孫杰 旺加

1 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 西藏拉薩 850000

腹瀉是指排便次數(shù)增多，3 次以上，或糞便每天總量＞200g，其中糞便含水量大于＞80%。腹瀉按照病程分為急性和慢性兩類，病程大于2 個月視為慢性腹瀉[1]。慢性腹瀉是消化內(nèi)科常見多發(fā)疾病，容易誤診和治療不規(guī)范，從而造成腸道菌群紊亂等嚴(yán)重的后果。該病的病因復(fù)雜，臨床上診斷一般依據(jù)病史及臨床癥狀，也需要參考客觀依據(jù)。根據(jù)不同的病因以及采取體征等循證醫(yī)學(xué)的方法采取個體化精準(zhǔn)化治療措施。在高原地區(qū)由于地理、氣候以及特殊的飲食習(xí)慣等慢性腹瀉的患病率高，有些疾病特點(diǎn)也與平原地區(qū)不盡相同，在西藏地區(qū)，醫(yī)療條件有限，患者科學(xué)就診的意識差等綜合因素而得不到有效科學(xué)的診治，而缺乏足夠的認(rèn)識，造成臨床上誤診誤治的情況時有發(fā)生。我們對2015 年4 月～2020 年4 月間西藏自治區(qū)人民醫(yī)院消化專家門診就診的93 例長期腹瀉患者的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)生對腹瀉疾病的重視及臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料：

回顧性分析2015 年4 月～2020 年4 月在我院消化內(nèi)科門診就診因的腹瀉患者93 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)全部符合羅馬IV 腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。藏族90 例，漢族3例，男64 例，女29 例；年齡18 歲～84 歲，平均年齡46±15 歲，其中41 歲～65 歲49 例，18 歲～40 歲32 例，66 歲12 例；病程3 月～10 年，平均病程為13±17 月。

1.2 方法

對全部患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體（1）對患者進(jìn)行詳細(xì)詢問病史；包括飲食、用藥史、以及誘發(fā)因素等，詢問排便次數(shù)、糞便性狀和形狀，有無粘液膿血等。（2）對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，特別是腹部的觸診。（3）記錄相應(yīng)患者的性別、年齡、病因、臨床表現(xiàn)等信息，（4）詳細(xì)分析患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，對所有患者進(jìn)行大便常規(guī)檢查，根據(jù)病情需要個別病人多次大便常規(guī)檢查和血常規(guī)、肝腎功等生化檢查和X 線、內(nèi)鏡以及超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)量資料以均值表示，用P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 見表1

表1 93 例腹瀉患者病因分析（n，%）

2.2 各疾病類型

2.2.1 腸道源性疾?。òǜ腥拘院头歉腥拘裕?/p>

非感染性65 例（94.20%）：包括腸易激綜合征20 例（30.77%）、吸收不良綜合征20 例(30.77%)、腸道菌群失調(diào)19例(29.23%)、潰瘍性結(jié)腸炎3例（4.62%）、直腸炎2 例（3.08%）、結(jié)腸息肉1 例（1.54%）。感染性4 例（5.80%），包括牛帶絳蟲3 例（75.00%）、結(jié)核性1 例（25.00%）。

2.2.2 肝膽胰源性疾病

本組肝源性6 例（37.50%）、膽源性7 例（43.75%）、胰源性3 例（18.75%）

2.2.3 其他

全身性疾?。禾悄虿? 例（85.71%）、甲減1 例（14.29%）；慢性萎縮性胃炎1 例。

2.3 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 見表2

表2 臨床表現(xiàn)分析（n，%）

3 討論

慢性腹瀉國外最常見的病因是腸易激綜合征（IBS）、炎癥性腸炎、乳糜瀉、賈第鞭毛蟲病、特發(fā)性分泌性腹瀉[3]；我國在功能性腹瀉為主的基礎(chǔ)之上，還有慢性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、腸道息肉、腸道腫瘤等引起的腹瀉，以及消化道外疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等所致慢性腹瀉[4]；西藏地區(qū)以非感染性的功能性腹瀉及吸收不良綜合征為主，還有感染性、肝膽胰源性疾病、全身性疾病以及胃源性疾病相關(guān)腹瀉。

本研究結(jié)果提示：西藏地區(qū)男女腹瀉發(fā)病率有明顯的差異性，男性患病率高于女性，這與男性生活習(xí)慣相對于女性不規(guī)律，居家生活時間相對較少，具有高脂、高蛋白飲食以及吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣；從年齡來分析：慢性腹瀉患者主要集中在41 歲～65 歲年齡段，導(dǎo)致這種情況可能與工作性質(zhì)以及生活壓力等相關(guān)；從民族結(jié)構(gòu)來分析：慢性腹瀉主要以藏族患者為主，這與就診患者主要以藏族為主原因以外，與該地區(qū)生活習(xí)慣以及高原環(huán)境相關(guān)。西藏地區(qū)平均海拔在4000 米，該地區(qū)人民長期生活在高原環(huán)境和低氧環(huán)境中，較普遍出現(xiàn)高原紅細(xì)胞增多癥(HAPC)和高水平活性氧(ROS)，從而引起的胃粘膜屏障功能損傷、腸道的通透性增高、腸道細(xì)菌的移位增加，由此造成腸道菌群紊亂和胃腸功能紊亂[5]，且功能性胃腸病常表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀，此類患者相關(guān)內(nèi)鏡檢查多提示無器質(zhì)性病變。功能性胃腸病又以腸易激怒綜合征（IBS）多見，其特征是并伴有排便次數(shù)及大便性質(zhì)的慢性腹瀉，對人們的健康狀況有重大影響。另外在西藏由于地區(qū)飲食習(xí)慣、水質(zhì)等原因，膽道疾病是常見及多發(fā)疾病，這是由于在膽道疾病基礎(chǔ)上引起膽汁的排除排泄功能障礙影響脂肪的消化，特別是膽囊切除后，膽汁酸的吸收不良而造成的慢性腹瀉現(xiàn)象。在臨床實(shí)踐工作中，肝病患者人群當(dāng)中，有慢性腹瀉表現(xiàn)較多，尤其是肝硬化病人，這是因?yàn)楦闻K參與食物代謝過程外，主要原因?yàn)楦斡不履c道循環(huán)障礙，使得胃腸粘膜發(fā)生淤血、水腫以及通透性增加有關(guān)。此次病例中約13 位患者反復(fù)多次就診于多家醫(yī)院，并長期口服藏藥或西藥治療，由此造成腸道菌群微環(huán)境不僅受到破壞，且也成為消化吸收不良的相關(guān)因素。

綜合上述；慢性腹瀉的病因復(fù)雜，受多因素、多器管影響的疾病，腹瀉從腹瀉器官的角度分析：慢性腹瀉以腸源性、胃源性、胰源性、肝膽源性以及全身疾病相關(guān)性的腹瀉，臨床最常見是以腸源性為主；從疾病性質(zhì)分析：慢性腹瀉以器質(zhì)性、功能性疾病以及原因不明的慢性腹瀉，其中最主要的是功能性腹瀉為主，功能性腹瀉是在排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上才能診斷。診斷流程：均需要詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)格體格檢查，明確初步診斷方向后，選擇相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查來進(jìn)一步確診。慢性腹瀉患者在沒有明確診斷的情況下盲目用藥，其容易造成腸道菌群紊亂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。腸道菌群失調(diào)的情況之下治療難度加大，久治不愈而惡性循環(huán)的過程，因此，嚴(yán)格合理用藥，切記亂用抗生素。