舒思楠，葉紅，劉程程，許夢梵，金淑文，蒲桃綜述 葉紅審校

1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，湖北 宜昌 443000；

2.深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518038

人體內(nèi)的微生物與自身細(xì)胞數(shù)目相當(dāng)[1]，而人類所包含的微生物數(shù)目超過人類基因數(shù)，因此微生物具有巨大的潛力來影響人類的健康與疾病。人體中幾乎沒有組織是絕對無菌的，體外和體內(nèi)的各種微生物群對健康與疾病具有重要作用。研究表明，人體中細(xì)菌的數(shù)量級達(dá)到了1012～1014，此外，盡管數(shù)量較少，但人體中還存在許多其他微生物，例如病毒、古生菌、原生動物、真菌、噬菌體等，它們有助于人體微生物群的形成[2]。基于下一代測序(next-generation sequencing，NGS)的應(yīng)用，可以從人類混合微生物群落中直接大規(guī)模提取微生物DNA和RNA序列，還可用于對無法培養(yǎng)的微生物組進(jìn)行測序，例如16SrRNA基因、宏基因組學(xué)或元轉(zhuǎn)錄組學(xué)的應(yīng)用，為更深入了解微生物群的功能表征及其與人類宿主的相互作用提供可能[3]。微生物群在宿主的穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)整個身體的健康和疾病方面具有重要作用，在女性生殖道微生物中，陰道微生物群的不良成分與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，而宮腔微生物群已顯示與子宮內(nèi)膜功能改變和不孕癥結(jié)局相關(guān)[4]。本文就陰道和宮腔微生物對健康和疾病的影響進(jìn)行綜述。

1 陰道微生物對健康與疾病的影響

1.1 陰道微生物 在了解陰道微生物之前，首先重要的是要了解處于生理狀態(tài)的陰道微生物群。在人類微生物組計(jì)劃(human microbiome project，HMP)的研究中發(fā)現(xiàn)，正常健康志愿者中，分別在陰道口、陰道中點(diǎn)和后穹窿處采集了樣本，乳酸桿菌在所有部位中均占主導(dǎo)地位。同時(shí)在第一次采樣后平均219 d(標(biāo)準(zhǔn)差69 d)的另一個時(shí)間點(diǎn)對一部分個體進(jìn)行了采樣發(fā)現(xiàn)，樣本隨時(shí)間的變化低于樣本間變化，表明微生物組成相對于總體而言隨時(shí)間是穩(wěn)定的[5]。乳酸桿菌通過產(chǎn)生乳酸、過氧化氫、細(xì)菌素或通過競爭性排斥其他細(xì)菌來幫助預(yù)防陰道感染，陰道微生物群產(chǎn)生的乳酸有助于將pH維持在3.5～4.5的較低水平[6]。通過高通量的16SrRNA基因測序研究發(fā)現(xiàn)育齡期婦女的陰道細(xì)菌種類組成至少有五種主要的陰道微生物群，稱為社區(qū)狀態(tài)類型(community status type，CST)，這些CST中有四個由乳酸桿菌主導(dǎo)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ)。其中CSTⅣ不含大量的乳酸桿菌，而是由兼性厭氧菌組成的多菌混合物狀態(tài)[3]。不過在女性的一生中，陰道微生物群并不是一直由乳桿菌所主導(dǎo)。在兒童時(shí)期，厭氧菌和大腸桿菌占主導(dǎo)地位；青春期后，雌激素升高導(dǎo)致糖原的產(chǎn)生和積累，導(dǎo)致乳酸桿菌的生長和在陰道上皮的定殖，乳桿桿菌在生育年齡段中保持著主導(dǎo)地位；在圍絕經(jīng)期，由于內(nèi)源性雌激素的下降，乳酸桿菌的比例再次下降，不過研究表明，圍絕經(jīng)期接受激素替代療法的女性可以維持乳酸桿菌含量以及較低的陰道pH值[7]。利用16SrRNA進(jìn)行的研究表明，特定的陰道細(xì)菌的相對比例在健康，無癥狀的女性之間有所不同[8]。陰道微生物群通常由一種或兩種乳桿菌屬所控制，最常見的是乳酸桿菌、內(nèi)生乳桿菌、加氏乳桿菌或詹森乳桿菌[9]。但是，一部分無癥狀，健康的女性，尤其是黑人和西班牙裔女性，在陰道細(xì)菌環(huán)境中以乳酸桿菌以外的細(xì)菌為主導(dǎo)，包括普羅沃氏菌、加德納氏菌、異養(yǎng)霉菌和巨球藻菌等。這提示不同種族的陰道微生物群可能存在不同特點(diǎn)。不過目前導(dǎo)致陰道細(xì)菌種族和地理差異的原因尚不清楚，但可能包括衛(wèi)生習(xí)慣、使用避孕藥、性行為、直腸定植或宿主遺傳因素的差異[3，9-10]。

