑郁癥[2]，治療一般8～12次，療效較為滿意。MECT安全性極高，死亡率約為0.01‰，其常見不良反應包括心律失常、延遲性呼吸暫停、頭痛、惡心及認知損害(如順行性遺忘)等。而本例MECT聯(lián)合氟西汀治療難治性抑郁癥患者后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，此并發(fā)癥較為罕見，報道如下。

1 病例資料

患者女性，14歲，漢族，未婚未育，初二學生，體型瘦弱，儀表姿態(tài)較為端正。因“心煩、少語、悲觀2年，加重3月”于2020年8月2日收入院治療?；颊哂趦赡昵盁o明顯誘因出現(xiàn)睡眠差，話少，情緒低落，興趣減低、自卑，自覺能力減低、不愿上學等，病情逐漸加重，自殺念頭頻繁出現(xiàn)，曾以吞服大量藥物、割手腕等方式自殺及自傷，于專科醫(yī)院就診，門診診斷：不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，服用草酸艾司西酞普蘭、阿戈美拉汀、丙戊酸鎂緩釋片等藥物治療，治療3月余，無明顯改善。患者入院時主要表現(xiàn)為頭痛不適，情緒低落、心煩、哭泣。既往史、個人史無特殊，體格檢查右手腕數(shù)道新生表淺劃痕。精神檢查：意識清，接觸被動，檢查欠合作，問話少答，有時頭痛，思維聯(lián)想遲緩，思維內(nèi)容消極，未查及明顯幻覺妄想，情緒低落、自我評價低，有割手腕等自殺行為，少語、少動，意志活動下降，注意力不集中，記憶、智力正常，承認自己有病，可部分意識到自身情緒問題，對于自身表現(xiàn)無法完全解釋清楚，有治療愿望，自知力不完整，社會功能受損。實驗室檢查無異常發(fā)現(xiàn)，影像學檢查均未見異常。腦電圖、心電圖未見異常。宗氏抑郁自評量表76.25分，漢密爾頓抑郁量表(17項版)評分為35分。

入院診斷：不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作。

治療：入院后根據(jù)患者既往治療服用艾司西酞普蘭聯(lián)用阿戈美拉汀治療3月余，效果仍欠佳，考慮患者當前抑郁癥狀較重，自殺觀念強烈，遂給予鹽酸舍曲林100mg/次qd；碳酸鋰0.25g/次bid；草酸艾司西酞普蘭10mg/次qd，并逐步減停；喹硫平0.15g/次qn；心理輔導；采用經(jīng)顱磁刺激治療，治療部位于左側背外側前額葉，頻率10Hz，刺激時間4s，時長20min，800個脈沖，治療約4周，期間未見明顯異常表現(xiàn)，舍曲林逐步加量，最大量加至200mg/次qd，治療1月后仍情緒低落、想哭，后調(diào)整用藥，交叉換藥，舍曲林減停，鹽酸氟西汀分散片20mg/次qd，最大量加至60mg/次qd；喹硫平0.1g/次qn；治療1月，治療效果仍不理想，情緒仍較差，低落，哭泣，較為緊張，不愿與人交流，思維聯(lián)想遲緩，睡眠差，間斷蘇醒，自我評價低，有自傷念頭，意志活動減退，病理性增強，部分自知力，漢密爾頓抑郁量表評分17分。經(jīng)3種以上抗抑郁劑治療后，患者情緒仍較為低落，仍存在較為強烈的自傷、自殺觀念，與家屬溝通后，考慮行MECT，氟西汀減量至20mg/次qd，喹硫平維持原劑量使用。藥物減量第2天，患者于2020年9月24日首次行MECT，選擇波寬0.5ms，頻率10Hz，通電時間5.6s，電量50.5mc，能量10%，發(fā)作持續(xù)約5s，發(fā)作不完全，未見明顯肌群收縮，治療后未見不良反應。9月26日第2次MECT，將能量加至15%，余藥物及頻率等較前無變化，面部肌群可見收縮，治療后無明顯不適。9月28日行第3次MECT，治療后未見不良反應。9月29日下午16∶32，患者突然四肢僵直，呼之不應，倒地不起，意識不清、雙眼上翻、四肢抽搐，有輕微舌咬傷，無大小便失禁，持續(xù)2～3min，發(fā)作后表情迷茫，約20min后患者意識逐漸恢復，對發(fā)作過程不能回憶，急測血壓137/69mmHg，心率106次/min，患者屬突發(fā)癲癇癥狀，此前未見明顯異常，患者未訴特殊不適，癥狀持續(xù)時間僅為數(shù)分鐘，并逐漸緩解，排除癲癇持續(xù)狀態(tài)[3]，考慮為癲癇大發(fā)作。臨時予以地西泮5mg肌注、口服氯硝西泮1mg/次qn，口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉0.2g/次bid，次日將氟西汀停用，改用度洛西汀初始劑量20mg/次qd,逐漸加至60mg/次qd，同時暫停MECT。當晚復查腦電圖未見明顯異常波，為正常范圍腦電圖。2020年10月1日查房，患者情緒好轉(zhuǎn)，面帶笑容，夜間睡眠可，無明顯不適，未再癲癇發(fā)作，復查視頻腦電圖示：雙枕區(qū)以中波幅9～10Hz α活動為主，腦電圖正常；截至2020年10月20日，患者接觸較前主動，情緒較為愉悅，睡眠、飲食及二便正常。后因?qū)W業(yè)要求出院。出院后隨訪患者三月，患者目前服用度洛西汀、喹硫平藥物治療，情緒平穩(wěn)，未再出現(xiàn)情緒低落、煩躁表現(xiàn)，同時未再出現(xiàn)抽搐等癲癇發(fā)作表現(xiàn)。

