王利，韓兵

血清腫是腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。雖然血清腫具有自限性，大多數(shù)患者治療結(jié)局良好，但是，部分血清腫吸收前容易與術(shù)后復(fù)發(fā)相混淆，造成患者疑惑與焦慮，甚者引起醫(yī)療糾紛。因此，筆者總結(jié)術(shù)后血清腫的原因及處理對策，以期降低術(shù)后血清腫發(fā)生率，減少患者經(jīng)濟(jì)上和精神上的額外支出。

1 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的影響因素

血清腫為術(shù)后發(fā)生在手術(shù)區(qū)域的伴或不伴臨床癥狀的潴留性液體。幾乎所有疝修補(bǔ)術(shù)后的病例中均有血清腫的存在[1]，只是產(chǎn)生相關(guān)癥狀與否，一般與全身情況、手術(shù)創(chuàng)傷和補(bǔ)片相關(guān)炎癥反應(yīng)等有關(guān)。

1.1 身體素質(zhì) 高齡患者，尤其是合并有冠心病、高血壓病、糖尿病、低蛋白血癥等患者血管硬化相對顯著、血管脆性增加、血漿滲透壓下降，尤其口服或皮下注射抗凝藥物者，術(shù)后極易出現(xiàn)出血及創(chuàng)面滲出[2]，是術(shù)后發(fā)生血清腫的高危因素。

1.2 手術(shù)創(chuàng)傷 (1)熱損傷：電刀、電凝鉤等在分離組織的過程中易造成熱損傷，破壞臨近脂肪細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)積液的形成[3]，尤其是腔鏡下采用電灼方式處理較難剝除疝囊存在爭議。(2)復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)血清腫的發(fā)生率增加[4]，這與手術(shù)次數(shù)增加導(dǎo)致的腹股溝解剖結(jié)構(gòu)紊亂使手術(shù)創(chuàng)傷增加有關(guān)。

1.3 手術(shù)方式 目前，國內(nèi)外治療腹股溝疝術(shù)式較多，大體可分為開放疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。有研究[5]結(jié)果顯示，腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生率都要比開放手術(shù)高，其原因與手術(shù)操作方式有關(guān)：腔鏡手術(shù)在腹膜前間隙進(jìn)行，剝離疝囊后對疝囊被蓋物沒有任何處理，對疝囊所形成的腹股溝區(qū)空隙未作任何改變，原來有多大的空隙，術(shù)后仍有多大的空隙，為血清腫形成提供了空間。TEP術(shù)后血清腫的發(fā)生率較TAPP高[6]，這是因?yàn)椋?1)TEP建立操作空間過程中形成的創(chuàng)面較大；(2)TEP術(shù)后，其完整的腹膜造成腹膜前間隙完全封閉，滲出液無法排出甚至積聚，從而導(dǎo)致血清腫。而TAPP術(shù)后縫合的腹膜縫隙反而有利于積液的引流。

1.4 補(bǔ)片放置引起非感染性炎癥反應(yīng) 無論普通補(bǔ)片、輕質(zhì)補(bǔ)片還是生物補(bǔ)片，置入人體后會產(chǎn)生不同程度的無菌性炎癥(異物炎癥反應(yīng))。補(bǔ)片刺激組胺等炎癥介質(zhì)釋放，使局部血管通透性增加，而導(dǎo)致滲出增加，容易形成血清腫，與補(bǔ)片的材料無關(guān)[7]。但可能與置入的異物量有關(guān)，有研究[8]顯示Mesh-plug修補(bǔ)術(shù)中疝環(huán)充填物的應(yīng)用增加了異物植入，縫合時遺留空腔組織對合差，加上網(wǎng)塞本身也易形成生物性無效腔，容易造成積液并為細(xì)菌生長繁殖提供條件，理論上增加了血清腫和感染的概率。侯海生等[9]的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

