陳怡文，王磊，唐斯偉，曾鵬，鐘萬(wàn)

贛州市第三人民醫(yī)院 1感染科，2心血管內(nèi)科，3中醫(yī)科，4重癥醫(yī)學(xué)科（江西贛州341000）；5贛州市第五人民醫(yī)院影像介入科（江西贛州341000）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是臨床常見(jiàn)的慢性肝代謝性疾病之一，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)脂肪過(guò)度沉積，病情可進(jìn)展為纖維化，導(dǎo)致肝硬化或引起肝癌，對(duì)患者的身體健康影響較大［1－2］。流行病研究認(rèn)為NAFLD的患病率呈逐年上升，嚴(yán)重危害公眾健康［2］。NAFLD的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，近年來(lái)脂質(zhì)過(guò)氧化引起的肝細(xì)胞受損在NAFLD發(fā)病中的作用越來(lái)越關(guān)注［3］，研究認(rèn)為NAFLD患者的細(xì)胞膜內(nèi)多不飽和脂肪酸在肝內(nèi)脂質(zhì)沉積產(chǎn)生大量高活性的氧自由基，誘發(fā)氧自由基反應(yīng)，引起脂質(zhì)過(guò)氧化亢進(jìn)，使得脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物分泌量大增，而且可使得機(jī)體抗氧化酶的活性下降，機(jī)體的抗氧化能力減弱［4］。益生菌作為一種對(duì)人體有益的活性微生物，輔助治療NAFLD患者效果肯定，但是否具有減輕NAFLD患者脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的作用臨床上鮮有報(bào)道［5－6］。本研究總結(jié)了益生菌輔助治療對(duì)NAFLD患者脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的保護(hù)作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年3月贛州市第三人民醫(yī)院治療的NAFLD患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，包括：無(wú)飲酒史或飲酒中的乙醇量＜140 g／周（男）或＜70 g／周（女）；除外病毒性肝炎、藥物性肝炎等引起致脂肪肝的特定疾??；肝活檢病理改變符合脂肪性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）肝損傷較輕（血清轉(zhuǎn)氨酶＜正常值上限的3倍）；（3）年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素引起脂肪肝者；（2）以往有惡性腫瘤、免疫性或內(nèi)分泌代謝疾病者。隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，每組42例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較 ±s

表1 兩組一般資料比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) 性別（例）男 女 年齡（歲） 病程（月） 腰圍（cm） 體質(zhì)指數(shù)（kg／m2）觀察組 42 28 14 40.25±4.56 24.13±4.82 97.93±12.45 28.04±2.45對(duì)照組 42 30 12 39.87±4.47 23.82±3.97 98.13±11.34 28.12±2.32 t／χ2值 0.220 0.592 0.426 0.375 0.216 P值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 治療方法 兩組均予低脂飲食、調(diào)整生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)干預(yù)等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組予多烯磷脂酰膽堿膠囊（賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010）456 mg／次，3次／d，口服。觀察組加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州龍達(dá)新科生物公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010）1.5g／次，3次／d。兩組連用8周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后血脂［總膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）］、肝功能指標(biāo)［丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GT）］和血清脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)［氧化低密度脂蛋白（ox－LDL）、過(guò)氧化脂質(zhì)（LPO）和總抗氧化能力（T－AOC）］，并比較其臨床療效。

1.3.1 治療前后血脂及肝功能指標(biāo)測(cè)定 采用7170A型全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）測(cè)定血清血清TC、TG、ALT和γ－GT水平。

1.3.2 治療前后血清脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)測(cè)定 取晨空腹肘靜脈血5～8 mL，低溫離心取血清凍存于－70℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清ox－LDL和T－AOC水平，試劑購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物公司［ox－LDL ELISA試劑盒，批號(hào)：ARB11453；TAOC檢測(cè)試劑盒，批號(hào)BC1317］。采用硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)血清LPO水平，試劑購(gòu)自上海銘修生物公司［LPO含量測(cè)試盒比色法，批號(hào)2004］。