1.2 陰道微生物與相關(guān)疾病

1.2.1 細(xì)菌性陰道病 細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)是由厭氧菌過度生長而產(chǎn)生的陰道綜合征，厭氧菌主要是陰道異種桿菌、陰道加德納菌和人支原體等構(gòu)成。厭氧菌會對乳酸桿菌有不利影響，使pH升高。而且BV與產(chǎn)科并發(fā)癥(早期、晚期流產(chǎn)和早產(chǎn))相關(guān)，其機(jī)制可能是細(xì)菌感染之間的相互作用或陰道微生物群組成的改變[8]。VODSTRCI等[11]對52名澳大利亞年輕女性進(jìn)行的一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)，在具有性行為的女性中更容易發(fā)現(xiàn)加德納菌(P＜0.05)，可見性活動是BV的重要危險(xiǎn)因素，而且性行為增加了有或沒有BV的女性的陰道微生物進(jìn)化的多樣性，增加了其潛在致病性。而且目前的治療方法復(fù)發(fā)率高(6～12個月內(nèi)＞50%復(fù)發(fā))，可能的機(jī)制包括性伴侶或內(nèi)源性來源的再感染、生物膜的形成以及未能與理想的乳酸桿菌屬細(xì)菌重新定殖有關(guān)[12]。相關(guān)證據(jù)表明，性活動在BV的獲得和復(fù)發(fā)中均起關(guān)鍵作用[13]。PLUMMER等[13]通過對BV的雙方配偶的治療研究對陰道和陰莖微生物群的影響發(fā)現(xiàn)，有BV病史的女性中，在接受雙重伴侶治療后與常規(guī)伴侶發(fā)生無保護(hù)性行為的女性中，BV復(fù)發(fā)的發(fā)生率較低。但也有認(rèn)為對男性性伴侶進(jìn)行抗生素治療并不能成功降低BV復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，不過仍需更多前瞻性研究。而針對厭氧菌感染的BV，CHENOLL等[14]通過補(bǔ)充益生菌鼠李糖乳酸桿菌BPL005在培養(yǎng)的子宮內(nèi)膜組織中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充益生菌可以產(chǎn)生有機(jī)酸和降低pH值，且可以使純?nèi)樗釛U菌定植水平恢復(fù)，其可能通過增加抗炎分子的水平來降低非乳酸桿菌微生物群產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子水平并維持子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的炎癥穩(wěn)態(tài)的潛在作用。但現(xiàn)有方法未能提供簡單且有效的方法來增強(qiáng)乳桿菌的優(yōu)勢性[10]?；谒幬锏闹委熓÷屎芨?，及可能出現(xiàn)抗生素耐藥性，并且復(fù)發(fā)性非常普遍，利用陰道微生物群開發(fā)活體生物治療制劑以調(diào)節(jié)微生物群、益生菌等治療將需進(jìn)一步研究。所以針對女性陰道微生物異常引起的疾病的治療是未來一個重要的研究方向。

1.2.2 外陰念珠菌病 外陰念珠菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是由條件致病念珠菌引起感染的疾病，VVC常見病菌包括白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、副念珠菌和克魯斯念珠菌等，VVC是繼BV之后第二大最常見的陰道炎，據(jù)估計(jì)，有10%～15%的無癥狀婦女被念珠菌定植，70%～75%的婦女一生中會經(jīng)歷VVC發(fā)作，每年影響約數(shù)百萬婦女。VVC好發(fā)因素包括懷孕、激素替代治療、糖尿病、免疫抑制劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素的使用和遺傳易感性等，因此易造成機(jī)會性念珠菌從普通到致病性的平衡失調(diào)，而其致病性是由許多毒力因子介導(dǎo)的，包括黏附、生物膜形成、細(xì)胞外水解酶產(chǎn)生、菌絲形成和表型轉(zhuǎn)換等[15]。

