郭凱敏，李薇，鐘俊敏，楊麗冰，賴毓冕△

1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科（廣東廣州510623）；2廣州醫(yī)科大學(xué)（廣東廣州511436）

子癇前期（pre－eclampsia，PE）是一種與新發(fā)高血壓相關(guān)的妊娠疾病，其大多發(fā)生于妊娠20周后，嚴(yán)重危及母兒生命安危［1］。子癇前期的發(fā)生發(fā)展與胎盤(pán)淺著床相關(guān)［2］，近來(lái)年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者游離胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（placental growth factor，PIGF）的濃度降低，可溶性fms樣酪氨酸激酶1（soluble fms－like tyrosine kinase 1，sFlt－1）的濃度升高，指出了sFIt／PIGF與子癇前期發(fā)生的相關(guān)性及預(yù)測(cè)意義［3］。然而有關(guān)子癇前期的發(fā)生及其預(yù)測(cè)仍未完全闡明，鑒于其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高，研究意義重大。有研究表明患有多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的女性患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高，葡萄糖代謝改變，并且一生中患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也可能增加［4］。而作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的最佳血清生物標(biāo)志物——抗米勒管激素（anti－Müllerian hormone，AMH）［5－6］，其水平可以用于診斷PCOS。另有研究表明肥胖患者的血清AMH含量較低［7］，而肥胖會(huì)增加孕婦并發(fā)癥如PE、妊娠期糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)。那么AMH是否與高血壓或者子癇前期的發(fā)生有關(guān)呢？我們的研究通過(guò)選取人血清樣本檢測(cè)AMH水平，并評(píng)估其與子癇前期的發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科2018年5月1日至2019年12月31日在本院正規(guī)產(chǎn)檢并分娩的單胎、初次妊娠PE孕婦作為研究對(duì)象設(shè)為病例組，并選擇同期年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)（bodymass index，BMI）匹配的104例血壓正常的孕婦設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～40歲；自然受孕、單胎、初次妊娠，孕34周以后分娩；孕前BMI＜28 kg／m2；既往無(wú)PCOS、肥胖、高血壓等代謝性疾病；無(wú)不孕史，否認(rèn)其他妊娠合并癥或并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙史；經(jīng)治療的非輸卵管性不孕癥史，孕前患有代謝性疾病及內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病、肥胖、心血管疾病、腎病、胃腸疾病等；本次妊娠有妊娠期高血壓疾病以外的并發(fā)癥如妊娠期糖尿病、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥等；患者存在抑郁、焦慮等心理疾患或腦部病變?nèi)绱贵w微腺瘤等；34周以內(nèi)分娩，流產(chǎn)，死胎或死產(chǎn)，巨大胎。

1.2 方法 血清在采集1 h內(nèi)從血液中分離，并保存在－20℃。使用AMH ELISA試劑盒（Abbkine）及thermo scientific multiskan go全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀檢測(cè)病例組及對(duì)照組的孕30～32周血清AMH值，并將兩組之間的基本特征如年齡、BMI，妊娠結(jié)局如分娩孕周、分娩方式、新生兒體重，新生兒窒息率及母體并發(fā)癥產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝等情況進(jìn)行記錄。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》（第九版）教材。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確檢驗(yàn)，使用logistic回歸進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕30～32周血清AMH值及兩組基本特征比較 兩組孕婦間年齡、BMI等進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩組孕婦具有可比性。兩組血清AMH值相比，病例組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較 ±s

表1 一般資料比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg／m2） AMH（ng／mL）病例組58 34.76±3.15 25.38±1.52 1.63±0.14對(duì)照組 104 35.17±3.23 24.97±1.38 2.39±0.18 t值 －0.789 1.738 －3.149 P值0.431 0.084 0.002

2.2 AMH與子癇前期發(fā)生及妊娠結(jié)局相關(guān)性 血清AMH與子癇前期發(fā)生有一定的負(fù)相關(guān)性，低AMH者發(fā)生子癇前期可能性增高（P＜0.001），OR為0.051，95%CI為0.019～0.138；血清AMH與低出生體重兒的發(fā)生亦有顯著的負(fù)相關(guān)性，低AMH者低出生體重兒發(fā)生率增高（P＜0.001），OR為0.094，95%CI為0.036～0.248。AMH 與剖宮產(chǎn)率／順產(chǎn)率的無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 AMH與子癇前期發(fā)生及妊娠結(jié)局相關(guān)性

2.3 妊娠結(jié)局比較 兩組相比，產(chǎn)后出血率、胎盤(pán)早剝率、分娩孕周、新生兒窒息率及分娩男嬰率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，新生兒體重低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較 例（%）

3 討論

PE是一種多器官性疾病，主要影響孕婦的心血管、腎臟及內(nèi)分泌系統(tǒng)，并可引起胎盤(pán)功能障礙，產(chǎn)生不良的母兒結(jié)局。高齡作為PE發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立的高危因素［1］，提示卵巢儲(chǔ)備功能減少可能與PE的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。在胚胎植入和細(xì)胞分化的過(guò)程中，老化的卵母細(xì)胞受精產(chǎn)生的胚胎會(huì)產(chǎn)生滋養(yǎng)外胚層功能異常，從而導(dǎo)致胎盤(pán)功能障礙，進(jìn)而引起PE的發(fā)生［8］。AMH是一種生長(zhǎng)因子，它主要負(fù)責(zé)繆勒管的消退，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降，與生育力一致，廣泛用于預(yù)測(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能［9］。所以分析血清AMH與PE的發(fā)生及妊娠結(jié)局的相關(guān)性有一定的意義。

