余若維

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 兒科（舊院區(qū)）福建莆田 351100

連續(xù)腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是將全身血液引入人工濾器中，依靠濾器半透膜兩側(cè)跨膜壓力實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)交換進(jìn)而完成血液代謝產(chǎn)物清除的治療方式，屬連續(xù)性支持療法，可在不影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下對(duì)血漿溶質(zhì)進(jìn)行持續(xù)清除，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，提供營(yíng)養(yǎng)支持，是對(duì)危重癥疾病極為有效的腎臟支持手段[1]。由于CRRT 具有清除血漿大分子溶質(zhì)的功能，且不引起血壓急劇改變，使得其在兒童急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）或全身多器官功能障礙（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）等疾病治療中具有極好適用性，成為兒童危重疾病中不可或缺的治療方式，也是兒童重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)最常用生命支持手段。由于CRRT 時(shí)間較長(zhǎng)，過程中須持續(xù)關(guān)注管道凝血患兒體征等，且部分護(hù)士存在認(rèn)識(shí)不足、操作不熟練等問題，使得護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，加之兒童機(jī)體功能仍不完善，且治療配合度不高，在治療期間易發(fā)生凝血、脫管等情況[2]。對(duì)此，本文成立急救小組并對(duì)CRRT 護(hù)理過程進(jìn)行全程質(zhì)量控制，以探討其對(duì)CRRT 患兒風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率的影響，并取得滿意成果，現(xiàn)討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2017 年1 月～2021 年1 月期間收治并行CRRT 治療的50 例重癥患兒納入研究。將其分為對(duì)照組及觀察組，兩組均25 例。對(duì)照組男14 例，女11 例；年齡2～13 歲，平均年齡為（7.41±2.19）歲；CRRT 治療原因：AKI 12 例，重癥胰腺炎4 例，慢性腎衰竭2 例，MODS 3 例，感染性休克4 例；觀察組男13 例，女12 例；年齡4～12 歲，平均年齡為（8.24±2.57）歲；CRRT 治療原因：AKI 10 例，重癥胰腺炎5 例，慢性腎衰竭3 例，MODS 3 例，感染性休克4 例。兩組患兒基礎(chǔ)病情資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在急性腎損傷或危重非腎臟損傷等疾病，具有CRRT 指征且擬進(jìn)行治療者[3]；②年齡不足14 周歲者；③家屬知情并簽字同意配合干預(yù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神或認(rèn)知異常者；②機(jī)體存在惡性腫瘤者；③凝血或免疫功能不全者。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行CRRT 治療，對(duì)照組給予CRRT 常規(guī)護(hù)理，包括置換速度及超濾量等參數(shù)設(shè)定、生命體征監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、防治感染等措施。觀察組則成立急救小組，實(shí)行全程質(zhì)量控制下風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)：（1）急救小組成立：建立由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師及護(hù)士組成的急救小組，準(zhǔn)備血透儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等常規(guī)急救設(shè)備，入組后由護(hù)士長(zhǎng)明確各成員責(zé)任，并制定相應(yīng)急救流程規(guī)范以使護(hù)士對(duì)不同患兒進(jìn)行合理干預(yù)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行CRRT 相關(guān)理論及方案指導(dǎo)，保持醫(yī)護(hù)密切溝通。（2）風(fēng)險(xiǎn)管理方案制定與實(shí)施：具體包括：①及時(shí)與患兒及家屬溝通，做好安撫工作，消除其緊張、焦慮等不良情緒，引導(dǎo)其配合治療及護(hù)理。②治療中嚴(yán)格參照規(guī)范進(jìn)行儀器操作，對(duì)每日置換量進(jìn)行合理配置，以確保在既定時(shí)間內(nèi)完成超濾，同時(shí)對(duì)儀器報(bào)警及其他意外情況作出及時(shí)反應(yīng)，并依據(jù)規(guī)范程序妥善處置。③密切觀察患兒體征變化，每隔30min 對(duì)患兒呼吸、心率、血壓等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，若有異常情況需及時(shí)通知主治醫(yī)師協(xié)調(diào)處理。④監(jiān)測(cè)患兒凝血指標(biāo)有無(wú)異常，定時(shí)檢查患兒皮膚、黏膜等是否存在出血傾向及管道是否凝血；及時(shí)調(diào)整患兒體位，確保管路通暢，避免壓管或管道脫落；保持室內(nèi)消毒潔凈及空氣流通，操作中嚴(yán)格注意無(wú)菌規(guī)范，若患兒存在感染等情況應(yīng)提前進(jìn)行隔離防護(hù)。（3）全程質(zhì)量控制：加強(qiáng)護(hù)理流程管理及質(zhì)量監(jiān)控，由護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)查房并進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)過程中存在問題及時(shí)指出并提出改進(jìn)意見，同時(shí)每周組織組內(nèi)成員進(jìn)行總結(jié)討論，分析既往存在問題并探討改進(jìn)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況

