亢春苗 劉 莉 穆 靚 南淑良

(陜西省人民醫(yī)院超聲科，西安市 710068，電子郵箱：kangchunmiao5650@163.com)

液體復蘇是治療急性循環(huán)衰竭患者的基礎(chǔ)，但過度復蘇會導致容量超負荷，進而導致不良臨床結(jié)局[1]。目前已有多種方法監(jiān)測患者的血流動力學狀態(tài)并指導液體復蘇治療，如漂浮導管法、經(jīng)肺熱稀釋法、超聲檢查等[2]。下肢被動抬高試驗(passive leg raising,PLR)是一種非侵入性的評估方法，其可以利用重力作用使靜脈回心血量在短時間內(nèi)增加200～300 mL，通過增加左心室前負荷從而使每搏輸出量或心排血量增加，PLR預測患者容量反應(yīng)性的效能已在多項研究中得到證實[3-5]，其已被廣泛應(yīng)用于容量反應(yīng)性的評估。目前，已有多種方法可用于測定PLR的血流動力學反應(yīng)，如經(jīng)食管超聲主動脈血流多普勒、生物電抗和心臟血流速度時間積分等[2,6-7]。然而，這些方法具有侵入性、設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高等缺點。頸動脈多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性的血流動力學評估方法受到許多學者的關(guān)注，超聲測量頸動脈血流校正時間(corrected flow time,FTc)的變化已被證明與血容量的增減相關(guān)，而FTc被認為是一種可行的評估血容量狀態(tài)的指標[8-10]。本研究探討PLR聯(lián)合FTc評估正常成人血容量狀態(tài)的價值，為FTc在重癥患者血容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性評估中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～8月在我院體檢的563名正常成年人作為研究對象，其中男性265名、女性298名，年齡19～71(40.78±11.64)歲。納入標準：(1)年齡18歲以上；(2)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能化驗結(jié)果均正常；(3)血糖、血壓、血脂均正常；(4)心電圖、胸片、超聲心動圖檢查正常。排除標準：(1)心律失常患者；(2)有糖尿病、心血管疾病或腎臟疾病病史者；(3)檢查前3個月內(nèi)有輸血史者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且均取得研究對象的知情同意。

1.2 儀器與檢查方法 采用飛利浦EPIQ 7超聲診斷儀(L12-3探頭，探頭頻率3-12 MHz)分別在PLR前后進行頸動脈超聲檢查。受檢者平躺于電動床上，首先取仰臥位，于甲狀軟骨下緣水平獲取雙側(cè)頸動脈縱軸斷面圖及血流頻譜，使超聲聲束與血流方向夾角小于60°，存儲連續(xù)3個穩(wěn)定心動周期的圖像，然后行PLR試驗。先將床頭抬高45°，使受檢者處于半臥位，再囑受檢者改為仰臥水平位，然后將床尾升高使受檢者下肢被動抬高45°并持續(xù)60 s，再次獲取頸動脈縱軸斷面圖像及血流頻譜并存儲。超聲檢查由同一位有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師操作，測量受檢者PLR前后的頸動脈血流時間、心動周期時間(cardiac cycle time，CCT)、心率、阻力指數(shù)，連續(xù)測量3個心動周期取平均值。此外，測量受檢者PLR 前后的血壓，并且記錄受檢者年齡、性別、身高、體重、腰圍。采用公式計算相關(guān)指標，心率=60/CCT，F(xiàn)Tc=血流時間+1.29×(心率-60)[11-12]，體質(zhì)指數(shù)=體重/(身高)2。圖1為FT、CCT的測量示意圖。

圖1 頸總動脈血流頻譜及血流時間、 CCT的測量示意圖

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；采用多元線性回歸分析PLR前右側(cè)頸動脈FTc的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同性別正常成人PLR前后右側(cè)頸動脈FTc的比較 563名正常成人PLR前右側(cè)頸動脈FTc為(328.81±12.63)ms。正常成年女性PLR前及PLR后的右側(cè)頸動脈FTc均長于男性，且正常成年男性及女性PLR后的右側(cè)頸動脈FTc均長于PLR前(均P<0.05)，但正常成年男性及女性PLR前后的右側(cè)頸動脈FTc的差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 正常成人不同側(cè)PLR前后頸動脈FTc的比較 正常成人PLR前后左、右兩側(cè)頸動脈FTc比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但PLR后左、右兩側(cè)頸動脈FTc均較PRL前明顯增加(均P<0.05)，見表2。