2 討論

回顧本案例診療全程，分析出現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性因素，包括影響癲癇發(fā)作閾值，抗抑郁藥物的使用，MECT引發(fā)癲癇發(fā)作機制等方面。并就此給予部分癲癇發(fā)作的處理建議。

2.1 癲癇發(fā)作的可能因素

本病例患者家庭環(huán)境方面家屬較為迷信，曾帶患者至神婆治療，且病程較長，就診時心理壓力較大。研究發(fā)現(xiàn)可能降低癲癇發(fā)作閾值因素包括睡眠減少、酒精及藥物使用、閃光燈的照射和壓力較大等[4]。藥物方面如氯氮平、頭孢菌素、氟喹諾酮、安非他酮和曲馬多等已被證明可以降低癲癇發(fā)作閾值，從而引起癲癇發(fā)作。目前研究認為藥物誘發(fā)的癲癇發(fā)作可不診斷癲癇[5]。該患者在接受MECT前已將藥物減至最低劑量，筆者認為藥物因素影響較小。本例行MECT，仍出現(xiàn)癲癇發(fā)作，經(jīng)顱磁治療20次過程中患者未出現(xiàn)明顯癲癇樣表現(xiàn)，停用經(jīng)顱磁治療數(shù)周后，仍未出現(xiàn)異常表現(xiàn)，因此患者治療間期出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，考慮與MECT刺激劑量有關。

2.2 MECT與癲癇

MECT通過在短時間持續(xù)刺激和頻率不斷增加的刺激序列中傳遞電流直到癲癇發(fā)作，通過成功誘發(fā)癲癇進而緩解精神癥狀。MECT刺激劑量是產(chǎn)生癲癇所需的電刺激量,刺激劑量等于刺激持續(xù)時間、脈沖頻率、脈沖振幅和脈沖寬度的乘積。不良反應如近事記憶缺失，頭痛頭暈，惡心嘔吐等，可自行緩解。MECT后島葉灰質(zhì)體積增加，促進精神病性癥狀的恢復，這一現(xiàn)象可能與電休克機制有關[6]。MECT過程中，出現(xiàn)癲癇閾值增加和癲癇持續(xù)時間縮短[7]，意味著MECT也有抗驚厥作用。但既往國外研究發(fā)現(xiàn)MECT繼發(fā)癲癇發(fā)作病例[8]，此例患者所采用的刺激能量為15%，引發(fā)的癲癇抽搐表現(xiàn)不明顯，且治療后有較長緩解期。若考慮癲癇發(fā)作和MECT的關系，即MECT提高了癲癇發(fā)作閾值，癲癇發(fā)作可能是MECT造成[9]。

