邱春花,區(qū)文財(cái),蕭淑宜,甘曼,位紅芹,柳建華
廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(廣東廣州510180)
卵巢癌(ovarian cancer,OC)是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一,其病死率高居?jì)D科腫瘤之首[1]。早期發(fā)現(xiàn)病灶并及時(shí)評判病灶的良惡性,對臨床管理及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇具有重要意義。超聲(ultrasound,US)是卵巢附件腫塊的重要影像學(xué)檢查方法[2]。近來,美國放射學(xué)院(American College of Radiology,ACR)對卵巢附件腫塊提出超聲報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),簡稱O-RADS(Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)[3-4]。O-RADS 4類腫塊是良惡性鑒別的難點(diǎn)。根據(jù)O-RADS超聲分類診斷標(biāo)準(zhǔn),超聲對O-RADS分類為4類的卵巢附件腫塊定為中度可疑惡性病灶(惡性率10%~50%)。有研究報(bào)道CA125、HE-4的水平與卵巢附件癌相關(guān)[5]。國內(nèi)對卵巢附件腫塊O-RADS分類診斷效能尚未見報(bào)道。國外有文獻(xiàn)[6]報(bào)道O-RADS對卵巢附件腫塊的良惡性診斷效能上比GI-RADS(Gynecologic Imaging Reporting and Data System)和IOTA(International Ovarian Tumor Analysis)具有更高的敏感度。本研究旨在探索超聲O-RADS 4類腫塊基礎(chǔ)上聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)CA125、HE-4在診斷卵巢附件腫塊中的臨床應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 收集我院2018年1月至2020年5月有手術(shù)病理結(jié)果的卵巢附件O-RADS 4類腫塊患者96例(96個(gè)腫塊),年齡13~88歲,平均(45.7±15.5)歲。多發(fā)腫塊患者選擇其中具有惡性可疑特征最多或最大的腫塊;當(dāng)同時(shí)存在良惡性腫塊時(shí),選取分類類別高的腫塊。左側(cè)腫塊54個(gè),右側(cè)腫塊42個(gè)。腫塊內(nèi)部為混合回聲49個(gè),囊性回聲31個(gè),實(shí)性回聲16個(gè)。腫塊最大徑29~300 mm,平均(99.4±54.3)mm。96例患者中,良性腫塊69例(71.9%),其中卵巢囊腫8例,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫6例,漿液性囊腺瘤9例,黏液性囊腺瘤8例,成熟型畸胎瘤13例,卵泡膜纖維瘤13例,顆粒細(xì)胞瘤2例,卵巢平滑肌瘤1例,附件炎性包塊9例。惡性腫塊27例(28.1%),其中內(nèi)膜樣腺癌4例,透明細(xì)胞癌3例,漿液性囊腺癌8例,黏液性囊腺癌1例,類癌1例,未分化癌1例,結(jié)腸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移2例,交界性腫瘤7例。良惡性腫塊患者年齡及腫塊最大徑均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
表1 良惡性腫塊患者的年齡、腫塊最大徑比較 ±s
表1 良惡性腫塊患者的年齡、腫塊最大徑比較 ±s
項(xiàng)目 例數(shù) 年齡(歲) 腫塊最大徑(mm)惡性組27 49.8±13.9 98.2±58.1良性組 69 44.0±15.9 99.9±53.1 P值0.099 0.750
1.2 儀器與方法
1.2.1 超聲檢查 使用GE Voluson E8、Hitachi HIVisionAvius和Mindray DC-8 pro彩色多普勒超聲診斷儀,采用儀器出廠預(yù)設(shè)的婦科檢查條件。患者仰臥位,充分暴露下腹部及會(huì)陰部,腹部凸陣探頭,頻率2.5~5.0 MHz,調(diào)整圖像顯示至最佳狀態(tài),觀察附件腫塊位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無包膜、有無分房、有無乳頭、盆腹腔積液及腫塊血流信號,然后轉(zhuǎn)換腔內(nèi)探頭,頻率5.0~10.0 MHz,觀察相同內(nèi)容。
1.2.2 ACR制定的超聲O-RADS 4類病灶[3-4]具有以下特征之一判定為O-RADS 4類病灶(惡性率10%~50%)。見表2。血流評分是根據(jù)IOTA[7]制定的標(biāo)準(zhǔn):1分為無血流;2分為少量血流;3分為中量血流;4分為豐富血流。
