曹憲勇，賀琳，許昌平

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院眼科（河南新鄉(xiāng)453000）；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科（河南鄭州450000）

干眼是一種臨床常見的慢性眼表疾病，是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病，其主要病理生理學(xué)機(jī)制為淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應(yīng)與損傷以及神經(jīng)異常，臨床主要表現(xiàn)為干澀感、畏光、異物感、眼部灼熱感等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致角膜潰瘍、穿孔，甚至失明［1］。隨著人們工作節(jié)奏的加快和生活方式的轉(zhuǎn)變，干眼癥的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，且有年輕化的跡象，對(duì)人們的身體健康產(chǎn)生極大的威脅［2］。目前，臨床治療干眼癥多應(yīng)用人工淚液，其成分對(duì)眼部刺激性小，還能夠稀釋炎性物質(zhì)，有價(jià)格低廉、使用方便的特點(diǎn)，主要用于輕中度干眼癥的治療，對(duì)重度干眼療效較差［3］。地夸磷索鈉滴眼液是治療干眼癥的新型藥物，能夠促進(jìn)淚液和黏蛋白的分泌，提高淚膜的穩(wěn)定性，從而改善干眼癥狀［4］。臨時(shí)性淚道塞能夠封閉淚液的排出通道，從而控制淚液的流失速度，保持淚液在眼球上的停留時(shí)間，提高眼球的滋潤(rùn)度，緩解眼部干澀癥狀，發(fā)揮療效［5］。目前，這兩種治療方式聯(lián)用治療中重度干眼的研究較少，本研究探討臨時(shí)性淚道塞聯(lián)合地夸磷索鈉滴眼液治療中重度干眼癥的臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取符合要求的病例。納入對(duì)象為符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的我院收治的80例干眼癥患者，納入時(shí)間為2019年6—12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《干眼》中相關(guān)規(guī)定［6］；（2）病情程度為中重度患者，且為單眼干眼癥；（3）年齡≥18歲；（4）簽署知情同意協(xié)議的患者；（5）本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他眼科疾病的患者；（2）過敏性體質(zhì)患者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全患者；（4）有眼科手術(shù)史患者；（5）不配合治療的患者；（6）藥物成癮患者。將所有患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較 ±s

表1 兩組一般臨床資料比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) 性別（例）男女年齡（年） 病程（月） 病情程度（例）中度 重度對(duì)照組40 19 21 38.35±8.29 3.44±0.73 25 15觀察組 40 17 23 39.11±10.04 3.25±0.88 27 13 χ2／t值 0.202 0.369 1.051 0.220 P值0.653 0.357 0.148 0.639

1.2 治療方法 對(duì)照組給予3%地夸磷索鈉滴眼液（參天制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20180805）治療，1滴／次，6次／d；觀察組給予臨時(shí)性淚道塞治療，具體為：常規(guī)消毒后進(jìn)行表面麻醉，然后植入SmartPlug淚道栓塞到下淚小點(diǎn)，淚道塞通過長(zhǎng)度縮短、直徑增粗的自動(dòng)調(diào)整過程與淚小點(diǎn)和淚小管相適應(yīng)，使得通道形成無(wú)外漏的一個(gè)軟膠狀塞體，然后滴入地夸磷索鈉滴眼液，用法同對(duì)照組。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療后評(píng)價(jià)并比較兩組的臨床療效。（2）比較兩組治療前后的主觀癥狀評(píng)分和角膜熒光染色評(píng)分。主觀癥狀包括眼睛干澀、疼痛、腫脹、畏光、發(fā)紅、有異物感、視覺疲勞，每項(xiàng)癥狀由無(wú)癥狀到癥狀持續(xù)發(fā)作，依次評(píng)分為0、1、2、3分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重［7］。角膜熒光染色，是將角膜分為4個(gè)象限，然后進(jìn)行角膜熒光素染色；無(wú)角膜熒光素染色，評(píng)為0分；染色點(diǎn)≤5個(gè)，評(píng)為1分；染色點(diǎn)有6～10個(gè)，評(píng)為2分；染色點(diǎn)＞10個(gè)，且呈現(xiàn)片狀，評(píng)為3分；評(píng)分越高表示角膜損傷越嚴(yán)重［8］。（3）比較兩組治療前后的淚膜破裂時(shí)間（tear breakup time，BUT）及淚液分泌實(shí)驗(yàn)（schirmer test，STI）。BUT的測(cè)量應(yīng)用Oculus角膜地形圖儀。淚液分泌試驗(yàn)采用基礎(chǔ)SchirmerⅠ試驗(yàn)，STI方法為：于患者的結(jié)膜囊內(nèi)滴入麻醉藥物，待麻醉藥物起效后置濾紙于下穹隆結(jié)膜囊中外1／3處，多余部分在眼外，5 min后測(cè)量濾紙濕潤(rùn)的長(zhǎng)度，測(cè)量值越大表示淚腺的淚液分泌功能越好，正常值：＞10 mm／5 min，≤5 mm／5 min為異常。（4）記錄并比較兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良癥狀為治療前未表現(xiàn)出的臨床癥狀，包括咽癢、眼球刺激感、結(jié)膜充血、視物模糊等。

