林超凡

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 福建莆田 351100

慢性鼻-鼻竇炎（Chronic rhino-sinusitis，CRS）是臨床耳喉鼻科常見的一種慢性疾病，以鼻塞粘膿性鼻涕、嗅覺減退等為主要癥狀[1]。CRS 可分為伴或不伴有鼻息肉兩個類型。相關(guān)研究表明，CRS 伴鼻息肉（CRSwNP）約占所有CRS 的1%～5%，可導(dǎo)致患者記憶力下降、頭痛、嗅覺障礙等，導(dǎo)致鼻腔功能異常，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且易導(dǎo)致呼吸道感染，增加病死率[2]。CRSwNP 病因復(fù)雜，病程較長，且復(fù)發(fā)率高。最近研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥物治療4 周后無顯著效果，常采用手術(shù)治療[3]。但由于鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，常規(guī)手術(shù)存在出血量多，創(chuàng)傷大等不足。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（ESS）以其創(chuàng)傷小、出血量少及安全性高等優(yōu)勢，在治療CRSwNP 得以廣泛應(yīng)用[4]。但ESS 治療后療效雖好，但術(shù)后并發(fā)癥高，易復(fù)發(fā)。為提高CRSwNP 患者術(shù)后療效，本研究探討甲潑尼龍輔助ESS 治療對CRSwNP 患者療效及對患者鼻功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018 年5 月～2020 年12 月收治的106 例CRSwNP 患者的臨床資料。按照不同治療方法分為對照組與研究組。研究組54 例，男28 例，女26 例，年齡為39～61 歲，平均年齡（48.71±8.14）歲；病程2～6 年，平均（4.32±1.25）年；臨床分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型12 例。對照組52 例，男28 例，女24 例，年齡為40～60 歲，平均年齡（47.85±7.78）歲；病程3～6 年，平均（4.78±1.33）年；臨床分型：Ⅰ型21 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型14 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無手術(shù)史；（2）臨床資料完整；（3）患者鼻塞、頭痛、嗅覺障礙等癥狀持續(xù)≥12 周，且藥物治療≥4 周無效；（4）無其他惡性疾病者；（5）患者知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他惡性腫瘤者；（2）合并心臟、肝、腎功能異常；（3）神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙；（4）對本組使用藥物過敏者；（5）鼻腔過敏者。兩組資料比較無差異（P ＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意。

1.2 方法

對照組采用單純ESS 治療，進行全麻，患者取平臥位，進行Messerklinger 式ESS 手術(shù)治療，切除息肉組織，并根據(jù)患者病情切除鉤突，選擇適宜的開放竇腔方法；術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿止血，于48h后取出；第2d 起使用生理鹽水（0.9%）沖洗鼻腔，150mL/次，1d/次，出院后患者自行沖洗，至之后8周停止。研究組給予甲潑尼龍輔助ESS 治療，ESS 術(shù)式同對照組，隨后于術(shù)后1d 使用甲潑尼龍（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103294）口服治療，24mg/次，1d/次為起始劑量，連續(xù)服用至術(shù)后2 周；第3 周減至16mg/次，連續(xù)服用至術(shù)后4 周；第5 周開始減至8mg/次，連續(xù)至術(shù)后8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鼻粘膜功能采用糖精實驗檢測兩組術(shù)前、術(shù)后8周鼻粘液纖毛清除率、鼻粘液纖毛清除速度，并進行比較。

1.3.2 鼻粘膜重塑檢測指標(biāo)包括轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。方法：空腹抽取患者3ml 外周靜脈血，離心，分離血清，低溫保存。VEGF 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒：美國 R&D 公司的VEGF 單克隆抗體酶標(biāo)試劑盒。TGF-β1 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購自上海森雄科技實業(yè)有限公司。嚴(yán)格按照說明書進行操作。

1.3.3 并發(fā)癥

比較兩組竇口堵塞、鼻出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，行t檢驗；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻粘膜功能比較 見表1

表1 兩組鼻粘膜功能比較（）

表1 兩組鼻粘膜功能比較（）

注：★與同組術(shù)前比較，P ＜0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后TGF-β1、VEGF 水平比較

見表2

表2 兩組手術(shù)前后TGF-β1、VEGF 水平比較（）

表2 兩組手術(shù)前后TGF-β1、VEGF 水平比較（）

注：★與同組術(shù)前比較，P ＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，ESS 手術(shù)在CRS 的治療中得以廣泛應(yīng)用。該手術(shù)方法可矯正影響鼻腔、鼻眶通氣引流障礙的異常結(jié)構(gòu)，清除不可逆的病變組織。同時盡量保留結(jié)構(gòu)及可恢復(fù)的粘膜。鼻內(nèi)鏡具有多角度、導(dǎo)光能力強等優(yōu)勢，因此手術(shù)可直視下進行，且可將病變組織放大500 倍，有助于醫(yī)生施行精準(zhǔn)化手術(shù)，進而提高療效[5]。施建飛[6]等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ESS 治療后，CRSwNP 患者仍存在鼻腔內(nèi)炎癥，會導(dǎo)致鼻腔黏膜水腫粘連，進而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的一種激素。在臨床上，可通過減少炎性因子的釋放、改善血管通透性等來緩解病灶粘膜水腫，改善炎癥浸潤等，在促進ESS 術(shù)后鼻腔粘膜功能恢復(fù)中具有重要作用。

甲潑尼龍、潑尼松均屬于糖皮質(zhì)激素，因具有抗炎、抗免疫等作用在臨床中得以廣泛應(yīng)用。但夏君[7]等人發(fā)現(xiàn)，ESS 術(shù)后應(yīng)用潑尼松對CRSwNP 患者的應(yīng)用效果不佳，在減少術(shù)腔重建、出血事件等方面效果較甲潑尼龍差。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組術(shù)后鼻粘膜纖毛清除率、清除速度更佳。而鼻腔粘液纖毛傳輸功能對鼻腔及鼻竇正常生理功能具有重要意義，手術(shù)炎癥、局部創(chuàng)傷等均可影響粘液纖毛正常系統(tǒng)，且與鼻粘膜功能直接相關(guān)。表明甲潑尼龍具有較強的抗炎作用，可改善有效改善患者術(shù)后鼻粘膜功能。

TGF-β1 可有效抑制炎癥細(xì)胞增殖，促進纖維化及血管生成，進而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)重塑及細(xì)胞生長；VEGF則是臨床評估慢性鼻息肉的標(biāo)志物之一，可促進鼻粘膜上皮細(xì)胞生長，抑制其凋亡[8,9]。本研究中，研究組術(shù)后TGF-β1、VEGF 水平均顯著低于對照組。說明甲潑尼龍輔助ESS 治療還可減少術(shù)后鼻粘膜重塑，進而降低術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，本研究通過對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，甲潑尼龍輔助ESS 治療CRSwNP 可明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與張云云[10]等報道一致。然而，本研究存在樣本量偏少，且尚未獲得鼻息肉組織的免疫表型。缺乏對兩組患者鼻息肉組織特異性的研究，因此結(jié)論方面存在一定缺陷，后續(xù)還需擴大樣本量，進一步深入研究。

綜上所述，甲潑尼龍輔助ESS 治療CRSwNP 患者可有效改善鼻粘膜功能，減輕鼻粘膜重塑，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。