對(duì)比干預(yù)2w 內(nèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件包括感染、護(hù)理記錄不全、脫管、報(bào)警處理不及時(shí)等。

1.3.2 非計(jì)劃性下機(jī)情況

對(duì)比干預(yù)2w 內(nèi)非計(jì)劃性下機(jī)情況，包括跨膜壓過高、動(dòng)/靜脈壓過高及濾器凝血。非計(jì)劃性下機(jī)參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[4]：對(duì)未完成既定透析目標(biāo)或未至既定時(shí)間即中斷治療例次評(píng)定為非計(jì)劃性下機(jī)，其指征為：跨膜壓超過250mmHg、濾器凝血導(dǎo)致血泵停止工作、因其他原因?qū)е聶C(jī)器報(bào)警無(wú)法排除。

1.3.3 濾器損耗情況

對(duì)比干預(yù)2w 內(nèi)兩組濾器損耗情況，記錄指標(biāo)包括單個(gè)濾器使用時(shí)間、1d 內(nèi)使用濾器量及日均透析費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況對(duì)比 見表1

表1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.2 非計(jì)劃性下機(jī)情況對(duì)比 見表2

表2 非計(jì)劃性下機(jī)情況對(duì)比[例次（%）]

2.3 濾器損耗情況對(duì)比 見表3

表3 濾器損耗情況對(duì)比（）

表3 濾器損耗情況對(duì)比（）

注：與對(duì)照組相比，★P ＜0.05。

3 討論

CRRT 過程中除關(guān)注患兒體征外，還需時(shí)刻注意管道有無(wú)凝血、機(jī)器警報(bào)原因及處理等，關(guān)注要點(diǎn)較為繁瑣，操作復(fù)雜[5]，既往CRRT 患兒多由血液科、兒科等非專業(yè)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)儀器操作不夠熟練，且對(duì)CRRT 認(rèn)識(shí)不夠廣泛，造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間頻發(fā)[6]，而據(jù)研究表明，加強(qiáng)CRRT 風(fēng)險(xiǎn)管理可有效降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2w 內(nèi)觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示采用急救小組全程質(zhì)量控制下風(fēng)險(xiǎn)管理模式可有效提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而防止風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。分析其原因，通過組建CRRT 急救小組，并實(shí)行嚴(yán)格篩選準(zhǔn)入及培訓(xùn)機(jī)制，使得入組護(hù)士均對(duì)CRRT相關(guān)理論具有充分認(rèn)識(shí)，熟悉CRRT 過程操作要點(diǎn)及關(guān)注事項(xiàng)，進(jìn)而保證護(hù)士對(duì)管道維護(hù)、接口消毒等工作更加游刃有余，并提高靜脈穿刺成功率，防止感染等情況發(fā)生[8]。此外，本研究急救小組還實(shí)行全程質(zhì)量管理模式，由護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行抽查，使護(hù)士在CRRT 過程中時(shí)刻保持高度負(fù)責(zé)及細(xì)致護(hù)理態(tài)度，進(jìn)而減少工作疏漏，從而使監(jiān)測(cè)不及時(shí)、記錄不全等事件發(fā)生率顯著降低。

據(jù)觀察，CRRT 治療中常因?yàn)V器凝血、跨膜壓過高等因素導(dǎo)致患兒治療中止，即非計(jì)劃性下機(jī)，一方面可明顯患兒透析效果，另一方面也增加治療費(fèi)用[9]，加重患兒家庭負(fù)擔(dān)。本研究顯示，觀察組非計(jì)劃性下機(jī)情況及濾器損耗情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示急救小組全程質(zhì)量控制下風(fēng)險(xiǎn)管理模式可有效減少非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間發(fā)生，延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，究其原因，觀察組在施行風(fēng)險(xiǎn)管理模式后，由急救小組制定CRRT 護(hù)理規(guī)范流程，并由組長(zhǎng)對(duì)置管等過程進(jìn)行全程監(jiān)督指導(dǎo)，從而避免因穿刺血管不當(dāng)、管路受壓等原因引起機(jī)器報(bào)警，同時(shí)通過保持醫(yī)護(hù)密切溝通，使得抗凝藥物劑量及使用更加合理規(guī)范，避免因抗凝不充分導(dǎo)致濾器或管路凝血[10]，并通過及時(shí)安撫患兒情緒，消除其緊張及應(yīng)激心理，減少因患兒躁動(dòng)所致拔管及下機(jī)[11]。此外，入組護(hù)士均在干預(yù)前經(jīng)過嚴(yán)格考核及培訓(xùn)，可極大避免因不熟練引起操作失誤，且通過應(yīng)急預(yù)案制定及培訓(xùn)管理，可保證護(hù)士針對(duì)CRRT 過程中各種意外情況均可作出有效應(yīng)對(duì)，進(jìn)而降低非計(jì)劃性下機(jī)事件發(fā)生[12]，延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，降低治療費(fèi)用。