1.4 臨床療效［9］臨床療效分為：（1）顯效：眼睛干澀、疼痛、腫脹、畏光、發(fā)紅、有異物感、視覺疲勞等臨床癥狀明顯減輕，STI在5～10 mm間，角膜熒光素染色評(píng)分為0分；（2）有效：眼睛干澀、疼痛、腫脹、畏光、發(fā)紅、有異物感、視覺疲勞等臨床癥狀有所改善，STI＜5 mm，角膜熒光素染色評(píng)分為1分；（3）無(wú)效：眼睛干澀、疼痛、腫脹、畏光、發(fā)紅、有異物感、視覺疲勞等臨床癥狀無(wú)改善，STI＜5 mm，角膜熒光素染色評(píng)分為2～3分?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率為92.50%，對(duì)照組為75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.501，P＝0.034），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后主觀癥狀評(píng)分、角膜熒光染色評(píng)分比較 兩組治療前主觀癥狀評(píng)分和角膜熒光染色評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后主觀癥狀評(píng)分、角膜熒光染色評(píng)分均明顯小于治療前（P＜0.05），同時(shí)觀察組治療后主觀癥狀評(píng)分和角膜熒光染色評(píng)分均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后主觀癥狀評(píng)分、角膜熒光染色評(píng)分比較（±s）分

表3 兩組治療前后主觀癥狀評(píng)分、角膜熒光染色評(píng)分比較（±s）分

注：*與對(duì)照組治療后比較P＜0.05

組別 例數(shù) 主觀癥狀評(píng)分 角膜熒光染色評(píng)分對(duì)照組 40 治療前23.15±5.11 2.17±0.30治療后 17.33±4.03 1.95±0.25 t值 5.656 3.563 P值 0.000 0.000觀察組 40 治療前 23.09±5.48 2.15±0.34治療后 13.29±3.52* 1.58±0.18*t值 9.516 9.371 P值0.000 0.000

2.3 兩組治療前后BUT及STI比較 兩組治療前BUT及STI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后BUT和STI均明顯大于治療前（P＜0.05），同時(shí)觀察組治療后BUT和STI明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后BUT、STI比較 ±s

表4 兩組治療前后BUT、STI比較 ±s

注：*與對(duì)照組治療后比較P＜0.05

項(xiàng)目 例數(shù) BUT（s） STI（mm／5 min）對(duì)照組 40 治療前4.06±0.75 4.70±0.55治療后 6.39±0.95 6.50±0.86 t值 12.175 11.152 P值 0.000 0.000觀察組 40 治療前 4.09±0.88 4.72±0.58治療后 8.54±1.12* 7.93±1.02*t值 19.759 17.302 P值0.000 0.000

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%（5／40），對(duì)照組為10.00%（4／40），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.000，P＝1.000），見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

