詹瑩瑩，陳銳，柳融皎，劉琳妍

上海市第八人民醫(yī)院老年科（上海200235）

高血壓是一種以持續(xù)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，它能導(dǎo)致心腦血管疾病、腎臟疾病、代謝性疾病的發(fā)生。目前診室內(nèi)測量的血壓不再是高血壓篩查、診斷和管理的唯一金標(biāo)準(zhǔn)，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測是一種以固定時間間隔自動測量診室外血壓的監(jiān)測方法，通過動態(tài)血壓監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)臨床中存在的隱匿性高血壓患者。國內(nèi)外已有研究證實隱匿性高血壓能夠增加心血管靶器官損害和腎血管損傷的風(fēng)險［1－3］。夜間是老年人發(fā)生心腦血管事件常見時間段，目前對于夜間以何種類型的血壓升高為主對靶器官的損害更大，尚未有進一步的研究。2002年P(guān)ickering等［4］在原先隱匿性高血壓的基礎(chǔ)上提出了夜間高血壓的界定值，指夜間血壓升高（夜間收縮壓≥120 mmHg或舒張壓≥70 mmHg）［4－5］。本研究通過動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，依據(jù)夜間隱匿性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)將研究對象分夜間正常血壓、夜間舒張期隱匿性高血壓、夜間收縮期隱匿性高血壓3組，進一步分析3組亞型的夜間隱匿性高血壓與相關(guān)靶器官損害的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2020年10月老年科住院的396例患者，男200例，女196例，年齡60～80歲。根據(jù)動態(tài)血壓結(jié)果將夜間血壓分為Ⅰ亞型組（正常血壓），共計136例；Ⅱ亞型組（舒張期隱匿性高血壓），共計130例；Ⅲ亞型組（收縮期隱匿性高血壓），共計130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：隱匿性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：診室內(nèi)血壓＜140／90 mmHg，24 h平均動態(tài)血壓≥135／85 mmHg。夜間隱匿性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在確診隱匿性高血壓基礎(chǔ)上同時伴有夜間收縮壓≥120 mmHg或舒張壓≥70 mmHg［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、高血壓危象、先天性心臟瓣膜疾病、甲狀腺疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 ABPM監(jiān)測 采用袖帶式動態(tài)血壓檢測儀（順泰醫(yī)療，型號：Oscar2）。將袖帶縛于被檢者左上臂，行24 h血壓監(jiān)測，設(shè)置7：00～22：59為白天，23：00～6：59為夜間，均以每30 min測定1次。儀器導(dǎo)出數(shù)據(jù)后，剔除血壓異常值：收縮壓＜70 mmHg或＞260 mmHg，舒張壓＜40 mmHg或＞150 mmHg。

1.2.2 心臟及頸動脈超聲 使用HP S0NOS 5500型彩色多普勒儀，心臟超聲探頭頻率2～4 MHz。受試者左側(cè)臥位，測量左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度，計算左室重量指數(shù)。頸動脈檢查：探頭頻率7.15 MHz，受試者去枕仰臥位。測量頸內(nèi)動脈內(nèi)中膜厚度，記錄有無斑塊。頸動脈粥樣斑塊的評判標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)中膜厚度≥1.1 mm；管腔內(nèi)斑塊形成局部隆起、增厚、管腔狹窄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)值精確至小數(shù)點后兩位數(shù)。兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用F檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型高血壓的臨床基本特征比較 Ⅲ亞型組在頸部血管斑塊、腦卒中及腎功能損害的患病率，以及生化指標(biāo)的總膽固醇、三酰甘油、尿蛋白明顯高于Ⅰ亞型組及Ⅱ亞型組，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在性別、年齡、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組臨床基線比較 ±s

