魏利娟 沈婕

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（histiocytic necrotiz－ ing lymphadenitis，HNL）于1972年由日本研究者Kikuchi和Fujimoto首次提出[1-2]。該病又稱Kikuchi病或Kikuchi-Fujimoto病，較罕見，多見于亞洲年輕女性；常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹、頭痛、體質(zhì)量下降、疲勞和非特異性病毒樣癥狀等，尤以發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大為主且抗生素治療無效。HNL具有自限性，易被誤診為淋巴瘤、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、轉(zhuǎn)移瘤等。本研究收集行18F-脫氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的8例HNL病人，回顧性分析其臨床資料及PET/CT表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識和診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年10月—2020年10月在天津市第一中心醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的8例HNL病人，其中男4例，女4例，年齡15～59歲，中位年齡26.5歲，其中≤20歲者2例，21～30歲者4例，51～60歲者2例。所有病人均無慢性感染及自身免疫性疾病史。

1.2 設(shè)備與方法 采用德國西門子Biograph64 mCT PET/CT設(shè)備。病人取仰臥位，掃描范圍自顱底至股骨近端。病人行PET/CT成像前均禁食6 h以上且血糖濃度＜6.1 mmol/L。經(jīng)肘靜脈注射顯像劑18FFDG（由天津原子高科同位素醫(yī)藥有限公司提供，放化純度＞95%）3.7～4.81 MBq/kg體質(zhì)量（0.10～0.13 mCi/kg體質(zhì)量）。注射18F-FDG后靜臥50～60 min，排尿后行PET/CT掃描。所有采集均為三維模式，2 min/床位，共采集6～7個床位。

1.3 影像及數(shù)據(jù)分析 由2位有10年以上PET/CT影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對成像結(jié)果進(jìn)行分析。分析HNL病人18F-FDG PET/CT成像全身淋巴結(jié)分布情況，選取各部位最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standard uptake values，SUVmax）最高的淋巴結(jié)為目標(biāo)淋巴結(jié)。在橫斷面影像上選取目標(biāo)淋巴結(jié)最大層面測量其最大徑線為長徑，與長徑垂直的最大徑線為短徑，并測量目標(biāo)淋巴結(jié)的CT值，取2名醫(yī)師測量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Pearson相關(guān)分析2個連續(xù)變量的相關(guān)性，r值取值范圍為-1＜r＜1，其中r＞0為正相關(guān)，r＜0為負(fù)相關(guān)；|r|≥0.8表示高度相關(guān)，0.5≤|r|＜0.8表示中度相關(guān)，0.3≤|r|＜0.5表示低度相關(guān)，|r|＜0.3表示弱相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 8例病人均有發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大，亦可伴有皮疹、頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，其中7例為首發(fā)，1例為復(fù)發(fā)（距首次發(fā)病間隔2年）。發(fā)病及PET/CT檢查間隔為2～4周。實(shí)驗(yàn)室檢查：8例中有5例白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低[正常值（3.5～9.5）×109/L]，3例血沉增快（正常值0～20 mm/h），6例C反應(yīng)蛋白升高（正常值0～8.0 mg/L），7例乳酸脫氫酶水平升高（正常值120～250 U/L）。

2.2 病變分布 8例病人均有全身多部位淋巴結(jié)受累（圖1），受累淋巴結(jié)分布于頸部8例（6例雙側(cè)、2例單側(cè)），腋窩7例（5例雙側(cè)、2例單側(cè)），肺門及縱隔4例，腹部4例，盆腔3例，腹股溝區(qū)2例（均雙側(cè)）；其中1例病人除淋巴結(jié)腫大外，還伴有肝脾腫大（圖2）。

圖2 病人女，15歲，18F-FDG PET/CT影像。A圖，MIP影像上見受累淋巴結(jié)分布情況（紅色箭頭）及脾增大（黃色箭頭）。B-F圖，橫斷面18F-FDG PET/CT融合像顯示雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋窩、脾門區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)的增大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG攝取增高，SUVmax為13.42，脾FDG攝取亦增高，SUVmax為5.86。PET/CT后行左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢，病理結(jié)果為HNL。