1.5 補(bǔ)片固定方式 目前臨床常用的疝補(bǔ)片固定方式主要為縫線固定、螺旋釘釘合固定、醫(yī)用膠固定，雖然各種固定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但對術(shù)后血清腫發(fā)生率的影響，聶勇等[10]的研究認(rèn)為術(shù)中補(bǔ)片用生物蛋白膠固定術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯升高，原因可能是使用霧狀大面積噴射，生物膠封住網(wǎng)狀補(bǔ)片，不利于滲血、滲液通過網(wǎng)眼流入腹腔內(nèi)吸收，而局限于補(bǔ)片外前腹壁下，另外醫(yī)用膠可引起嚴(yán)重的炎性反應(yīng)[11]，從而出現(xiàn)血清腫。

1.6 術(shù)后局部死腔的殘存，為血清腫形成提供了空間 由于疝內(nèi)容物回納或縫合技術(shù)的缺陷，術(shù)后難免在手術(shù)區(qū)域殘留空腔，而組織的長入需要一定的時間，積液是不可避免的，增加了血清腫形成的幾率。

2 臨床表現(xiàn)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫主要表現(xiàn)為在腹股溝區(qū)有質(zhì)地硬、境界清楚、觸之光滑的腫塊，其主要成分包括水、血漿蛋白、電解質(zhì)以及少許中性粒細(xì)胞，常須與術(shù)后疝復(fù)發(fā)鑒別，彩超檢查可明確診斷。一些患者可伴有異物感或腹股溝區(qū)疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，給患者帶來痛苦，也給外科醫(yī)生增加了工作負(fù)擔(dān)。大部分的血清腫位于補(bǔ)片的前方，位于補(bǔ)片后方的較為少見[12]。嚴(yán)重的血腫可并發(fā)感染[13]，但極為少見。

3 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的預(yù)防及治療

總體來說，血清腫的形成與局部炎癥反應(yīng)相關(guān)[14]，根據(jù)這一理論，血清腫可能無法百分之百避免，但是大多數(shù)血清腫具有自限性，因此，其預(yù)防意義大于治療。

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 對于伴有相關(guān)危險因素的患者，如：老年患者、營養(yǎng)狀況差、合并糖尿病等內(nèi)科疾患、疝囊較大或病程較長者，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評估，嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療后方可考慮手術(shù)。對于非急診的腹股溝疝病人，若手術(shù)區(qū)域存在感染病灶應(yīng)視為手術(shù)禁忌，對于腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大的病人，術(shù)前可采用多學(xué)科治療模式，請麻醉科、整形科、呼吸科及ICU等共同協(xié)作制定圍手術(shù)期治療方案[15]。

3.2 術(shù)式的選擇 關(guān)于手術(shù)方式的影響，各家報道不盡相同，與上述相關(guān)報道不同，有研究[16]顯示術(shù)后血清腫的發(fā)病率，開放手術(shù)>TEP>TAPP。但不管哪種術(shù)式，臨床醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、對手術(shù)操作的熟練程度以及患者自身情況，對患者進(jìn)行“個體化”治療，是減少術(shù)后血清腫發(fā)生率的有效方法。

3.3 術(shù)中精細(xì)操作 術(shù)者要熟悉掌握腹股溝區(qū)解剖，仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，盡可能避免手術(shù)過程中的副損傷。分離過程應(yīng)鈍、銳性分離相結(jié)合，操作動作要輕柔細(xì)致，合理使用電刀，對分離過程中的出血采取點(diǎn)狀止血方式，避免簡單粗暴地大范圍切割和灼燒[17]。

3.4 妥善處理疝囊

3.4.1 疝囊離斷 術(shù)中疝囊離斷與否目前尚存爭議[18]。有研究[19]結(jié)果顯示：處理較大的疝囊時選擇橫斷疝囊，如果疝囊殘留過多，不僅形成死腔，而且曠置的疝囊還具有分泌功能，提高血清腫的發(fā)生率，因此他們認(rèn)為術(shù)中完整切除疝囊、避免橫斷疝囊可降低血清腫發(fā)生率。而多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為對于大疝囊，特別是進(jìn)入陰囊的腹股溝斜疝行疝囊離斷利大于弊[20]，若一味追求完整剝除疝囊，術(shù)中剝離面積較大，術(shù)后導(dǎo)致組織液大量滲出，容易形成血清腫。文獻(xiàn)[21]報道，為減少“盲袋”效應(yīng)，可在TAPP術(shù)中疝囊橫斷后，把殘端縫合固定于腹直肌下緣，減少殘端疝囊創(chuàng)面，縮小腹膜前間隙，能夠減少術(shù)后血清腫抽液量。對于不同類型的疝，采取不同的方式處理疝囊是比較好的選擇。