1.3.3 治療后療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［7］顯效：癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝功能及血脂指標(biāo)基本正常，超聲示脂肪肝超聲表現(xiàn)消失或程度下降2個(gè)級(jí)別；有效：癥狀大部分消失或有所減輕，肝功能指標(biāo)下降≥50%，TC下降≥20%，TG下降≥30%，但未達(dá)正常，超聲示脂肪肝超聲表現(xiàn)消失或程度下降1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行О@效和有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血脂和肝功能指標(biāo)比較 治療前兩組血清TC、TG、ALT和γ－GT指標(biāo)相接近（P＞0.05）。治療8周后，兩組血清TC、TG、ALT和γ－GT水平顯著下降（P＜0.05，P＜0.01），且觀察組下降幅度更顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血脂和肝功能指標(biāo)比較 ±s

表2 兩組血脂和肝功能指標(biāo)比較 ±s

注：與同組治療前比較*P＜0.05，**P＜0.01；△與對(duì)照組治療后比較P＜0.05

組別 例數(shù) TC（mmol／L） TG（mmol／L） ALT（U／L） γ－GT（U／L）對(duì)照組 治療前 42 6.61±1.07 2.47±0.42 74.56±10.03 84.73±12.08治療后 42 5.81±0.92* 2.17±0.35* 58.13±9.04* 68.16±10.12*觀察組 治療前 42 6.58±1.03 2.51±0.39 73.81±10.72 85.39±13.13治療后 42 5.02±0.74**△ 1.81±0.27**△ 51.22±8.13**△ 59.12±9.82**△

2.2 兩組血清脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)比較 治療前兩組血清ox－LDL、LPO和T－AOC水平相接近（P＞0.05）。治療8周后，兩組血清ox－LDL和LPO水平顯著下降，血清T－AOC水平明顯上升（P＜0.05，P＜0.01），且觀察組變化幅度更顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)比較 ±s

表3 兩組血清脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)比較 ±s

注：與同組治療前比較*P＜0.05，**P＜0.01；△與對(duì)照組治療后比較P＜0.05

組別 例數(shù) ox－LDL（μg／L） LPO（mmolm／L） T－AOC（U／mL）對(duì)照組 治療前42 84.10±14.12 25.82±4.92 68.21±12.18治療后 42 58.24±9.77* 18.87±2.76* 76.12±13.25*觀察組 治療前 42 83.72±12.56 26.12±5.52 67.29±14.06治療后 42 49.12±8.12**△ 13.29±2.87**△ 82.27±15.72**△

2.3 兩組療效比較 治療8周后，觀察組臨床總有效率（95.23%）較對(duì)照組（80.95%）更佳（χ2＝4.09，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組療效比較 例（%）

