王立銓?zhuān)?笑

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 整形外科，北京 100032)

脂肪水腫(lipoedema)這一概念，首先在1940年被提出，是一種特發(fā)于女性的，以雙側(cè)下肢水腫和皮下脂肪異常堆積為特征的疾病[1]。本文綜述檢索近幾年來(lái)關(guān)于脂肪水腫的最新研究，針對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療策略進(jìn)行總結(jié)概括。目的是要引起臨床工作者對(duì)于該病的重視，為準(zhǔn)確地診斷提供依據(jù)，并對(duì)治療策略的制定給予一些線索。

1 發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)

至今尚未明確脂肪水腫的病因?qū)W。這種疾病有一定的遺傳性，遺傳方式與X連鎖顯性遺傳或有性別限制的常染色體顯性遺傳方式一致，但也不排除存在寡基因遺傳的可能，因此還有待進(jìn)一步的研究。該疾病與激素水平有關(guān)，脂肪水腫特發(fā)于女性患者，尤其是處于青春期，孕期和絕經(jīng)期的女性。但也有很少一部分的男性患者會(huì)患病，特殊的是，這些男性患者都訴有激素失衡相關(guān)的疾病。因此，就目前研究表明性激素水平的波動(dòng)對(duì)于該病是有一定影響的[2]。

除了以上這兩種因素還有很多關(guān)于脂肪水腫病因?qū)W的研究。比如：脂肪水腫組織的免疫組化結(jié)果顯示有壞死的脂肪細(xì)胞且周?chē)?rùn)著CD68+的巨噬細(xì)胞[3]。在脂肪水腫患者的脂肪形成途徑中酪氨酸激酶途徑?jīng)]有被激活，且生長(zhǎng)因子受體也是沒(méi)有被激活的[4]。從脂肪水腫患者中分離出來(lái)的間葉細(xì)胞標(biāo)志物CD90和內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物CD146的表達(dá)也顯著增強(qiáng)[5]。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3(VEGFR-3)雜合子失活性的錯(cuò)義突變和PIT-1基因的突變也被報(bào)道過(guò)[6]。由此可見(jiàn)，免疫因子的表達(dá)與該病有密切的關(guān)聯(lián)，但是以上這些發(fā)現(xiàn)都需要更多的實(shí)驗(yàn)來(lái)證明。

2 臨床表現(xiàn)

脂肪水腫通常是雙側(cè)對(duì)稱(chēng)分布的，呈非凹陷性水腫，四肢抬高后水腫不改善。很有特征性的一點(diǎn)是，脂肪水腫患者的手與足的不受影響的，因此在患者的踝部會(huì)看見(jiàn)一道明顯的分界線，區(qū)分了病變組織與正常組織，稱(chēng)之為“袖口癥”，也可稱(chēng)其為“煙囪腿”。脂肪水腫的另一特征就是疼痛，患者描述它為鈍痛，并伴有沉重的壓迫感。壓迫患處，久坐久站皆可以引發(fā)疼痛?；颊咭壮霈F(xiàn)瘀傷，這些瘀傷是由于患者脆弱的毛細(xì)血管受經(jīng)受不住輕微的觸壓而引起的。而且大多數(shù)患者都有嘗試節(jié)食和鍛煉來(lái)減重的經(jīng)歷，但最后外形輪廓以及癥狀都沒(méi)有明顯的改善[7]。

3 診斷與鑒別診斷

對(duì)于脂肪水腫的診斷主要依賴于病史和體格檢查。臨床病史應(yīng)著重于癥狀的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間、癥狀的進(jìn)展、癥狀的加重程度以及治療前的措施[8]。體格檢查對(duì)于脂肪水腫的診斷是非常關(guān)鍵的，上述的臨床表現(xiàn)都是可以用來(lái)診斷的依據(jù)。充血性心力衰竭，慢性腎功能不全，肝硬化和低蛋白血癥等皆可引發(fā)凹陷性水腫，體格檢查會(huì)提供很多的線索如呼吸困難，頸靜脈充盈，胸腔積液和腹水。雙側(cè)非凹陷性水腫也可以是由甲狀腺激素失衡引起的脛前黏液水腫，因此需要測(cè)定患者的促甲狀腺激素水平。另外，藥物也是引起下肢水腫的原因，常見(jiàn)的包括鈣離子通道阻滯劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、噻唑烷二酮類(lèi)等[9]。以下是常見(jiàn)的鑒別診斷：