3.4.2 處理假疝囊 腔鏡腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)中，血清腫發(fā)生的一個重要因素是假疝囊的存在。假疝囊使得術(shù)后在補(bǔ)片與腹橫筋膜層之間形成一個潛在的空隙，導(dǎo)致局部容易形成血清腫。在剝離完疝囊后要將膨出的假疝囊固定于恥骨梳韌帶上，以縮小腹膜前空隙。其技術(shù)包括：應(yīng)用倒刺線縫合直疝缺損、Endoloop技術(shù)、使用釘槍將松弛的腹橫筋膜固定于恥骨支、Endoclose針結(jié)扎假疝囊、透壁縫合法關(guān)閉腹壁缺損等，可有效預(yù)防巨大直疝術(shù)后血清腫的發(fā)生[22-25]。

3.5 放置負(fù)壓引流 部分人認(rèn)為在治療腹股溝巨大疝或陰囊疝時，或者術(shù)中剝離創(chuàng)面較大時，在創(chuàng)面放置引流甚至負(fù)壓吸引會減少血腫及血清腫的發(fā)生率(可能因?yàn)橐鞔嬖跍p少了腹膜前間隙滲出的持續(xù)刺激)，且并不增加逆行性感染的發(fā)生[26]。而傳統(tǒng)外科理念認(rèn)為疝修補(bǔ)術(shù)為清潔手術(shù)，無需放置引流，否則會增加逆行感染機(jī)會。因此對于疝修補(bǔ)手術(shù)后是否因放置引流仍未達(dá)成一致。也有文獻(xiàn)報道[27]負(fù)壓吸引在術(shù)后早期的確能明顯降低血清腫的發(fā)生，但是并不影響后期血清腫的持續(xù)產(chǎn)生。因此負(fù)壓引流對臨床血清腫的發(fā)生無明顯影響，不應(yīng)作為腹股溝疝手術(shù)的常規(guī)應(yīng)用措施，即使放置引流，一般也不要超過72 h。

3.6 術(shù)后壓迫治療 高超等[28]采用傾向評分匹配及回顧性隊(duì)列研究方法，認(rèn)為采用0.5 kg沙袋或500 mL袋裝0.9 %氯化鈉溶液行壓迫治療是單側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生血清腫的獨(dú)立危險因素。他們認(rèn)為腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)位于不同平面，僅于腹股溝體表處給予壓迫可能未對死腔產(chǎn)生足夠壓力，不能有效減少死腔容積，甚至一旦壓迫到疝囊頸，可能阻礙組織間隙內(nèi)滲出液的引流，反而可能促使形成血清腫。

3.7 一般治療 Ⅰ、Ⅱ型血清腫可密切觀察隨訪，必要時予以局部理療、加壓包扎、中藥外敷等保守治療[29]，一般可以吸收。Ⅲ、IV型血清腫，經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺抽液后加壓包扎即可，必要時可多次穿刺。

3.8 藥物治療 有研究[30]指出，在疝無張力修補(bǔ)術(shù)后常規(guī)使用七葉皂苷鈉甚至小劑量皮質(zhì)激素，對于血清腫的治療是獲益的。這些藥物在抗?jié)B出、消腫、抗炎及改善血液循環(huán)方面療效顯著，血清腫發(fā)生率降低。

綜上所述，腹股溝疝術(shù)后血清腫是綜合因素作用的結(jié)果，出現(xiàn)術(shù)后的血清腫，并不可怕，通過一些治療方式，可以緩解。其重點(diǎn)在于預(yù)防，圍手術(shù)期應(yīng)制定好詳細(xì)的個體化治療方案，勤與患方溝通，一旦出現(xiàn)問題能做出及時有效的對癥處理，就可以達(dá)到減輕患者心理以及生理創(chuàng)傷的目的，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。