表1 3組臨床基線比較 ±s

項目 Ⅰ亞型組（n＝136） Ⅱ亞型組（n＝130） Ⅲ亞型組（n＝130） F／χ2值 P值年齡（歲） 60.90±11.12 63.60±10.82 62.90±9.82 13.54 0.357性別（例） 4.521 0.223 男 12 19 17 女 8 20 14總膽固醇（mmol／L） 4.47±0.97 4.45±1.05 4.86±0.77 1.301 0.274三酰甘油（mmol／L） 1.54±1.09 1.57±0.91 1.69±0.94 0.871 0.420高密度脂蛋白（mmol／L） 1.15±0.31 1.07±0.30 1.16±0.31 0.705 0.493低密度脂蛋白（mmol／L） 2.85±0.85 2.84±0.92 3.15±0.64 0.852 0.128尿蛋白（mg／d） 1.22±0.58 2.03±0.25 2.97±0.41 2.511 0.029肌酐（μmol／L） 69.77±13.43 72.61±13.41 71.45±15.93 1.337 0.256尿素氮（μmol／L） 5.37±1.42 5.56±1.48 5.39±1.56 0.685 0.507尿酸（μmol／L） 285.28±65.96 327.93±85.15 299.36±61.85 1.774 0.073腦卒中［例（%）］ 25（27.8） 31（29.3） 36（44.4） 0.822 0.036有斑塊［例（%）］ 14（34.2） 20（45.5） 25（55.6）3.881 0.001

2.2 不同類型高血壓頸部血管、心臟超聲參數(shù)的比較 Ⅲ亞型組的頸動脈內(nèi)中膜厚度、室間隔厚度、左室重量指數(shù)高于Ⅰ亞型組及Ⅱ亞型組，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在左室舒張末內(nèi)徑、主動脈根部內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、左室后壁厚度、射血分?jǐn)?shù)上3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組頸部血管、心臟超聲參數(shù)的比較 ±s

表2 3組頸部血管、心臟超聲參數(shù)的比較 ±s

參數(shù) Ⅰ亞型組（n＝136） Ⅱ亞型組（n＝130） Ⅲ亞型組（n＝130） F值 P值頸動脈內(nèi)中膜厚度（mm）0.82±0.11 0.91±0.25 0.97±0.13 5.971 0.042左室舒張末內(nèi)徑（mm） 44.91±3.76 45.61±3.73 47.36±3.35 22.08 0.311主動脈根部內(nèi)徑（mm） 32.18±3.80 33.00±3.21 33.73±4.27 17.94 0.357左心房內(nèi)徑（mm） 30.66±4.53 30.93±4.32 31.09±4.59 23.65 0.218室間隔厚度（mm） 8.59±1.02 8.73±1.07 8.82±0.91 7.874 0.021左室后壁厚度（mm） 8.80±0.91 9.11±1.02 9.87±0.83 6.258 0.068左室重量指數(shù)（g／m2） 96.35±11.86 126.25±21.23 128.36±18.45 25.09 0.035射血分?jǐn)?shù)（%） 64.79±5.80 63.89±7.17 63.15±4.16 15.97 0.58 1

2.3 心血管靶器官損傷的多因素分析 Ⅱ亞型組、Ⅲ亞型組分別對靶器官損害進行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，夜間隱匿性高血壓是發(fā)生心血管靶器官及腎功能損害的危險因素，且夜間收縮期高血壓對心血管靶器官的損害高于舒張期高血壓（P＜0.05，OR＞1）。見表3。

表3 不同類型隱匿性高血壓靶器官損傷的回歸分析

3 討論

夜間隱匿性高血壓由于其隱蔽性，臨床上不容易被識別從而得不到有效的管理，長期血壓升高會對心臟、腦、腎臟等器官產(chǎn)生不同程度的損害，易造成心腦血管事件的發(fā)生。本研究通過對住院的老年患者行動態(tài)血壓監(jiān)測，篩查夜間高血壓的患者，分析不同類型的夜間血壓升高與靶器官損害的相關(guān)性，研究結(jié)果表明，夜間收縮期高血壓對心血管系統(tǒng)靶器官損害高于夜間舒張期高血壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在腦血管發(fā)生、腎功能損害方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