2.3 抗抑郁藥與癲癇

目前指南不建議對輕度抑郁兒童及青少年患者使用抗抑郁藥，對中度至重度抑郁患者在經(jīng)過3個月的特定心理治療試驗證明不成功后才使用藥物。眾多研究表明，大多數(shù)抗抑郁藥物相關的癲癇發(fā)作可能是藥物使用的超高劑量有關[10]，特別是藥物過量，這與動物癲癇模型一致[11]。一般兒童青少年首次無誘因發(fā)作概率為0.033%～0.082%[5],與一般人群相比，患有情緒障礙的患者癲癇發(fā)作的風險更高。文獻顯示當氟西汀藥物劑量在20～60mg劑量下癲癇的發(fā)生率為0.2%，即在服用氟西汀治療抑郁癥期間，癲癇發(fā)作風險較常人增加約7倍，也曾有報道奧氮平聯(lián)用氟西汀出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作[12]?；仡櫺杂^察研究表明，經(jīng)SSRIs類藥物治療后，27.5%頻繁癲癇發(fā)作的患者發(fā)作頻率出現(xiàn)降低，表明SSRIs可能產(chǎn)生了積極的抗癲癇作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)SSRIs和SSNRIs在治療劑量下一般都是安全的，且不會加重癲癇發(fā)作頻率[10]?？挂钟羲幣c癲癇發(fā)作之間并未得到明確統(tǒng)一結論，本例患者經(jīng)多種抗抑郁藥物治療前后，監(jiān)測腦電圖未出現(xiàn)明顯異常波。因此，正在接受抗抑郁藥物治療的抑郁癥患者癲癇發(fā)作的發(fā)生可能是精神疾病自然病程的表現(xiàn)，而不是精神藥物的醫(yī)源性作用[10]。

2.4 癲癇發(fā)作治療

對于新發(fā)癲癇發(fā)作患者，腦電圖和影像學的具體結合對診斷癲癇是必要的。如果簡單認為一次發(fā)作結合一個病變或一次發(fā)作結合腦電圖癲癇樣尖刺自動滿足癲癇的診斷標準，那就過于簡單化了[7]，我們應完善病史、體格檢查、腦電圖和腦成像等資料，進行全面準確的診斷。在新發(fā)作癲癇后首次服用抗癲癇藥物的患者中，有7%～31%出現(xiàn)不良反應，最常見癥狀是嗜睡、頭暈、視力模糊、皮疹、注意力和記憶困難。有研究表明2/3新發(fā)作癲癇患者無須治療，但預防癲癇復發(fā)是必要的。對于新發(fā)癲癇患者，停止當前使用的精神類藥物及物理治療可能是最佳選擇；在考慮治療時，臨床醫(yī)生需要了解癲癇復發(fā)的風險、發(fā)作類型和病因、合適的抗癲癇藥物選擇以及預期的治療時間。初步治療建議靜脈注射苯二氮卓類藥物，必要時可重復使用[13]，為降低癲癇復發(fā)的可能性，暫停MECT；在選擇抗癲癇藥物時，應著重考慮治療開始時間即癲癇發(fā)作期，需要快速給予抗癲癇藥物，考慮使用一線單藥治療并且可用靜脈制劑的藥物包括苯妥英鈉、丙戊酸鹽、左乙拉西坦等?？拱d癇藥物的選擇還應考慮患者的共病、其他藥物的使用、年齡、性別和藥物費用等因素。

綜上所述,本例患者整個病程治療，接受多種抗抑郁藥治療后，部分藥物治療在時間上可能并未完全滿足“足量、足療程”標準，效果欠佳，行3次MECT后，出現(xiàn)意識不清、四肢抽動僵直等癲癇發(fā)作表現(xiàn)，患者癲癇發(fā)作時長較短，且為單次大發(fā)作，緩解后無持續(xù)反復表現(xiàn)，可與電療后持續(xù)狀態(tài)相區(qū)別，考慮患者用藥史及全程病史，本例出現(xiàn)癲癇發(fā)作可能是MECT的刺激劑量較高所造成。有研究建議在成人患者行MECT時減少抗精神病藥物劑量的使用[14]。

目前國內(nèi)MECT間歇期患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作病例較為罕見，本例分析了患者MECT聯(lián)合氟西汀藥物治療過程中誘發(fā)癲癇發(fā)作的各種可能性因素，并提供治療參考，提示臨床醫(yī)務人員對于MECT治療需提高警惕，對其不良反應需進一步了解，為臨床MECT治療提供經(jīng)驗。目前對于兒童青少年難治性抑郁癥患者MECT所需要的具體安全刺激劑量仍未得到明確結論，年齡、性別、疾病種類、所用藥物等因素都可能影響MECT有效安全刺激劑量，需進一步探索。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。