2.3 病變形態(tài)及18F-FDG攝取 8例HNL病人18F-FDG PET/CT成像顯示受累淋巴結(jié)基本呈橢圓形，邊界尚清，部分周圍脂肪間隙模糊，無相互融合，密度較均勻，無鈣化、液化壞死，部分病人的MIP影像顯示頸部多發(fā)淋巴結(jié)成串珠樣，個別腋窩受累淋巴結(jié)伴有淋巴結(jié)門。受累淋巴結(jié)平均SUVmax為12.86±5.70，長徑為（1.41±0.42）cm，短徑為（0.84±0.26）cm，CT值為（44.77±9.59）HU。短徑＜1 cm的淋巴結(jié)約占63.4%，平均SUVmax為11.21±5.80。全身所示最高代謝淋巴結(jié)分布于頸部6例，腋窩1例，腹部1例。

2.4 受累淋巴結(jié)的代謝程度與其大小的相關(guān)性 受累淋巴結(jié)平均SUVmax與長徑呈低度正相關(guān)（r=0.349，P=0.025），與短徑呈中度正相關(guān)（r=0.504，P=0.001）。

3 討論

HNL發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究[3-4]表明病毒感染或自身免疫性疾病可引起本病。一些研究[5-6]報(bào)道HNL與系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有關(guān)聯(lián)性，少數(shù)病例可合并或進(jìn)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。HNL是一種良性自限性疾病，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率為3%～4%[7]。本研究中1例26歲男性復(fù)發(fā)病人的2次發(fā)病時間間隔2年。以往認(rèn)為HNL多發(fā)生于亞洲年輕女性，但越來越多研究顯示HNL可發(fā)生于任何年齡、性別及種族的人群[8]。本研究中超過50歲者有2例。

HNL病人臨床查體多可觸及淺表淋巴結(jié)腫大，以頸部受累多見，也可出現(xiàn)在腋下、鎖骨上窩或腹股溝等部位，多部位可同時受累或先后受累，淋巴結(jié)多為活動性、不融合，伴或不伴有壓痛，激素治療后可明顯縮小。HNL病人實(shí)驗(yàn)室檢查特征性指標(biāo)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，另外還可有血沉增快，C反應(yīng)蛋白和乳酸脫氫酶升高等[9]。本研究中病人臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與以往文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道的結(jié)果基本一致。

18F-FDG PET/CT成像在炎癥或感染性疾病的診斷、療效評估及隨訪觀察中發(fā)揮著重要作用[11]，在不明原因發(fā)熱方面也具有非常重要的診斷價值[12]。以往研究[3]認(rèn)為HNL受累淋巴結(jié)多局限于頸部，較少累及全身，但近年一些研究[13-14]顯示，HNL病人受累淋巴結(jié)可廣泛分布于頸部及頸外其他部位。本研究除分布于頸部外，還分布于腋窩、肺門及縱隔、腹部、盆腔及腹股溝區(qū)，且見多部位同時受累，8例病人頸部均有受累（6例雙側(cè)，2例單側(cè)）。本研究8例HNL病人受累淋巴結(jié)基本呈橢圓形，邊界尚清，部分周圍脂肪間隙模糊，無相互融合現(xiàn)象，CT平掃密度均勻。有研究[15]報(bào)道強(qiáng)化CT顯示受累淋巴結(jié)中心可伴無強(qiáng)化壞死區(qū)。本研究中短徑＜1 cm的淋巴結(jié)占多數(shù)，約為63.4%，且代謝較高，SUVmax為11.21±5.80，與以往研究[16]中良性或較小淋巴結(jié)代謝較低的結(jié)果不同。Zhang等[13]報(bào)道9例HNL病人83.6%的受累淋巴結(jié)短徑＜1 cm，同樣也有陽性FDG攝取。因此，HNL病人受累淋巴結(jié)一般有較高FDG攝取，即使較小的淋巴結(jié)也有較高FDG攝取，PET在檢測較小的受累淋巴結(jié)方面較CT、MRI及超聲更具優(yōu)勢。

