莊江蘭 林亞芬 張琴華

泉州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 福建泉州 362108

膿毒癥是引起兒童死亡的常見原因，由于感染引起一系列全身反應(yīng)綜合征，累及患兒多個臟器[1]。重癥膿毒癥患兒同時伴隨組織灌注不良、器官功能嚴(yán)重障礙、休克等癥狀，病死率高[2]。連續(xù)性血液凈化（CBP）是一種通過人工干預(yù)來替換患兒腎臟自身代謝功能的治療方法，能夠清除患兒體循環(huán)中的心肌抑制因子，改善心肌功能[3]。同時可以改善患兒全身血液供應(yīng)，加快患兒機體組織細胞代謝，促進病情恢復(fù)，是目前臨床逐漸廣泛應(yīng)用的新方法[4]。責(zé)任制護理以患者為中心，核心在于相關(guān)責(zé)任護理人員結(jié)合該理論對患者采取有計劃、有目的的護理措施鞏固治療效果，給予患者多方面指導(dǎo)，從而提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[5]。本研究對重度膿毒癥患兒采用CBP 的責(zé)任制護理干預(yù)，觀察并分析患兒生命體征及炎癥因子變化，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2021 年1 月我院收治的重癥膿毒癥患兒64 例。一般資料如表1 所示，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較[n，]

表1 兩組患兒一般資料比較[n，]

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017 年美國危重醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《兒童、新生兒膿毒癥休克血流動力學(xué)支持臨床實踐指南》[6]兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為危重病例；（3）年齡＜12 歲；（4）患兒監(jiān)護人知情并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重器官功能障礙；（2）合并遺傳性代謝類疾病；（3）有先天性免疫系統(tǒng)疾??；（4）合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

給予兩組患兒常規(guī)抗生素、營養(yǎng)液、呼吸功能支持等常規(guī)治療，并采用連續(xù)性血液凈化設(shè)備（生產(chǎn)廠家：Gambro，批準(zhǔn)文號：20163451912，型號規(guī)格：Prismaflex）行CBP 治療，模式為連續(xù)性靜脈血液透析過濾，每12～24h 進行1 次。同時采用普通肝素進行抗凝治療，初始劑量為5～30u/kg，根據(jù)具體情況相應(yīng)調(diào)整用量，連續(xù)治療3d。

1.3.2 護理方法

對照組 給予對照組常規(guī)護理，根據(jù)具體情況為其補液，進行抗感染治療，監(jiān)測患兒生命體征和炎癥因子水平。研究組 實行責(zé)任制護理干預(yù)包括：（1）風(fēng)險評估：對患兒進行出血傾向、凝血功能等全面風(fēng)險評估，根據(jù)具體情況制定個性化的護理方案；（2）責(zé)任制護理：護理人員對重癥膿毒癥患兒進行分工護理，落實護理人員的崗位職責(zé)。按時檢測患兒生命體征、病情等，根據(jù)具體情況提供全面優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)，如耐心為患兒及監(jiān)護人解答疑問，關(guān)照患兒的情緒并進行撫慰等；（3）抗凝處理：觀察患兒血液顏色變化和凝血狀況，及時給予抗凝劑治療。同時觀察患兒皮膚及口腔是否出血、大便性狀，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時向主治醫(yī)師匯報；（4）感染控制：制定預(yù)防感染對策，規(guī)范感染預(yù)防程序，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、置換液現(xiàn)配現(xiàn)用原則，對醫(yī)療設(shè)備進行污染評估并加強對治療區(qū)域的隔離和消毒，給予感染患兒抗生素治療；（5）連續(xù)監(jiān)測病情：持續(xù)監(jiān)測患兒心電圖，定時監(jiān)測生命體征、肝腎功能、血氣分析，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂情況應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）風(fēng)險控制情況：采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分量表（APACHE Ⅱ）對兩組患兒病情進行評估，總分71 分，分值越高病情越嚴(yán)重；采用腸功能障礙評分量表對兩組患兒腸功能進行評估，總分3 分，得分越高腸功能障礙越嚴(yán)重；（2）生命體征：觀察治療前后兩組患兒呼吸頻率、平均動脈壓及心率變化；（3）炎癥反應(yīng)：分別于治療前后采集兩組患兒空腹靜脈血3mL，離心取血清，通過全自動生化分析儀（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，規(guī)格型號：ADVIA2400）檢測白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組風(fēng)險控制 見表2

表2 兩組風(fēng)險控制情況[]

表2 兩組風(fēng)險控制情況[]

2.2 兩組炎癥因子水平比較 見表3

表3 兩組炎癥因子水平[]

表3 兩組炎癥因子水平[]

注：與干預(yù)前比較，★ P＜0.05。

3 討論

膿毒癥是指由于各種致病病原菌或病原菌毒素進入血液或組織導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)[7]。兒童免疫力低，容易發(fā)生感染，出現(xiàn)機體失調(diào)，大量炎性反應(yīng)介質(zhì)釋放，引起多器官功能衰竭[8]。重癥膿毒癥患兒病死率高，是重癥醫(yī)學(xué)需長期研究的重點[9]。隨著醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)濾過、超濾等技術(shù)的更新，針對外來毒物、體內(nèi)致病因子清除的功效得到增強。CBP 技術(shù)近年來可以有效減輕膿毒癥及其他重癥疾病患兒炎癥反應(yīng)[10]，但我國兒科應(yīng)用該技術(shù)治療時間短，尚未成熟，因此，對CBP 治療的膿毒癥患兒進行優(yōu)質(zhì)護理能夠有效降低事故風(fēng)險的發(fā)生[11]。本研究采用董苗苗等[12]構(gòu)建的CBP 風(fēng)險控制情況評估模式，分別于干預(yù)前后對兩組患兒進行病情和腸功能障礙評估，結(jié)果顯示研究組患兒病情有所好轉(zhuǎn)，腸功能障礙也得到有效治療。

責(zé)任制護理以患者為中心，注重護理工作的連續(xù)性、護理質(zhì)量及健康教育等，對?？谱o理理論有積極的推動作用[13]。該護理模式可以使護理人員充分發(fā)揮預(yù)見性、主觀能動性，使工作內(nèi)容更加明確具體[14]。由于重癥患兒及監(jiān)護人一般情緒緊張焦慮，護理人員有必要對其進行健康知識普及和心理安撫。本研究制定的責(zé)任制護理方案要求護理人員在重癥膿毒癥患兒進行CBP 治療過程中進行心理干預(yù)的同時密切關(guān)注患兒生命體征和病情變化，及時進行抗凝處理和感染控制，必要時通知醫(yī)師處理，有利于風(fēng)險控制以及患兒病情好轉(zhuǎn)。IL-6、TNF-α、CRP 是臨床預(yù)測膿毒癥病情的有效指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組IL-6、TNF-α、CRP 水平均顯著降低且低于對照組（P＜0.05），提示基于CBP 風(fēng)險控制的責(zé)任制護理可以有效減輕患兒炎癥反應(yīng)，緩解病情進展。同時干預(yù)后研究組患兒APACHE Ⅱ評分、腸功能障礙評分均顯著降低且低于對照組（P＜0.05），說明該護理模式有利于促進患兒康復(fù)，改善腸功能障礙。