表2 O-RADS 4類中度惡性病灶超聲聲像圖
1.2.3 血清CA125和HE-4檢測 所有患者術(shù)前2周內(nèi)采用化學(xué)發(fā)光法測定血清CA125和HE-4濃度。所有檢測均按儀器操作說明書嚴(yán)格進(jìn)行,操作人員經(jīng)過專門的儀器培訓(xùn)。根據(jù)試劑說明書,CA125>35.0 U/mL,HE-4>88.7 pmol/L為陽性。聯(lián)合診斷中,超聲顯示為O-RADS 4類病灶且CA125>35.0 U/mL納入U(xiǎn)S+CA125陽性病例。超聲顯示為O-RADS 4類病灶且HE-4>88.7 pmol/L納入U(xiǎn)S+HE-4陽性病例。超聲顯示為O-RADS 4類病灶+CA125>35.0 U/mL+HE-4>88.7 pmol/L納入三聯(lián)評估陽性病例。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和符合度Kappa檢驗(yàn),偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 卵巢附件O-RADS 4類病灶超聲表現(xiàn) 在盆腔附件區(qū)見腫塊圖像:大于10 cm多房性囊腫,或有不規(guī)則的內(nèi)壁/分隔;有實(shí)性成分的單房和多房囊腫,任何血流評分;光滑實(shí)性病灶,血流評分2~3分。見圖1。
圖1 卵巢附件超聲O-RADS 4類病灶聲像圖特征
2.2 卵巢惡性病灶組和良性病灶組CA125和HE-4測值比較 卵巢惡性病灶組CA125和HE-4均高于良性病灶組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 卵巢腫塊惡性組和良性組血清CA125及HE-4濃度值比較M(P25,P75)
2.3 CA125、HE-4對USO-RADS 4類卵巢腫塊診斷效能 USO-RADS 4類腫塊患者96例,其中術(shù)后病理結(jié)果為惡性27例(28.1%)。US+CA125陽性病例數(shù)為35例,術(shù)后病理顯示為惡性病灶數(shù)為17例(48.6%)。US+HE-4陽性病例數(shù)21例,術(shù)后病理顯示為惡性病灶數(shù)為16例(76.2%)。US+CA125+HE-4均為陽性(三聯(lián)評估)的病例數(shù)為13例,術(shù)后病理顯示為惡性病灶數(shù)為12例(92.3%)。三聯(lián)評估陽性預(yù)測值及特異度最高,但敏感度最低,見表4。三聯(lián)評估與病理結(jié)果的總符合率和US+HE-4評估的總符合率相同,均高于US+CA125及單純使用US分類。各組間總符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.000),單純使用US分類與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.000),US+CA125和US +HE4/三聯(lián)評估差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.039),見表5。
表4 CA125、HE-4對O-RADS 4類卵巢腫塊診斷價(jià)值 %
表5 各組對卵巢腫塊診斷價(jià)值
2.4 CA125、HE-4單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用與病理結(jié)果符合度分析 為分析3種評估方案與金標(biāo)準(zhǔn)病理檢查結(jié)果的符合度,Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示,US+HE-4評估卵巢腫物良惡性與病理結(jié)果的符合度最高,而US+CA125與病理結(jié)果的符合度最低,見表6。
表6 CA125、HE-4單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用與病理結(jié)果符合度Kappa檢驗(yàn)
OC是女性第五大常見癌癥,其生存率在所有婦科惡性腫瘤中最低。每年全球近25萬名女性被確診OC,造成約14萬人死亡[8]。OC高死亡率的原因之一是早期癥狀少且無特異性。早發(fā)現(xiàn)早診斷是改善OC預(yù)后的重要方式。
OC篩查是實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早診斷的一項(xiàng)策略。在英國的一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間為11年的研究中,研究者利用經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography,TVS)和CA125篩查對參加健康體檢的202 546例絕經(jīng)后女性進(jìn)行了OC篩查[9]。結(jié)果顯示與無篩查組相比,篩查組女性在更早期的階段發(fā)現(xiàn)了OC。另一項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)TVS聯(lián)合CA125篩查組中發(fā)現(xiàn)的Ⅰ期卵巢癌占63%,而無篩查組僅占38%[10]。
