王 祎，戴黎明

我院2012年10月～2014年5月采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手掌部組織缺損27例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組27例，男性19例，女性8例;年齡22～54歲，平均32．7歲。機(jī)器碾壓傷13例，道路交通傷4例，電鋸傷8例，燒傷后瘢痕攣縮2例。24例創(chuàng)傷患者均為亞急診修復(fù)，3例燒傷后手部瘢痕攣縮行瘢痕切除松解后一期修復(fù)。皮瓣修復(fù)面積為2cm×3．5cm～3．5cm×6cm。

2 手術(shù)方法 采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。清除創(chuàng)面肉芽組織。內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)，向第1、2跖骨頭間引一直線，為皮瓣設(shè)計的軸心線。在足非負(fù)重區(qū)設(shè)計皮瓣用。在深筋膜與足踇收肌之間向肌間隔游離，并在肌間隔內(nèi)側(cè)向深層顯露，牽開足踇展肌與足踇短屈肌，在踇展肌與趾短肌間仔細(xì)尋找足底內(nèi)側(cè)動脈、內(nèi)側(cè)支及其發(fā)出的皮支。切開皮瓣外側(cè)緣，在深筋膜與跖腱膜之間，向足底內(nèi)側(cè)肌間隔分離，并在足底內(nèi)側(cè)肌間隔的外側(cè)向深部剝離，牽開趾短屈肌，結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動脈干遠(yuǎn)端后，在踇展肌與趾短屈間隙內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)血管主干及伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，在足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干上分離神經(jīng)束作為皮瓣感覺神經(jīng)，避免切斷足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干。將血管向近側(cè)脛后動靜脈分離至足夠的長度。只有足底內(nèi)側(cè)血管蒂與足部相連時，觀察皮瓣血供良好后于近端切斷。血管蒂與鼻咽窩處橈動脈及伴行靜脈或指總動脈及伴行靜脈吻合，將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與創(chuàng)面內(nèi)指總神經(jīng)或指神經(jīng)斷端吻合。足部供區(qū)取腹股溝處中厚皮片移植。

3 結(jié)果 本組皮瓣全部存活，供區(qū)皮片存活良好。1例發(fā)生動脈危象，2例發(fā)生靜脈危象，經(jīng)血管探查，后存活。術(shù)后有22例獲得7個月～2年隨訪，平均9個月。6例再次手術(shù)行瘢痕松解術(shù)。修復(fù)后皮瓣質(zhì)地好、耐磨、外觀滿意，皮瓣兩點(diǎn)辨別率為7～11mm，平均8．9mm。手部手指肌腱總活動度測定(TAM)評分［1］:良3例，可19例，差5例。供區(qū)未見潰瘍。隨訪期間患者行走未見明顯異常。

討 論

1 手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn) 足底內(nèi)側(cè)皮瓣首先由Morrison等［2］于1983年報道，該皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn):(1)外觀與手部皮膚相似;角化層厚，耐磨擦，皮瓣內(nèi)有皮系韌帶，皮膚滑動小，利于持物;(2)該供皮瓣區(qū)位置隱蔽，并且對足功能影響不大;(3)因其解剖位置恒定，血管蒂長、口徑粗，足內(nèi)側(cè)皮瓣尚有皮下淺靜脈及伴行靜脈兩套回流系統(tǒng)［3-4］;(4)足底內(nèi)側(cè)皮瓣內(nèi)帶有感覺神經(jīng)蒂，術(shù)后皮瓣可有良好的感覺。缺點(diǎn):皮瓣切取范圍有限，不能修復(fù)大面積皮膚缺損，傳統(tǒng)認(rèn)為最大切取面積在10cm2左右［5］。

2 手術(shù)注意事項(xiàng) (1)術(shù)前應(yīng)常規(guī)采用超聲多普勒探測足底內(nèi)側(cè)動脈的情況，術(shù)中應(yīng)先在內(nèi)踝后切口探查脛后動脈及足底內(nèi)側(cè)動脈的存在;(2)術(shù)中應(yīng)徹底擴(kuò)創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織，避免感染及肌腱黏連;(3)術(shù)中充分止血，避免術(shù)后皮下血腫形成，影響血運(yùn);(4)可在皮瓣設(shè)計時邊緣設(shè)計小三角瓣，嵌入受區(qū)創(chuàng)面，將直線傷口變成“Z”字傷口，避免瘢痕攣縮。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130-135．

［2］Morrison WA，Crabb DM，O’Brien BM，et al．The instep of the foot fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects［J］．Plast Reconstr Surg，1983，72(1):56-65．

［3］鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳，丁自海．顯微外科臨床解剖學(xué)［M］．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:103．

［4］彭俊良．足弓內(nèi)側(cè)筋膜島狀皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損［J］．臨床骨科雜志，1998，1(1):56-57．

［5］鐘世鎮(zhèn)．顯微外科解剖學(xué)基礎(chǔ)［M］．北京:北京科學(xué)出版社，1995:214．