鐘怡 王茹瑩 高云春

常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南常德 415000

缺血性腦卒中（ischemic stroke,IS）是一種腦血液循環(huán)障礙性疾病，以腦神經(jīng)功能障礙為主要癥狀，具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高等特點(diǎn)。疾病類(lèi)型分為血管性認(rèn)知功能障礙和非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙，其比例可能高達(dá)50%[1]。目前認(rèn)為疾病的嚴(yán)重程度與丘腦中灰質(zhì)的受損體積有關(guān)，確定有無(wú)認(rèn)知障礙需采用高分辨率頭部MRI 檢測(cè)，及神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試（MOCA 和MMSE 量表）來(lái)進(jìn)行判斷，因此，本文就收治的IS 患者通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試和高分辨率頭部MR 檢查，來(lái)評(píng)估灰質(zhì)體積變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年1 月～2020 年12 月在我院神內(nèi)科收住的缺血性腦卒中患者60 例。所有患者符合缺血性腦卒中的診斷。其中男39 例，女21 例。平均年齡66.809±8.839 歲，中位數(shù)68.0 歲。動(dòng)脈粥樣硬化引起的梗死18 例，腔隙性腦梗13 例，心梗3 例，不明原因梗死26 例。病變部位發(fā)生在左半腦者17 例，右半腦21 例，腦干占位6 例，橋腦占位7 例，未知占位9 例。入院后對(duì)全部患者進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，均完善高分辨率MRI 檢測(cè)，并記錄病變情況。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）失語(yǔ)癥患者，或因語(yǔ)言障礙無(wú)法完成心理測(cè)試；2）既往診斷為慢性或退行性疾病或影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ。?；3）精神障礙；4）顱內(nèi)出血；5）難以控制的可能伴有認(rèn)知障礙的癲癇或顳葉癲癇；6）顳葉卒中。

1.2 方法

1.2.1 心理學(xué)測(cè)試

通過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA 量表）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)作為評(píng)定工具，包括定向、注意力、工作記憶、語(yǔ)言、視覺(jué)空間技能、精神運(yùn)動(dòng)速度和記憶等。共計(jì)30 分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。

1.2.2 磁共振成像檢查

所有磁共振成像均在我院放射科完成，采用GE750w 3.0T 磁共振掃描儀。每位患者均進(jìn)行高分辨率三維T1 加強(qiáng)MRI 掃描，獲得124 個(gè)厚度為1.6mm的無(wú)間隙冠狀切片，記錄掃描的軸向、冠狀和矢狀方向追蹤病變體積。并進(jìn)行冠狀位三維快速自旋回波T2加強(qiáng)MRI 掃描，獲得48 層3.0mm 無(wú)間隙切片，用于鑒別病變和追蹤病變體積。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS for windows 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料分析采用卡方檢驗(yàn)，p＜0.05 認(rèn)為差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 采用MOCA 和MMSE 進(jìn)行分組

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA 量表）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)對(duì)60 例患者，分為認(rèn)知障礙者28 例（46.67%），在一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損為認(rèn)知障礙組。其中精神運(yùn)動(dòng)速度障礙8 例（28.57%）、工作記憶障礙、陳述性記憶障礙各4 例（均14.29%）、語(yǔ)言障礙3 例，視覺(jué)空間能力障礙2 例，定向障礙2 例，注意力障礙3 例。無(wú)認(rèn)知障礙者32 例為非認(rèn)知障礙者組。

2.2 認(rèn)知障礙者與非認(rèn)知障礙者一般資料 見(jiàn)表1

表1 認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組臨床資料比較（,n）

表1 認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組臨床資料比較（,n）

2.3 認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組灰質(zhì)體積比較 見(jiàn)表2

表2 兩組病變灰質(zhì)體積比較（）

表2 兩組病變灰質(zhì)體積比較（）

2.4 認(rèn)知障礙者病變灰質(zhì)區(qū)域

認(rèn)知障礙者灰質(zhì)體積減少區(qū)域?yàn)椋弘p側(cè)上、中、內(nèi)側(cè)額葉、右上顳葉、雙側(cè)中顳葉、右中央回、右前扣帶回、左后扣帶回、雙側(cè)頂葉下葉、左側(cè)楔葉、雙側(cè)楔前葉、左側(cè)枕上葉和右側(cè)舌回。認(rèn)知障礙組丘腦亞核灰質(zhì)體積較非認(rèn)知障礙組明顯減少，主要分布在左內(nèi)側(cè)背核、腹外側(cè)核、腹前核和枕葉。