表2 PLR前后兩側(cè)頸動脈FTc的比較(x±s,ms)

2.3 PLR前右側(cè)頸動脈FTc的影響因素分析 以PLR前右側(cè)頸動脈FTc為因變量，以性別、年齡、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、平均動脈壓、心率、頸動脈阻力指數(shù)為自變量(男性=1，女性=2；其余自變量均以連續(xù)變量納入)，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示性別是PLR前右側(cè)頸動脈FTc的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 個體因素與FTc的線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前，正常成人頸動脈FTc的分布規(guī)律和正常范圍尚未明確。2014年Blehar等[8]研究發(fā)現(xiàn)，脫水患者補液前的平均頸動脈FTc為299 ms，補液后增加至344 ms。最近有研究表明，處于高容量狀態(tài)的終末期腎病患者的平均頸動脈FTc為345 ms，在常規(guī)血液透析后下降到307 ms[9]。而本研究中，正常成人的平均頸動脈FTc值約為328 ms，與Mackenzie等[10]的研究中自愿獻血的健康人平均FTc值為320 ms相似。早在Blehar等[8]首次測量頸動脈FTc之前，已有大量研究[17]探討了經(jīng)食管超聲測量胸主動脈FTc的準確性，但由于這些研究僅納入插管或鎮(zhèn)靜的患者作為研究對象，因此對于正常人群的胸主動脈FTc分布尚不清楚。既往的研究普遍認為胸主動脈FTc在330～350 ms 范圍之內(nèi)是低血容量的表現(xiàn)[18-19]，但目前還沒有關(guān)于頸動脈和胸主動脈FTc之間關(guān)系的研究，由于經(jīng)胸主動脈測量得到的FTc用于診斷低血容量時的截斷值，在經(jīng)頸動脈測量FTc中屬于正常范圍，因此這兩種方法可能不能互換使用。

本研究中，正常成年女性的右側(cè)頸動脈FTc值高于男性(P<0.05)，與Hossein-Nejad 等[20]的研究結(jié)果相似，因此我們建議對不同性別的患者采用不同的正常值范圍，以確保FTc在預測容量狀態(tài)方面的準確性。此外，本研究中女性和男性健康成人在PLR前后的FTc差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此可以認為，雖然男性和女性之間的右側(cè)頸動脈FTc值有所不同，但可以將PLR前后右側(cè)頸動脈FTc的差值作為評估容量反應(yīng)性的參考。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別是PLR前右側(cè)頸動脈FTc值的獨立影響因素(P<0.05)，而年齡、身高、體重、腰圍、頸動脈阻力指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)、平均動脈壓、心率均不是其獨立影響因素(均P>0.05)，這與Hossein-Nejad 等[20]的研究結(jié)果相似，但Schober等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，胸主動脈FTc值與年齡相關(guān)，隨著年齡增大，F(xiàn)Tc值增加。因此，頸動脈FTc值是否與年齡相關(guān)，還需要多中心、大樣本量研究進一步驗證。本研究還對研究對象的左、右雙側(cè)頸動脈FTc值進行比較，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸動脈FTc值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此雙側(cè)頸動脈FTc的測量可以互換，這在急診和重癥監(jiān)護室中特別重要，因為在受傷或需要醫(yī)療操作(比如中心靜脈置管)的情況下，如不方便測量一側(cè)頸動脈時，可以測量另一側(cè)。

綜上所述，頸動脈FTc值結(jié)合PLR試驗可敏感地發(fā)現(xiàn)血容量的微小變化，正常成人PLR前右側(cè)頸動脈FTc及PLR前后FTc變化或可為重癥患者血容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性的評估提供參考；性別是PLR前右側(cè)頸動脈FTc的主要影響因素，應(yīng)該針對不同性別的患者確定不同的頸動脈FTc正常值范圍。但是本研究結(jié)果是否可推廣應(yīng)用于其他人群，還需進一步研究。