3 討論

NAFLD發(fā)病機(jī)制目前較成熟的學(xué)說(shuō)是“再次打擊學(xué)說(shuō)”，研究認(rèn)為肝經(jīng)初次打擊后發(fā)生脂肪肝，再次打擊可發(fā)現(xiàn)低水平的腸源性內(nèi)毒素血癥，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死和纖維化。由于肝臟獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)使來(lái)自消化道的血液需通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)經(jīng)肝后才能進(jìn)入體循環(huán)，從而使得肝臟在人體代謝免疫監(jiān)視和排泄消化道毒素等方面起關(guān)鍵作用。研究認(rèn)為NAFLD患者的發(fā)病主要是由于胰島素抵抗導(dǎo)致TG大量蓄積于肝細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，進(jìn)而誘發(fā)內(nèi)源性損害因子的敏感性上升而加重肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化，使得機(jī)體的氧化／抗氧化系統(tǒng)的平衡發(fā)生失調(diào)，氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度亢進(jìn)，分泌出大量過(guò)氧化產(chǎn)物，對(duì)肝細(xì)胞形成再次打擊，增加脂肪在肝細(xì)胞的沉積；不僅可引起中性白細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)的趨化作用使得炎性聚集和浸潤(rùn)，分泌大量的炎癥因子誘發(fā)肝細(xì)胞炎癥，使得細(xì)胞膜及細(xì)胞器受損，引起肝細(xì)胞死亡［8－9］；而且可引起細(xì)胞膜的氧化應(yīng)激性受損，降低不飽和脂肪酸含量，引起不飽和脂肪酸／蛋白質(zhì)比值失調(diào)，降低細(xì)胞膜的流動(dòng)功能，使得細(xì)胞通透性增加，導(dǎo)致肝細(xì)胞受損破裂；還可使磷酯酶C和磷酯酶D激活，促進(jìn)膜磷脂的分解，加快花生四烯酸的代謝過(guò)程，分泌更多的前列腺和白三烯等活性物質(zhì)，發(fā)生脫顆粒作用，促進(jìn)溶酶體釋放水解酶，加重炎癥反應(yīng)；同時(shí)還可刺激自身免疫系統(tǒng)，激活肝Kupffer細(xì)胞以及星狀細(xì)胞，誘發(fā)肝纖維化，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)肝癌［10－11］。因此，脂質(zhì)過(guò)氧化引起的肝損傷在NAFLD的發(fā)病及病情進(jìn)展中起“核心”或“關(guān)鍵”的作用［12－13］。ox－LDL和LPO均是多不飽和脂肪酸在過(guò)量自由基及過(guò)氧化物的作用下分降物，其可反映脂質(zhì)過(guò)氧化水平。T－AOC是反映機(jī)體的總抗氧化能力，保護(hù)細(xì)胞免受自由基的損傷，其水平可評(píng)估判斷機(jī)體抗脂質(zhì)過(guò)氧化能力。因此，體內(nèi)ox－LDL、LPO和T－AOC水平變化情況可反映體內(nèi)氧化／抗氧化狀態(tài)，可作為評(píng)價(jià)脂質(zhì)過(guò)氧化的指標(biāo)。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)益生菌在NAFLD的治療中能糾正糖脂代謝紊亂，糾正腸道菌群失調(diào)，修復(fù)腸黏膜屏障，拮抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和控制炎癥反應(yīng)等作用［14－16］。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片的主要有效成分包括嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌、蠟樣芽孢桿菌和糞腸球菌，其中蠟樣芽孢桿菌可消耗腸內(nèi)氧氣形成良好腸道厭氧微環(huán)境，有利于有益菌的生長(zhǎng)，扶植厭氧菌的繁殖，抑制致病菌的生長(zhǎng)，具有糾正腸道內(nèi)生理菌群紊亂作用［17－18］。嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌和糞腸球菌是腸道有益菌，大量繁殖后抑制致病菌的生長(zhǎng)，從而調(diào)節(jié)腸道菌群平衡失調(diào)，維持腸道菌群環(huán)境的平衡，并快速在腸黏膜表面形成“菌膜”屏障，提高腸黏膜結(jié)果與功能的完整性，降低腸黏膜通透性［19－22］；還能抑制腸道內(nèi)革蘭陰性菌的過(guò)度繁殖所誘發(fā)的炎癥通路激活；還能通過(guò)降低脂多糖的生成，減輕內(nèi)毒素對(duì)肝細(xì)胞的損傷，改善肝功能［23－24］；還能減少氧自由基的生長(zhǎng)，拮抗氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度亢進(jìn)，修復(fù)脂質(zhì)過(guò)氧化引起的肝損傷，改善肝功能［25－26］；還對(duì)胃腸黏膜有營(yíng)養(yǎng)作用，促進(jìn)腸黏膜上皮的分化及成熟，起修改受損的腸黏膜作用，胃腸腸黏膜完整性和功能［27－28］。本研究顯示治療8周后，觀察組血清血脂TC、TG、ALT和γ－GT下降值較對(duì)照組更顯著。表明益生菌輔助用于NAFLD患者能減輕肝功能受損，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)觀察組血清ox－LDL和LPO水平下降幅度，血清T－AOC水平上升幅度亦較對(duì)照組更顯著。表明益生菌輔助用于NAFLD患者的療效確切，能抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)，對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化引起的肝損傷具有良好的保護(hù)作用。我們推測(cè)益生菌輔助治療NAFLD患者可能通過(guò)糾正氧化／抗氧化應(yīng)激狀態(tài)平衡失調(diào)，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)度興奮和亢進(jìn)，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化對(duì)肝功能損傷，修復(fù)受損的肝細(xì)胞，達(dá)到保護(hù)肝功能的治療目的。

綜上所述，益生菌輔助治療NAFLD患者的療效確切，能顯著改善肝功能，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，其機(jī)制可能與其能抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)，對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化引起的肝損傷具有良好保護(hù)作用密切相關(guān)。本研究總結(jié)了益生菌輔助輔助治療NAFLD對(duì)氧化應(yīng)激引起肝損傷的保護(hù)作用，分析了益生菌在NAFLD治療中極大的潛力，為臨床推廣益生菌治療NAFLD提供了理論依據(jù)。