但目前仍需探索更加可靠的OC篩查手段。TVS被認(rèn)為是一種有效篩查手段,因?yàn)槌暷軌蛑庇^測量卵巢體積和檢測卵巢形態(tài)變化,對異常的卵巢進(jìn)行評估。但超聲檢查卵巢異常的標(biāo)準(zhǔn)各不相同,且良、惡性腫塊有聲像重疊,超聲篩查的特異性較低。有些卵巢腫瘤甚至在腫瘤體積尚未達(dá)到TVS所能檢測到的腫瘤體積就已經(jīng)轉(zhuǎn)移。在評估TVS在高危女性中作用的研究中,許多女性盡管處于疾病晚期,但TVS卻沒有發(fā)現(xiàn)卵巢異常[11]。美國放射學(xué)會(huì)制定的卵巢超聲報(bào)告及數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(ORADS)對卵巢影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分類,使報(bào)告內(nèi)容更加規(guī)范、客觀[3-4]。O-RADS把超聲檢查結(jié)果將卵巢病灶分為0~5類,其中O-RADS 4類卵巢附件病灶既有可能是良性,又有可能是惡性,惡性病變率為10%~50%。本研究中,O-RADS 4類病灶患者共有96例,以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),惡性病灶占28.1%(27/96)。ACR制定的O-RADS 4類病灶的惡變率跨度較大,依靠常規(guī)的彩色多普勒超聲檢查存在一定的誤診和漏診的可能。因此,為盡早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤,減少不必要的外科手術(shù),有必要采用聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)。
CA125是一種高分子量糖蛋白,常出現(xiàn)于卵巢上皮性腫瘤中。在大約50%的OC早期階段(Ⅰ期)和高達(dá)90%的晚期OC患者中顯示出高值[12]。每個(gè)女性都有自身的CA125基線,高于此水平提示有發(fā)生癌癥可能。但測量血清CA125值有許多假陽性和陰性結(jié)果[13],因?yàn)镃A125升高也存在于許多如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等良性疾病中,而假陽性結(jié)果有可能導(dǎo)致不必要的手術(shù)干預(yù)。本研究在超聲O-RADS分類為4類病灶中,單獨(dú)使用CA125診斷OC,假陽性高達(dá)26.1%,與研究報(bào)道相符。
鑒于基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)研究的最新進(jìn)展,一些對早期疾病既敏感又特異的新生物標(biāo)志物正在研究中。目前較新的生物標(biāo)記物是HE-4。HE-4是一種分泌型糖蛋白,在良性病變患者血清中含量較低,而在OC患者血清中相對升高,近年來HE-4作為輔助OC診斷的血清學(xué)指標(biāo)越來越受到臨床重視[5]。因此,本研究對超聲O-RADS分類為4類的患者單獨(dú)或同時(shí)聯(lián)合CA125和HE-4,協(xié)助判斷卵巢病灶良惡性。在本研究中,卵巢惡性病灶組的CA125和HE-4均高于良性病灶組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。國內(nèi)研究者利用HE-4、CA125和D-二聚體對卵巢腫塊進(jìn)行鑒別[14],該研究發(fā)現(xiàn)上述3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的策略,增強(qiáng)了OC診斷靈敏度,并與OC臨床分期具有關(guān)聯(lián)性。此外,有研究者將CA125及HE-4聯(lián)合MRI對OC進(jìn)行診斷,結(jié)果提示聯(lián)合檢測可提高診斷效能[15]。
綜上所述,本研究顯示,雖然三聯(lián)評估對4類卵巢惡性腫塊陽性預(yù)測值和特異度最高(98.6%),但敏感度在3種評估方法中最低(44.4%)。三聯(lián)評估總符合率和超聲單獨(dú)聯(lián)合HE-4相同,均為83.3%,Kappa檢驗(yàn)得出超聲聯(lián)合HE-4與作為金標(biāo)準(zhǔn)的病理活檢結(jié)果符合率最高,Kappa值為0.558。綜上所述,術(shù)前血清的CA125、HE-4均有助于O-RADS 4類卵巢腫塊良惡性的鑒別診斷,但HE-4的總體符合率和符合度最高。