HNL病人除有淋巴結(jié)受累外，少數(shù)伴有肝脾腫大。本研究中1例18F-FDG PET/CT顯示除多部位淋巴結(jié)受累外，同時伴有肝脾腫大，脾約占9個肋單元，同時脾代謝增高，SUVmax為5.86，骨髓也有輕度代謝增高。Moyer等[17]報(bào)道1例20歲女性HNL病人，18F-FDG PET/CT成像顯示廣泛分布的高代謝腫大淋巴結(jié)（SUVmax為9.9～15.0），伴肝脾腫大，脾代謝異常增高，SUVmax高達(dá)7.0，骨髓也有輕度彌漫性代謝增高。此外，18F-FDG PET/CT成像在評價HNL治療效果方面也有重要意義。Murcia Duréndez等[18]報(bào)道，HNL病人在皮質(zhì)類固醇治療前后均行18F-FDG PET/CT成像，治療后受累的高代謝淋巴結(jié)均消失。

由于HNL發(fā)病率低，尤其當(dāng)多部位淋巴結(jié)受累時易誤診，應(yīng)結(jié)合病人臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，需要與淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別[19]。①淋巴瘤，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大，多累及全身淋巴結(jié)，呈侵襲性生長，且淋巴結(jié)融合多見，較大者中心可伴壞死；FDG攝取一般較良性淋巴結(jié)病變高，多合并脾大、脾攝取增高及骨代謝增高。②結(jié)節(jié)病，胸部結(jié)節(jié)病最為常見，PET/CT多表現(xiàn)為縱隔及雙肺門淋巴結(jié)對稱性腫大，淋巴結(jié)多呈圓形或橢圓形，邊界清晰、光整，多孤立存在，少見融合；密度均勻，很少伴囊變、壞死和鈣化，F(xiàn)DG攝取均勻異常增高；其多伴有肺內(nèi)病變，表現(xiàn)為粟粒樣影、小結(jié)節(jié)影、斑片及細(xì)網(wǎng)格樣影，F(xiàn)DG攝取增高；MIP影像顯示淋巴結(jié)呈典型的“λ”分布[20]，此征象則支持結(jié)節(jié)病的診斷。③淋巴結(jié)結(jié)核，是最常見的肺外結(jié)核，多分布于區(qū)域淋巴結(jié)，較少引起全身淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)可伴有點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化，淋巴結(jié)結(jié)核易發(fā)生干酪樣壞死[21]，F(xiàn)DG呈環(huán)形濃聚，且較少引起脾及骨質(zhì)受累，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，可予以鑒別。④轉(zhuǎn)移瘤，18F-FDG PET/CT成像多可找到原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可全身多部位分布，分布規(guī)律符合淋巴引流途徑，淋巴結(jié)大小不等，可以相互融合、分界不清；較大者中心可伴壞死，其代謝程度常與原發(fā)灶一致。

HNL的診斷基于受累淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查，活檢部位的選擇是活檢成功的關(guān)鍵。本研究中8例病人均在18F-FDG PET/CT成像提示下進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，經(jīng)病理證實(shí)為HNL。18F-FDG PET/CT成像能更加清楚地顯示淋巴結(jié)的邊界、形態(tài)、與周圍的關(guān)系及代謝情況，能指導(dǎo)臨床選擇合適的活檢部位，提高組織活檢的成功率，降低假陰性率及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中一般選取位置表淺易于取材且高代謝的淋巴結(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)受累淋巴結(jié)平均SUVmax與長徑呈低度正相關(guān)，與短徑呈中度正相關(guān)，因此在選取活檢淋巴結(jié)時應(yīng)選取短徑較大且代謝較高者。

綜上所述，HNL是一種良性、自限性疾病，多發(fā)于年輕者，易被誤診為淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病或轉(zhuǎn)移瘤等疾病，特征性改變有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。18F-FDG PET/CT成像多表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)腫大，頸部最常受累，淋巴結(jié)密度均勻，無相互融合，F(xiàn)DG攝取較高，肝脾腫大偶有發(fā)生。此外，18F-FDG PET/CT成像有助于淋巴結(jié)活檢定位，應(yīng)選擇短徑較大且代謝較高的淋巴結(jié)以提高活檢成功率。