據(jù)報(bào)道，不同國家的VVC發(fā)病率差異很大(23%～49%，平均39%)，而在VVC之后的復(fù)發(fā)性陰道念珠菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)的發(fā)病率(14%～28%，平均23%)也是如此，可以說VVC和RVVC都是常見病，并且除造成臨床癥狀外，RVVC還帶來巨大的心理和費(fèi)用成本，更容易遭受抑郁癥，對生活的總體滿意度較低。同時(shí)RVVC還會干擾情緒和正常的性關(guān)系[16]。GHADDAR等[17]通過對黎巴嫩258名在妊娠35～37周孕婦研究發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌引起的VVC與妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患者顯著相關(guān)(P＜0.05)，克魯斯梭菌或光滑念珠菌在與早產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥有相關(guān)性(P＜0.05)?；加蠫DM的孕婦易患VVC是由于血糖升高會增加陰道內(nèi)真菌的黏附和生長，使陰道上皮細(xì)胞易于與白色念珠菌結(jié)合。此外，血糖為10～11 mmol/L可能削弱宿主的防御機(jī)制，高血糖會降低中性粒細(xì)胞的無目的遷移并削弱其趨化和吞噬能力，從而提高GDM患者對VVC的敏感性[18]。因此有必要對VVC及RVVC進(jìn)行更多的干預(yù)措施，以減輕女性的負(fù)擔(dān)。

2 宮腔微生物對健康與疾病的影響

2.1 健康的宮腔微生物

2.1.1 妊娠期宮腔微生物 妊娠期間女性宮腔微生物并不總是與病理相關(guān)，一些微生物存在于妊娠組織中，并且具有良好的妊娠結(jié)局，并可能提供有益的功能，但妊娠期引起微生物反應(yīng)的相關(guān)機(jī)制仍不清楚。妊娠期間通過多種機(jī)制提高了對微生物的免疫耐受性，包括上調(diào)抗炎介質(zhì)、誘導(dǎo)內(nèi)毒素耐受性以及可能通過調(diào)節(jié)自噬等。妊娠期對微生物的免疫耐受是指特定的微生物不會對宿主引起有害的定向免疫應(yīng)答。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)婦女從本地環(huán)境移居到新國家時(shí)，包括早產(chǎn)在內(nèi)的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率升高的報(bào)道，可能是由于面對不同的微生物環(huán)境時(shí)，這種耐受能力較不理想[19-20]。LANNON等[21]通過對足月孕婦絨毛膜羊膜和陰道中乳酸桿菌和BV相關(guān)細(xì)菌DNA測序發(fā)現(xiàn)，在正常妊娠期間，細(xì)菌和乳酸桿菌的微生物發(fā)生了從陰道向子宮內(nèi)的轉(zhuǎn)移，這些細(xì)菌可能是分娩時(shí)絨毛膜上發(fā)育的正常微生物群落的一部分。同樣MORENO等[22]通過16SrRNA測序發(fā)現(xiàn)，早期妊娠與早期流產(chǎn)相比，細(xì)菌群落的豐富度和多樣性較低，而乳酸桿菌的豐度較高。GOLTSMAN等[23]通過妊娠早期到分娩的10名懷孕受試者的陰道、腸道和口腔微生物組發(fā)現(xiàn)，從妊娠早期到分娩的總共選擇了292個樣本(101個陰道拭子，101個唾液和90個糞便或直腸拭子)進(jìn)行shot彈槍的基因組分析表明，與大多數(shù)其他陰道群落類型不同，陰道內(nèi)乳酸桿菌主導(dǎo)的群落的多樣性隨著胎齡的增加而顯著增加，而且身體不同部位的微生物共享噬菌體和質(zhì)粒。他們通過對妊娠期間微生物組的動態(tài)變化，強(qiáng)調(diào)了基因組分辨菌株分析對進(jìn)一步了解人類微生物組的建立和進(jìn)化的意義。