本研究中，選擇妊娠30～32周之間孕婦血清樣品通過(guò)ELISA kit檢測(cè)AMH水平，并追蹤其妊娠結(jié)局。通過(guò)年齡及BMI匹配的PE病例組58例，正常血壓無(wú)其他合并癥的對(duì)照組104例。兩者之間的基本資料如年齡、BMI、分娩男嬰率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]到AMH與卵巢功能的相關(guān)性，有學(xué)者建議可在孕前進(jìn)行AMH的測(cè)定，以更好地解釋卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)與PE之間的關(guān)系［10］。同時(shí)，年齡因素亦至關(guān)重要，Pimentel等［11］研究發(fā)現(xiàn)，贈(zèng)卵妊娠者發(fā)生PE的概率升高，通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)受卵者患PE的危險(xiǎn)因素包括其血清AMH水平及年齡。另外有學(xué)者提出AMH與性別有一定的相關(guān)性，DiPrisco等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，分娩男嬰的PE孕婦的AMH水平顯著高于分娩男嬰的正常對(duì)照組，這與AMH在PE母親的血清中顯示的模式相反。而本研究中男嬰比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），避免了性別因素對(duì)血清AMH值的影響，減少偏倚的產(chǎn)生。

而血清AMH值在PE組明顯低于對(duì)照組，表明在妊娠30～32周血清AMH值降低，對(duì)PE的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，通過(guò)后續(xù)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)可提前發(fā)現(xiàn)PE，積極干預(yù)，通過(guò)飲食、生活方式等的改變可一定程度上延長(zhǎng)分娩孕周，增加出生體重，降低新生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

為深入研究妊娠后的血清AMH值與PE發(fā)生的相關(guān)性，多數(shù)學(xué)者就不同的孕周進(jìn)行了深入研究。Shand等［13］通過(guò)ELISA方法對(duì)妊娠10～13＋6周時(shí)收集的冷凍血清進(jìn)行了測(cè)試，并分析了主要妊娠結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有妊娠高血壓婦女的AMH水平低于無(wú)妊娠高血壓婦女的趨勢(shì)（中位數(shù)5.1 pmol／L，IQR 1.5～13.2 vs．9.4 IQR 3.9～17.3；P＝0.06），表明妊娠早期AMH水平極低（1.5 pmol／L）的女性可能會(huì)增加妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但并未發(fā)現(xiàn)其他不良妊娠結(jié)局。Valdimarsdottir等［14］研究發(fā)現(xiàn)，孕中期前期較高的AMH水平與降低妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（校正后的OR為0.55；95%CI為0.34～0.87），但未發(fā)現(xiàn)AMH與低出生體重或其他不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性。Jamil等［15］通過(guò)妊娠14～32周的血清AMH值的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓和PE組血清AMH明顯低于對(duì)照組，且AMH水平與舒張壓呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.272，P＝0.008），甚至在調(diào)整后仍顯著（r＝－0.236，P＝0.023）。然其孕周跨度大，且并未分析妊娠結(jié)局。Tokmak等［9］進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PE患者血清AMH水平顯著低于正常對(duì)照組，而使用logistic回歸分析，結(jié)果提示AMH與孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和圍生期結(jié)局之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而亦有一些學(xué)者持相反的意見(jiàn)，Birdir等［16］于妊娠11～13周時(shí)測(cè)定PE及正常對(duì)照組血清AMH值，發(fā)現(xiàn)AMH的中位MoM值在PE組與對(duì)照組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.040，IQR 0.941～1.081 vs．0.995，IQR 0.939～1.065，P＝0.147），由此提示母體血清AMH不是PE的有效早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

以上研究均未表明血清AMH值與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性，然而通過(guò)我們的研究及前述研究結(jié)果表明，低AMH值可良好地預(yù)測(cè)PE的發(fā)生，而PE的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高作為公認(rèn)的事實(shí)［1］，低血清AMH水平極有可能與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)性，我們的研究測(cè)定了妊娠30～32周PE患者及對(duì)照組AMH值，發(fā)現(xiàn)在出生體重方面，PE組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且PE組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血清AMH值與剖宮產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，而與低出生體重兒及PE發(fā)生有一定的負(fù)性相關(guān)，具有一定的可靠性。另一方面，PE相關(guān)不良妊娠結(jié)局如胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與前述的研究相一致。表明AMH對(duì)于PE發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)意義，但對(duì)PE相關(guān)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值作用較低。

針對(duì)AMH 與PE關(guān)系的隨訪研究中，Yarde等［17］隨訪5年發(fā)現(xiàn)，具有PE史的女性血清AMH水平顯著低于血壓正常的女性，并提出PE是血管健康受損的一種表現(xiàn)。Bhide等［8］通過(guò)類似的研究也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)論。而PE患者的血管功能受損，這與AMH的下降是否存在一定的關(guān)系呢？仍需要后續(xù)的研究加以證實(shí)。

綜上所述，妊娠30～32周的低血清AMH值可預(yù)測(cè)PE的發(fā)生，與PE相關(guān)不良妊娠結(jié)局如新生兒低出生體重等有一定的關(guān)系。未來(lái)有望通過(guò)增加樣本量等方式以明確血清AMH與PE的發(fā)生或其他妊娠結(jié)局的相關(guān)性，通過(guò)孕前及孕后的檢測(cè)及隨訪，血清AMH值可很好地預(yù)測(cè)PE的發(fā)生。本研究尚需通過(guò)胎盤(pán)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化、Western blot等檢測(cè)AMH、AMHRII等抗體的表達(dá)，并利用細(xì)胞實(shí)驗(yàn)深入研究相關(guān)通路及蛋白，以更好地明確AMH與PE發(fā)生的關(guān)系及其途徑，為臨床上早期發(fā)現(xiàn)PE并通過(guò)合理運(yùn)動(dòng)、飲食等方式控制血壓，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生提供更好的作用靶點(diǎn)。