3 討論

丘腦在認(rèn)知障礙中的作用已被證實(shí)。感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言、執(zhí)行功能和長(zhǎng)期記憶的損傷與丘腦血管綜合征有關(guān)[2]。在一項(xiàng)對(duì)10 例孤立性丘腦病變患者的研究中，長(zhǎng)期記憶障礙與乳頭丘腦束損害有關(guān)，工作記憶障礙與內(nèi)側(cè)背中線損害有關(guān)，發(fā)現(xiàn)丘腦的6個(gè)重要病變與8 例大腦旁核和前核梗死后血管性癡呆的發(fā)生有關(guān)[3]。這些發(fā)現(xiàn)表明丘腦損傷的精確位置影響所觀察到的認(rèn)知缺陷類(lèi)型。一般性腦萎縮也與中風(fēng)后認(rèn)知障礙的發(fā)展有關(guān)。皮質(zhì)下缺血性血管病患者的皮質(zhì)灰質(zhì)萎縮與癡呆嚴(yán)重程度相關(guān)，是皮質(zhì)下腦血管損傷患者認(rèn)知能力下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4,5]。這種萎縮的確切機(jī)制尚不清楚，但可能反映繼發(fā)性變性缺血事件[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組比較，病變灰質(zhì)體積較非認(rèn)知障礙者大，年齡明顯增大，接受正規(guī)教育年限較少，左側(cè)中風(fēng)較多，中風(fēng)量增加。認(rèn)知障礙者在多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域存在缺陷：包括定向、注意力、工作記憶、語(yǔ)言、視覺(jué)空間技能、精神運(yùn)動(dòng)速度和記憶。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，與丘腦、額葉、顳葉、頂葉和枕葉認(rèn)知功能未受損的患者相比，伴有認(rèn)知障礙的缺血性中風(fēng)患者的灰質(zhì)體積顯著減少。灰質(zhì)體積減少的主要部位在丘腦。這些差異不是由于年齡、教育水平、左側(cè)病變的存在、病變總體積、大腦總體積的影響，也不是由于病前功能改變的差異。相反，灰質(zhì)體積的減少似乎與認(rèn)知狀態(tài)的差異有關(guān)，這反映在神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的表現(xiàn)上[6]。

認(rèn)知障礙組絕大多數(shù)灰質(zhì)減少發(fā)生在丘腦?；屹|(zhì)體積的減少反映了多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的群體差異，包括定向、注意力、工作記憶、視覺(jué)空間能力、語(yǔ)言和陳述性記憶。這些關(guān)系的性質(zhì)表明，丘腦的完整性受到影響，認(rèn)知能力受到影響[7]。受影響的認(rèn)知領(lǐng)域的廣譜反映了整個(gè)大腦丘腦中繼的多模態(tài)性質(zhì)。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孤立的丘腦容積-認(rèn)知關(guān)系，而是注意到與額葉功能和顳葉功能的多種認(rèn)知行為的關(guān)系。這表明缺血性中風(fēng)后丘腦損傷可能導(dǎo)致多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的缺陷，最終可能表現(xiàn)為癡呆癥的診斷。

在控制年齡、受教育程度、左側(cè)腦卒中、總腦容量或缺血性病變體積的差異后，我們發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能受損的卒中患者與無(wú)認(rèn)知功能受損的卒中患者相比，丘腦灰質(zhì)體積減少，這表明損傷丘腦組織損傷不是由于原發(fā)性中風(fēng)的影響，而是繼發(fā)于退行性變過(guò)程?？紤]到丘腦作為大腦半球的通道的中心作用，廣泛分布的皮層區(qū)域的損傷很可能導(dǎo)致該結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性萎縮。不管是什么原因，丘腦灰質(zhì)體積的減少都與認(rèn)知狀態(tài)有關(guān)，這是通過(guò)廣泛的認(rèn)知功能測(cè)量來(lái)衡量的，并提供了顯著改善基于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、中風(fēng)相關(guān)數(shù)據(jù)和認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)的認(rèn)知損害分類(lèi)模型的信息。