左友傳

潢川縣人民醫(yī)院普外科 河南信陽 465150

右半結(jié)腸癌具有較高發(fā)病率及病死率，早期無明顯癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已到達(dá)中晚期，需進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)可在直視下完整切除病灶組織，手術(shù)切除率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。但較大的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起一系列病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂，不利于患者預(yù)后。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)成為右半結(jié)腸癌的常用手術(shù)方法，而中間入路及側(cè)方入路是常用的手術(shù)入路方式，其中中間入路更符合無瘤操作要求，可確保腫瘤切除的完整性，減少癌細(xì)胞擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，但手術(shù)操作難度較大，易對(duì)血管產(chǎn)生較大損傷，安全性欠佳；側(cè)方入路不符合無瘤操作要求，但具有較好的操作可控性，對(duì)血管損傷程度較低，可避免大出血情況的出現(xiàn)[1，2]。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡下不同入路在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015 年3 月～2017 年2 月于我院接受腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的右半結(jié)腸癌患者86 例臨床資料，根據(jù)手術(shù)不同入路分為兩組，各43例。A 組中男31 例，女12 例；年齡43～62 歲，平均（52.49±4.17）歲；病灶位置：盲腸6 例，升結(jié)腸25 例，結(jié)腸肝曲12 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)：16 例，Ⅱ級(jí)：27 例。B 組中男32 例，女11 例；年齡44～62 歲，平均（52.47±4.15）歲；病灶位置：盲腸7 例，升結(jié)腸26 例，結(jié)腸肝曲10 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)：17 例，Ⅱ級(jí)：26 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可耐受本研究手術(shù)的患者；③臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤組織浸潤廣泛的患者；②存在凝血功能障礙的患者；③既往存在結(jié)直腸手術(shù)史的患者；④合并免疫系統(tǒng)缺陷的患者。兩組一般資料比較（P ＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 方法

A 組：實(shí)施腹腔鏡下中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)?；颊呷楹笕☆^高足低位，采用5 孔操作法，于臍下緣做一橫切口作為觀察孔，長約10mm，于左側(cè)鎖骨中線肋下方做一切口為主操作孔，長約10mm，于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右下腹分別做一切口作為副操作孔，于觀察孔刺入穿刺針，建立人工氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)器官及病灶情況，確定病灶位置及切除范圍，進(jìn)入腹腔后，將網(wǎng)膜向上腹部推送，向上牽拉橫結(jié)腸，并將小腸向左上腹部推移，提起回盲部系膜，充分暴露腸系膜血管，結(jié)扎回結(jié)腸、右半結(jié)腸及結(jié)腸中血管，清掃淋巴結(jié)，離斷肝、胃結(jié)腸韌帶，調(diào)整患者體位為頭低足高位，將網(wǎng)膜及腸組織向左上腹部推送，游離并完整切除右半結(jié)腸，采用吻合器對(duì)回腸、橫結(jié)腸及腸端側(cè)進(jìn)行處理，沖洗術(shù)區(qū)后常規(guī)留置引流管，縫合創(chuàng)口。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。B 組：實(shí)施腹腔鏡下側(cè)方入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)。患者全麻后取頭低足高位，采用5孔操作法，腹腔鏡下探查腹腔及病灶情況，確定病灶位置及切除范圍，進(jìn)入腹腔后，將網(wǎng)膜及腸組織向上腹部推送，游離升結(jié)腸、回盲部及回腸末端組織，然后調(diào)整患者體位為頭高足低位，向左下方牽拉小腸，離斷肝、胃結(jié)腸韌帶，然后游離右半結(jié)腸，對(duì)根部血管進(jìn)行結(jié)扎，并清掃淋巴結(jié)，再次調(diào)整患者體位為平臥位，于肚臍正中做一切口，長約5cm，將游離腸管自切口拉出，切除右半結(jié)腸。切除后采用吻合器處理回腸、橫結(jié)腸及腸端側(cè)，沖洗術(shù)區(qū)后常規(guī)留置引流管，縫合創(chuàng)口。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)情況。（1）圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者切口感染、吻合口瘺、尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）疾病復(fù)發(fā)：兩組患者術(shù)后均隨訪3 年，比較兩組疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比見表1

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比見表2

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 疾病復(fù)發(fā)

術(shù)后3 年，A 組2 例患者疾病復(fù)發(fā)，疾病復(fù)發(fā)率4.65%，B 組3 例患者疾病復(fù)發(fā)，疾病復(fù)發(fā)率6.98%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌常見類型，癌腫多為潰瘍型或菜花狀，易出現(xiàn)破潰出血，繼發(fā)感染，從而引發(fā)腹痛、貧血、消瘦、惡液質(zhì)等臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者身心健康。臨床常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，而如何完整切除系膜，有效結(jié)扎血管根部并徹底清掃淋巴結(jié)，最大限度降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率是手術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)所在。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可確保病灶組織完整切除，但手術(shù)切口較大，易增加患者痛苦，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[4]。近年來，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)因其手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為右半結(jié)腸癌常用術(shù)式，但手術(shù)入路方式的不同仍會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響[5]。因此，探討腹腔鏡下不同入路在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，B 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間較A 組短，術(shù)中出血量較A 組少，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，兩組患者術(shù)后3 年疾病復(fù)發(fā)率無差異，表明相較于腹腔鏡下中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡下側(cè)方入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間短，術(shù)中出血量少，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率。分析原因在于，腹腔鏡下中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)以腸系膜上的動(dòng)靜脈血管為起點(diǎn)，由淺入深地切開結(jié)腸系膜后尋找右結(jié)腸后間隙，剝離出腸系膜血管，在遠(yuǎn)離腫瘤組織前提下，先對(duì)供應(yīng)腫瘤生長的主要滋養(yǎng)血管進(jìn)行分離，可避免癌細(xì)胞因擠壓向外擴(kuò)散，利于病灶組織的完全切除，疾病復(fù)發(fā)率[6，7]。但右半結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，中間入路時(shí)難以明確手術(shù)視野，在尋找右結(jié)腸后間隙過程中極易誤入錯(cuò)誤的層次，損傷結(jié)腸系膜，造成癌細(xì)胞泄露，甚至損傷腹膜后器官，易延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]。腹腔鏡下側(cè)方入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)可彌補(bǔ)中間入路的不足，經(jīng)回腸部游離相關(guān)組織，可展現(xiàn)清晰的手術(shù)視野，不易對(duì)血管及腹膜后器官產(chǎn)生損傷，手術(shù)操作可控性較好，術(shù)中出血量較少[9]。此外，側(cè)方入路對(duì)于脂肪較厚的患者來說，可有效顯露回結(jié)腸及腸系膜相關(guān)血管，手術(shù)視野清晰，可降低手術(shù)難度，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率，具有較高安全性[10]。