干眼癥的發(fā)生、發(fā)展與年齡、女性、過敏性疾病、翼狀胬肉、濫用眼藥水、角膜接觸鏡、眼表炎癥性疾病、視頻終端、角膜手術(shù)、糖尿病、風(fēng)濕性疾病等因素有關(guān)，分為：水液缺乏型、脂質(zhì)缺乏型、黏蛋白缺乏型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型和混合型［10］。干眼癥會(huì)導(dǎo)致患者眼睛出現(xiàn)腫脹、疼痛、干澀、異物感、發(fā)紅等不適癥狀，對(duì)患者的正常生活和工作帶來極大的困擾，引起人們的廣泛關(guān)注［11］。地夸磷索鈉滴眼液是一種二核苷酸衍生物，屬于P2Y2受體激動(dòng)劑，能夠通過激動(dòng)結(jié)膜杯狀細(xì)胞膜和上皮細(xì)胞膜上的P2Y2受體來提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，促使結(jié)膜杯狀細(xì)胞黏蛋白和結(jié)膜上皮細(xì)胞水液分泌，從而減輕干眼癥狀［12］。另外植入栓塞淚道的方式也是治療干眼癥的重要手段，臨時(shí)性淚道塞能夠減少患者對(duì)眼藥水的需求，減少了淚液的蒸發(fā)速度，提高淚膜的穩(wěn)定程度，從而緩解眼部的不適感，還避免了對(duì)藥物的依賴性和藥物的毒性［13］。本研究探討臨時(shí)性淚道塞聯(lián)合地夸磷索鈉滴眼液治療中重度干眼癥的效果，以期為臨床治療中重度干眼癥提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組治療后主觀癥狀評(píng)分和角膜熒光染色評(píng)分均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組治療后BUT和STI明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。提示臨時(shí)性淚道塞聯(lián)合地夸磷索鈉滴眼液治療中重度干眼癥的臨床療效顯著，能夠明顯緩解臨床癥狀，改善視功能。研究表明，P2Y2受體在瞼板腺、角膜上皮、球結(jié)膜上皮等部位均有分布，而地夸磷索鈉滴眼液為P2Y2受體激動(dòng)劑，從而促進(jìn)含有黏蛋白和水分的淚液的分泌，使得淚液在質(zhì)和量?jī)煞矫婢咏谡Ｋ?，改善干眼癥狀［14］。地夸磷索鈉滴眼液能夠升高細(xì)胞膜電流，從而打開細(xì)胞膜上的鈣離子依賴性氯離子通道，從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外輸送氯離子，提高結(jié)膜上皮細(xì)胞水液的分泌，導(dǎo)致滲透壓差的產(chǎn)生，最終引發(fā)淚液的分泌；還能夠促進(jìn)脂質(zhì)的形成，提高膽固醇和磷脂水平，提高角膜上皮細(xì)胞上膜結(jié)合黏蛋白基因MUC16、MUC4及MUC1的表達(dá)，刺激脂質(zhì)小泡在瞼板腺細(xì)胞中的生成［15－16］。另外，地夸磷索鈉滴眼液還能夠促進(jìn)角膜上皮屏障功能的恢復(fù)，有助于防止角膜的干燥［17］。臨時(shí)性淚道塞聯(lián)合地夸磷索鈉滴眼液，一方面臨時(shí)性淚道塞能夠延長(zhǎng)自身產(chǎn)生的淚液的停留時(shí)間，而自身淚液對(duì)眼球潤(rùn)濕有較好的作用，另一方面淚道塞能夠增加地夸磷索鈉滴眼液在結(jié)膜內(nèi)的作用時(shí)間，有助于提高淚液的產(chǎn)生，聯(lián)合應(yīng)用療效較好［18］。另外本研究結(jié)果顯示，兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示臨時(shí)性淚道塞聯(lián)合地夸磷索鈉滴眼液治療中重度干眼癥的不良反應(yīng)少，安全性較好。這可能是由于臨時(shí)性淚道塞能夠避免淚液的流失和蒸發(fā)過快，提升了淚膜的穩(wěn)定性，能夠減輕患者的主觀不適感受，與夸磷索鈉滴眼液聯(lián)用不會(huì)增加毒性不良反應(yīng)，還能夠減輕滴眼液的不良反應(yīng)［19］。

綜上所述，臨時(shí)性淚道塞聯(lián)合地夸磷索鈉滴眼液治療中重度干眼癥的效果顯著，能夠明顯緩解臨床癥狀，改善眼部功能，且安全性較好。