2.1.2 未孕期宮腔微生物 未孕期宮腔內(nèi)有抗菌、殺菌作用。其中包括子宮單層柱狀上皮細(xì)胞在月經(jīng)周期的分泌階段增殖形成腺細(xì)胞，通過緊密連接形成了強(qiáng)大的屏障；子宮黏膜表面和子宮內(nèi)膜液含有感染控制成分，稱為抗菌肽(antibacterial peptides，AMPs)，它具有抗病毒和抗真菌特性，并且還可以對革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌(如大腸桿菌和金黃色葡萄球菌)起殺菌作用；此外，在黏膜層的子宮內(nèi)膜淋巴細(xì)胞能對抗病原體的侵襲[24]。像正常的陰道微生物群一樣，健康和無癥狀女性的宮腔微生物中通常以乳酸桿菌為主導(dǎo)[10]。但是，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在其他健康且無癥狀的婦女的宮腔微生物中發(fā)現(xiàn)了乳酸桿菌缺乏，這表明在沒有病理征象的情況下，非乳酸菌占主導(dǎo)地位的微生物群可以被認(rèn)為是正常的[8，25]。并且MITCHELL等[25]通過58例因良性疾病行子宮切除發(fā)現(xiàn)，上生殖道細(xì)菌的檢測與炎性免疫反應(yīng)無關(guān)，且宮腔中的細(xì)菌濃度遠(yuǎn)低于陰道中的細(xì)菌濃度，但子宮中低水平的細(xì)菌存在是常見的，而不是病理性的。因此，對于宮腔微生物的認(rèn)識仍不足，未孕期宮腔微生物的具體狀態(tài)及其種類仍需大量的研究。

2.2 宮腔微生物與疾病

2.2.1 慢性子宮內(nèi)膜炎 宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜微生物改變較明確的是慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis，CE)，CE指的是子宮內(nèi)膜的持續(xù)性炎癥，主要由細(xì)菌病原體引起，包括鏈球菌、大腸桿菌、糞球菌、支原體，其他少數(shù)病菌還有結(jié)核桿菌、病毒等。因?yàn)榕R床癥狀不典型，所以很少懷疑和診斷CE[26]。CE與不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗和產(chǎn)科并發(fā)癥相關(guān)。在CE中，微生物感染(例如革蘭氏陰性菌)觸發(fā)免疫反應(yīng)，繼而可能導(dǎo)致B細(xì)胞進(jìn)入子宮內(nèi)膜間質(zhì)，從而促發(fā)多種促炎分子的異常表達(dá)。同時(shí)CE中的子宮內(nèi)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)了這種B細(xì)胞相關(guān)的黏附分子和趨化因子，最終引起子宮內(nèi)膜容受性改變，引起不良妊娠結(jié)局[27]。

2.2.2 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥是一種多因素疾病，主要包括遺傳、炎癥、血管生成、細(xì)胞因子/趨化因子表達(dá)以及影響類固醇和類固醇受體表達(dá)的內(nèi)分泌改變，因此目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是一種免疫反應(yīng)異常的炎癥性疾病[28]，主要影響育齡婦女，并伴有慢性盆腔疼痛和盆腔包塊。LIN等[29]通過對79 512例生殖道感染(宮頸、陰道炎性疾病)的患者隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位的發(fā)生率高于對照組(P＜0.001)，生殖道感染是子宮內(nèi)膜異位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，生殖道感染患者表現(xiàn)出子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。同時(shí)AKIYAMA等[30]通過前瞻性的研究子宮內(nèi)膜異位癥(n=30)和沒有(n=39)子宮內(nèi)膜異位癥的女性收集宮頸黏液(間接反映宮腔微生物狀態(tài))樣本發(fā)現(xiàn)，對宮頸黏液的NGS分析表明，不論月經(jīng)周期的各個階段，除了主要的乳酸桿菌屬，子宮內(nèi)膜異位組宮頸黏液中腸桿菌科和鏈球菌的數(shù)量明顯高于對照組(P＜0.05)。但仍需要進(jìn)一步的研究以闡明這些細(xì)菌在子宮內(nèi)膜異位癥的病理生理中的機(jī)制聯(lián)系?？赡艿脑蚴亲訉m內(nèi)膜微生物感染可能損害子宮的收縮性，促進(jìn)逆行子宮內(nèi)膜細(xì)胞的播種[26]，進(jìn)而導(dǎo)致了疾病的進(jìn)程。

