王廣志

魯山縣人民醫(yī)院普外科 河南平頂山 467300

膽總管結石是臨床較為復雜的結石疾病，發(fā)病原因尚未明確，可能與膽道感染、年齡、Oddi 括約肌功能障礙等多方面因素有關，患者臨床癥狀為腹部疼痛、乏力等，若不早期規(guī)范治療，可能會引發(fā)感染性休克等重癥，危及患者生命安全[1]。目前，臨床傳統(tǒng)治療方式為開腹取石手術，但手術操作對機體損傷較大，術中出血較多，不利于術后機體恢復。隨著腹腔鏡、膽道鏡技術的進展，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合（LCBDE）因具有損傷小、術后恢復快等優(yōu)點，受到臨床醫(yī)師的廣泛認可[2]。鑒于此，本研究探討LCBDE 治療膽總管結石的效果與安全性。具式如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取時間2018 年1 月～2019 年10 月，在信陽市第四人民醫(yī)院治療的90 例膽總管結石患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。觀察組中男25 例，女20 例；年齡43～69 歲，平均年齡（54.29±4.50）歲；結石直徑0.7～3.3cm，平均直徑（1.50±0.25）cm；病程4～15個月，平均病程（9.80±2.25）個月。對照組中男26 例，女19 例；年齡43～68 歲，平均年齡（54.81±4.60）歲；結石直徑0.6～3.2cm，平均直徑（1.58±0.30）cm；；病程3～16 個月，平均病程（9.58±2.20）個月。兩組一般資料比較（P ＞0.05），有可對比性。全部患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合膽總管結石診斷標準[3]；無手術禁忌證；機體凝血功能正常；兩組手術均由同一組醫(yī)生完成。（2）排除標準：膽囊三角區(qū)有炎癥、粘連者；合并其他膽管結石病者；既往有上腹部手術史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

行開腹手術治療，操作如下：先給予患者全身麻醉，選取患者右側肋緣下做一個斜切口，逐層切開皮膚進腹，探查腹腔內(nèi)的膽總管、膽囊具體情況，常規(guī)切除膽囊后，切開膽總管，探查結石情況，并取出結石，取凈后放置T 型管，常規(guī)引流。術后給予患者抗感染治療。

1.3.2 觀察組

行LCBDE 治療，儀器選擇高清腹腔鏡（日本Olympus，型號：CLV-S190）、電子膽道鏡（日本Olympus，型號：CHF-V），手術具體操作如下：患者呈頭高腳低仰臥體位，行氣管插管靜脈復合全麻，臍上1cm 處做1 切口，建立人工氣腹，壓力為15mmHg；后置入腹腔鏡，查看腹腔情況；主操作孔選擇劍突下穿刺，右鎖骨中線肋緣下三橫指處、右腋前線肋緣下四橫指部位做操作孔。先使用超聲刀分離膽囊三角區(qū)域，游離出膽囊管，使用鉗夾夾閉，在膽囊管、膽總管交匯處，選擇一處無血管區(qū)域做0.8cm 左右切口，置入膽道鏡，查看膽總管內(nèi)的結石部位、大小等情況后，使用取石網(wǎng)籃取出或注水沖出較小的結石；采用鈥激光擊碎較大的結石后，用取石鉗取出碎石。最后探查膽總管結石是否有殘留，取凈結石后沖洗膽總管，若膽管壁無顯著充血、水腫等情況，行一期縫合膽總管；若充血顯著，放置T 管，沖洗后放置引流管，最后使用可吸收縫合線縫合膽總管，注意縫合動作輕柔，切勿觸碰管壁；術后行常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間。（2）觀察兩組患者術后是否出現(xiàn)膽漏、感染等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件，以（%、n）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；以（）表示計量資料，用獨立樣本t 檢驗組間數(shù)據(jù)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 見表1

表1 對比兩組圍術期指標（）

表1 對比兩組圍術期指標（）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 見表2

表2 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

膽總管結石發(fā)病原因與膽道感染、膽汁淤積等因素有關，若不及時治療，膽總管結石可能會隨著膽囊運動出現(xiàn)移動，進而導致膽汁流動，引發(fā)感染，且隨著病情惡化患者可能會出現(xiàn)昏迷、低血壓、感染性休克等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療膽總管結石方式為開腹取石術，該手術雖可在直視下直接取出結石，但術中操作對患者機體損傷較大，不利于術后康復。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，微創(chuàng)理念逐漸被臨床醫(yī)師重視，LCBDE 因其具有手術損傷小、患者術后機體恢復較快等優(yōu)點，在膽總管結石治療中廣泛應用[4]。

本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組手術、術后排氣、住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，可見LCBDE 治療膽總管結石創(chuàng)傷較小，可促進患者機體康復，且安全性較好。分析原因在于，LCBDE 是在腹腔鏡、膽道鏡的聯(lián)合下進行，該手術在腹腔鏡下可有效探查膽總管結石患者的病變周圍粘連情況，在手術視野清晰的情況下，減少手術操作對括約肌及其周圍正常組織的影響，降低腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生風險，利于患者預后[5，6]。膽道鏡是一種精密的檢測儀器，在電子技術、光學等多方面協(xié)作下可有效探查膽總管結石患者的結石部位、大小等具體情況，還可深入顯示X 光儀器無法顯示的病變區(qū)域，而腹腔鏡、膽道鏡的聯(lián)合使用可有效發(fā)揮協(xié)同作用，保證手術的順利實施[7]。LCBDE 術中通過判斷膽總管、膽囊管、肝總管的解剖關系，對腹腔粘連較重、膽總管無法顯示者不必強行分離，進而減少醫(yī)源性損傷；術中未切除膽囊，先游離膽囊管，鉗夾住膽囊，可于后續(xù)操作時用于牽引[8]；術中切開膽總管的切口選擇無血管區(qū)域，可有效減少術中出血量，且切口長約0.8cm左右，膽道鏡可進入即可，并使用剪刀剪開，可有效預防術后膽管壁缺血，降低膽汁滲漏發(fā)生風險；術后T 管的放置，可有效減輕膽總管壓力，降低膽漏發(fā)生率[9]。LCBDE 治療膽總管結石療效顯著，但手術仍需醫(yī)師的手術操作熟練，手術團隊之間配合默契，手術過程中需要保證注水壓力適宜及膽總管充盈，以確保取石順利。此外有研究顯示，LCBDE 術中的插管操作可能會對十二指腸乳頭產(chǎn)生一定損傷，易引發(fā)水腫等癥狀，增加并發(fā)癥發(fā)生率，故手術操作時應做到動作輕柔，以減少刺激與預防插管過度[10]。

綜上所述，對膽總管結石患者應用LCBDE 治療，可有效縮短患者住院時間，促進機體恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，值得臨床推廣。