心血管系統(tǒng)是夜間高血壓病理生理作用下受損的重要靶器官，夜間血壓升高導(dǎo)致血管終末器官損害風(fēng)險增加的可能機制是由于晝夜節(jié)律消失，夜間血壓升高引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定進而影響主動脈血管彈性降低，血管在長時間高負荷壓下，反過來增加了中心動脈壓。Manios等［2］研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥等危險因素后，收縮期隱匿性高血壓患者的頸動脈內(nèi)膜厚度顯著高于舒張期隱匿性高血壓患者。另一項研究表明，夜間收縮期高血壓與亞臨床左室收縮功能障礙之間存在關(guān)聯(lián)。與白天收縮壓相比，夜間收縮壓與左心室重量指數(shù)顯著增加相關(guān)［6］。Li等［7］與他們的發(fā)現(xiàn)相似，結(jié)果顯示對于夜間未經(jīng)治療的隱匿性高血壓患者，夜間收縮壓增高是心臟損害的危險因素，它顯著減低了左心室心臟收縮功能。我們的研究發(fā)現(xiàn)，夜間隱匿性高血壓組的室間隔厚度、左心房體積患病率明顯高于夜間舒張期隱匿性高血壓組，這與既往研究相一致。

夜間血壓升高同樣對腦、腎靶器官產(chǎn)生不利影響。Psaty等［8］研究表明，老年收縮期高血壓是缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，在控制其他變量因素后，收縮壓每升高10 mmHg，缺血性腦卒中的發(fā)生率就增加了49%。夜間腦灌注不足，機體代償性血壓對缺血腦組織進行灌注，從而對腦器官造成損害。而對于機體腎臟這一重要靶器官而言，夜間血壓升高是慢性腎臟病患者發(fā)生靶器官損害的獨立危險因素，與舒張壓相比較，收縮壓增高能夠?qū)δI小球產(chǎn)生損害，從而降低患者的腎小球濾過率［9］。本研究顯示夜間收縮期高血壓對隱匿性高血壓人群的腦血管及腎功能損害的影響大于夜間舒張期高血壓，但3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與納入病例數(shù)、年齡限制不同有關(guān)。

目前，夜間血壓升高導(dǎo)致不同靶器官損害的可能機制包括：（1）自主神經(jīng)系統(tǒng)及和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增加：夜間睡眠狀態(tài)腎上腺活性升高及迷走神經(jīng)興奮性降低促使夜間血壓呈非杓型改變。此外對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者由于低氧血癥以及高碳酸血癥引起交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強、血管內(nèi)皮功能失衡、RAAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致水鈉潴留等機制均可導(dǎo)致血壓升高［10］。（2）鹽敏感性及高鹽攝入：飲食中高鹽攝入會引起交感神經(jīng)的興奮，進而導(dǎo)致血壓的升高，且會對腎臟的電解質(zhì)代謝功能造成影響。（3）常見伴隨疾病如慢性腎臟病、精神心理疾病、代謝性疾病等均可引起夜間血壓節(jié)律紊亂，導(dǎo)致夜間血壓增高［11］。

本研究存在局限性：（1）例數(shù)偏少，入選患者均為該院患者，為整群抽樣，病例樣本量少，存在抽樣誤差，因此還需要進一步擴大樣本量及進行多中心驗證。（2）本研究為一項橫斷面調(diào)查，不能確定夜間收縮期隱匿性高血壓與靶器官損害的因果關(guān)系，未來需控制混雜變量進行隊列研究來加以證實。（3）睡眠呼吸暫停綜合征對夜間血壓有所影響，未來需進一步對此類患者進行篩查以減少對研究所帶來的誤差。

我們的研究發(fā)現(xiàn)以夜間收縮壓升高為主的隱匿性高血壓對心血管系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟系統(tǒng)的損害高于舒張壓性隱匿性高血壓患者，因此降低夜間收縮壓可能是隱匿性高血壓患者潛在的治療靶點。在臨床中對于存在危險因素的老年患者應(yīng)早期行夜間隱匿性高血壓的篩查，合理選擇降壓藥物，提高治療質(zhì)量，以減少相關(guān)靶器官的損害。