3.1 淋巴水腫(lymphoedema)

淋巴水腫是由于淋巴功能障礙引起的局部腫脹。典型的下肢淋巴水腫的患者，常常訴有淋巴結(jié)活檢，放射治療和清掃史，也可描述有患側(cè)蜂窩織炎或表面感染史。水腫通常是單側(cè)的且從腹股溝向下延伸，早期觸之柔軟，呈凹陷性水腫，后期可進(jìn)展為纖維化，Stemmer征陽(yáng)性(無(wú)法捏起第二趾背側(cè)的皮膚)，而在單純的脂肪水腫中，Stemmer征為陰性。對(duì)比脂肪水腫，淋巴水腫通常是無(wú)痛的，對(duì)于觸壓的敏感性并不是這么明顯，且淋巴水腫不易形成瘀傷[8][10]。辨別兩者公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是功能性淋巴熒光閃爍成像，該技術(shù)可以通過(guò)放射性示蹤劑看見(jiàn)患側(cè)淋巴運(yùn)輸?shù)氖軗p。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT) 和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) 也可以幫助區(qū)分，MRI的敏感性更高，淋巴水腫的患者可以顯示真皮和皮下組織的增厚，以及皮下脂肪液體淤積導(dǎo)致組織呈蜂窩狀外觀。脂肪水腫患者的CT/MRI圖像通常顯示雙下肢彌漫性脂肪性肥大，但未見(jiàn)皮膚異常[11]。

3.2 肥胖癥/局部肥胖

肥胖(obesity)是全身性的，體質(zhì)指數(shù)(BMI)增加。脂肪水腫患者的脂肪堆積通常出現(xiàn)在四肢，下肢為多，且患者的BMI也可以表現(xiàn)正常。此外，盡管許多脂肪水腫患者也可能超重，會(huì)試圖通過(guò)飲食和鍛煉來(lái)調(diào)節(jié)，但最終效果是很不理想的，而單純肥胖的女性往往不會(huì)出現(xiàn)這種情況[12]。

3.3 痛性肥胖癥(Dercum’s disease，DD)

脂肪水腫也可能被誤認(rèn)為是痛性肥胖癥，兩者有共同的基本特征，如自發(fā)的或觸壓引起的疼痛和瘀傷。DD是一種不常見(jiàn)的痛性脂肪代謝不良，是常染色體顯性遺傳疾病，主要發(fā)生在絕經(jīng)后的婦女。DD會(huì)出現(xiàn)多發(fā)性疼痛的脂肪團(tuán)，最常見(jiàn)的部位是四肢、軀干、骨盆和臀部。DD通常還有一些典型的伴隨癥狀與系統(tǒng)性病變，如反復(fù)發(fā)作的頭痛，二型糖尿病的發(fā)生率升高等[13]。生物電阻抗頻譜(bioelectrical impedance spectrum,BIS)是一種非侵入性的評(píng)估組織水腫程度的方式，可有助于區(qū)分脂肪水腫和DD[14]。

3.4 靜脈疾病

雙下肢腫大的另一常見(jiàn)情況是慢性靜脈疾病(chronic venous disease)。靜脈淤滯與水腫的典型區(qū)別包括凹陷性水腫，腿抬高后癥狀改善以及長(zhǎng)期靜脈疾病患者的皮膚改變和軟組織纖維化。此外，與水腫形成對(duì)照的是，靜脈淤滯性腫脹一般不會(huì)延伸到臀部，但會(huì)累及腳踝和腳部。下肢超聲對(duì)靜脈功能的評(píng)估有助于診斷[15]。