2.2.3 其他婦科疾病 其他婦科疾病與微生物的相關(guān)性研究較少，在宮腔內(nèi)環(huán)境下，異常微生物的定植尚不清楚與婦科疾病的影響機(jī)制。CHEN等[31]通過對95例因疾病而接受手術(shù)的女性(子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥和輸卵管疾病)的陰道及宮腔微生物分析顯示，在子宮內(nèi)膜樣品中，乳酸桿菌不再占主導(dǎo)地位，細(xì)菌如假單胞菌、不動桿菌、陰道球菌構(gòu)成了微生物群的重要組成部分。研究還發(fā)現(xiàn)通過宮頸口采集的樣本中細(xì)菌的分布與手術(shù)期間打開子宮所采集的樣本的細(xì)菌分布高度相似。同時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位與道格拉斯腔中的腹膜液的微生物群組成有關(guān)。類似的LI等[2]通過中國育齡婦女的宮頸管和腹膜液中的52個樣本進(jìn)行了Shot彈槍測序發(fā)現(xiàn)，存在于女性生殖道的微生物群落在樣品之間以及在患者之間是高度相關(guān)的，這些微生物從陰道轉(zhuǎn)移到腹膜液中，這也表明在女性生殖道的微生物是連續(xù)性的。該研究還提供了一個框架，用于理解女性生殖道不同微生物的組成和功能與健康和疾病的關(guān)系。但是微生物與婦科疾病的相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

3 女性生殖道微生物對男性微生物的影響

女性生殖道微生物（主要是陰道微生物）對男性微生物的影響仍處于起步階段，特別是兩者的關(guān)聯(lián)。尤其是細(xì)菌的哪些分子過程能夠觸發(fā)宿主陽性反應(yīng)以及宿主哪些防御因子可以抵御微生物，陰道微生物與精液質(zhì)量下降和明顯的不育男性微生物相互作用都需要進(jìn)一步研究[4]。M?NDAR等[32]研究精液和陰道分泌物的微生物組(性交前后)發(fā)現(xiàn)，伴侶之間存在細(xì)菌共享，并且伴侶會影響彼此生殖道微生物的組成，而且還發(fā)現(xiàn)女性中BV相關(guān)的陰道加德納菌占優(yōu)勢與男性生殖道炎癥顯著相關(guān)。同樣M?NDAR等[33]通過對首次有性生活的男性的研究發(fā)現(xiàn)，首次性生活后表現(xiàn)為精液細(xì)菌種類增多和總濃度的增加。而VODSTRCIL等[11]通過性活動對年輕女性陰道微生物研究發(fā)現(xiàn)，性活動和種族影響了沒有性經(jīng)驗(yàn)的女性的陰道微生物的組成。如果乳酸桿菌是占主導(dǎo)地位的菌種，則隨著時(shí)間的推移，女性陰道微生物會持續(xù)保持一致。性行為并沒有改變微生物群落的一致性，但是增加了有或沒有BV的年輕女性的陰道微生物進(jìn)化的多樣性，表明可能存在共生和潛在致病進(jìn)化的性傳播。并且首次出現(xiàn)性行為時(shí)的年齡以及性行為的各個方面都有明顯的影響，包括頻率、方式和避孕手段的使用[4]。DEPUYDT等[34]通過對573例不育夫婦的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，精液中感染人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)降低了進(jìn)行宮內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)夫婦的臨床妊娠率，與HPV檢測陰性組相比，HPV陽性精子授精的女性的臨床妊娠率少4倍。精子中HPV病毒粒子的檢測與IUI陰性有關(guān)。這些都支持了女性生殖器微生物群（主要是陰道微生物）可以影響男性微生物以及影響健康的微生物。這些微生物能夠通過直接作用改變精子功能，而無需活性氧和炎性細(xì)胞因子的介入，或者通過微生物直接黏附于精子或產(chǎn)生能夠改變精子活力和/或可溶性因子來實(shí)現(xiàn)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[4]。

綜上所述，女性陰道和宮腔微生物對于妊娠，婦科疾病以及產(chǎn)科并發(fā)癥等在內(nèi)的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。但目前對女性陰道和宮腔微生物的認(rèn)識還不足，比較片面。隨著基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、代謝組學(xué)和/或蛋白質(zhì)組學(xué)等進(jìn)展，以及新型測序方法的應(yīng)用，有利于推進(jìn)女性陰道和宮腔微生物對健康和疾病的認(rèn)識，明確微生物對于生殖道疾病發(fā)展以及伴侶和后代健康的影響。未來的研究還將進(jìn)一步研究宿主與生殖道微生物和特定疾病表型之間的關(guān)系，對于女性生殖道微生物群及其如何受到遺傳學(xué)，免疫反應(yīng)和其他環(huán)境變量影響的研究，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。