4 治療策略

4.1 健康教育與心理咨詢

脂肪水腫患者的生活質(zhì)量與心理狀態(tài)的惡化有關(guān)聯(lián)，大多數(shù)患者都因?yàn)樗麄儾怀杀壤纳聿亩a(chǎn)生消極情緒。尤其是在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和飲食控制后，不僅沒(méi)有改善當(dāng)前的癥狀，軀干的脂肪量的減少反而進(jìn)一步加重身材比例的失調(diào)，這種二次打擊帶來(lái)的挫敗感與失落的情緒會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活。因此，要對(duì)患者積極進(jìn)行健康教育與心理咨詢，讓患者清楚地了解當(dāng)前病情發(fā)展的程度，對(duì)疾病有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)[16]。

4.2 控制體質(zhì)量

脂肪水腫是一種慢性進(jìn)行性疾病，隨著時(shí)間推移，會(huì)出現(xiàn)下肢肌肉喪失、力量減弱、肢體畸形以及運(yùn)動(dòng)能力喪失的情況。這樣來(lái)看，體育鍛煉的減少是脂肪水腫進(jìn)一步惡化的危險(xiǎn)因素，尤其是在體質(zhì)量不斷增加的情況下。肥胖也是控制脂肪水腫的一個(gè)重要且可改變的因素，早期的體質(zhì)量控制可能減少局部炎性反應(yīng)，會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生如關(guān)節(jié)病變[17]。

4.3 保守治療

目前推薦的脂肪水腫保守治療——減充血淋巴治療(decongestant lymphatic therapy,DLT)。這種方法刺激動(dòng)脈、靜脈和淋巴流動(dòng)，防止水腫加重，減少合并淋巴與靜脈其他疾病。主要包括體育鍛煉，人工淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)，多層加壓繃帶的使用，精細(xì)皮膚護(hù)理。

4.4 手術(shù)治療

對(duì)于保守治療很少或沒(méi)有改善的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。抽脂術(shù)(liposuction)和脂肪切除被廣泛用于治療脂肪水腫。在脂肪水腫患者中，抽脂治療可顯著改善癥狀和提升生活質(zhì)量[18]。使用超膨脹局部麻醉和振動(dòng)套管抽脂術(shù)是目前公認(rèn)的治療水腫的有效方法[19]。65%以上的患者可以終止或減少保守治療。在剩下的患者中生活質(zhì)量、敏感性和活動(dòng)能力明顯改善[20]。在水腫的晚期，病變部位會(huì)有大量的脂肪沉積。因此，多次手術(shù)是必要的。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了術(shù)后24 h內(nèi)使用壓迫服裝的必要性[21]。

第二種外科治療方法為大面積的脂肪切除術(shù)。脂肪沉積物會(huì)造成嚴(yán)重的機(jī)械困難，如膝蓋外翻畸形，甚完全不能行走。這種情況下，切除術(shù)可能是唯一的治療方法。不過(guò)到目前為止，還沒(méi)有證據(jù)表明脂肪組織去除量與改善程度之間存在相關(guān)性，也不能確定去除脂肪的“理想”時(shí)機(jī)[22]。

5 問(wèn)題與展望

由于脂肪水腫屬于一種罕見(jiàn)病，報(bào)道的病例數(shù)與相關(guān)文獻(xiàn)量較少，在臨床上的研究還不夠深入，總結(jié)目前存在的問(wèn)題以及主要發(fā)展方向有以下兩點(diǎn)。首先，至今尚未明確脂肪水腫的病因?qū)W。希望從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)三個(gè)方面入手，綜合遺傳、免疫以及病理多個(gè)方面研究，分析出致病的主要因素，進(jìn)而制定有效的預(yù)防措施。其次，至今尚無(wú)臨床公認(rèn)的治療指南?，F(xiàn)在使用的治療方法還是以改善癥狀為主。希望在明確脂肪水腫的病因?qū)W后，針對(duì)病因并基于大量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，制定出完善的治療策略。