孫成力，金道鵬，朱珀，肖靜

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，中國(guó) 上海，201999；2上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，中國(guó) 上海，201203；3上海市閔行中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，中國(guó) 上海，200241； 4上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，中國(guó) 上海 ，201102。

楊毅勇主任是上海同濟(jì)醫(yī)院老中醫(yī)，幼承家學(xué)，曾隨張羹梅、朱錫祺、姜春華等上海名宿學(xué)習(xí)，醫(yī)術(shù)精進(jìn)，擅長(zhǎng)脈診，經(jīng)驗(yàn)豐富，治病辨病與辨證相結(jié)合，臨床療效顯著。

失眠是臨床常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者現(xiàn)舉例將楊師從六經(jīng)辨證治療失眠的部分驗(yàn)案試解析如下，與同道交流。

1 六經(jīng)分治醫(yī)案選析

1.1 少陰熱化心腎不交案

李某，女，46歲，2003年6月就診。夜眠不安多年，多夢(mèng)紛擾，心悸心煩，胸悶，口渴咽干，形寒怕冷。舌質(zhì)紅偏暗，苔薄膩，脈弦澀。證屬：陰虛血瘀，心腎不交；治以：養(yǎng)陰化瘀，交通心腎。方藥：

按語(yǔ)：本例屬少陰病熱化，火不歸元?jiǎng)t怕冷，虛火上擾則口渴咽干。以天王補(bǔ)心丹、磁朱丸養(yǎng)陰清熱，交泰丸引火歸元、交通心腎為主。天王補(bǔ)心丹是楊師治療陰虛失眠的常用方[1]。以大量地黃養(yǎng)腎水，柏子仁、酸棗仁安心神，天麥冬養(yǎng)心陰、降肺熱，酸棗仁、五味子味酸收膽火，白茯苓健脾安神降氣機(jī)，黃連、朱砂清心火。同時(shí)血瘀故有胸悶心悸，隨癥選用丹參、川芎、葛根活血通脈。夏枯草、夜交藤交通陰陽(yáng)，遠(yuǎn)志祛痰通心腎。方以養(yǎng)陰為主，法以斂陽(yáng)為要，火降而陽(yáng)能入陰，陰水足則能涵心火，心腎交泰，故而收效迅速，不久即可安眠。

1.2 少陰寒化陰陽(yáng)兩虛案

秦某，女，50歲，2004年12月就診。夜眠不安多年，伴有心悸時(shí)作，畏寒怕冷，大便偏干。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)遲。證屬：心陰心陽(yáng)兩虛；治擬：滋心陰，溫心陽(yáng)。方藥：炙甘草湯、麻黃附子甘草湯加味：

按語(yǔ)：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐?！北纠颊呙}細(xì)且遲，屬少陰病寒化，伴有陰陽(yáng)兩虛，單純溫陽(yáng)易上火，故陰陽(yáng)雙補(bǔ)，予麻黃附子甘草湯溫陽(yáng)，炙甘草湯補(bǔ)虛安神。楊師用藥受海派諸公影響，一般少用溫陽(yáng)之桂、附、姜等溫?zé)崴幬?，此例用干姜又配大量炙甘草以土蓋火；雖有麻黃、附子，有生地、麥冬、酸棗仁等監(jiān)制，以收陰平陽(yáng)秘之功。因方無(wú)阿膠，故用酸棗仁、當(dāng)歸補(bǔ)血代之，并用景天三七化瘀安神，茯苓健脾安神。辨證用藥準(zhǔn)確故而收效迅速，服藥7天后睡眠逐步改善，后原方加減調(diào)理2月睡眠已無(wú)大礙。楊師在草藥的選擇上除了繼承前賢的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還學(xué)習(xí)了很多草醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)。如景天三七又名養(yǎng)心菜，味甘，微酸，主入心、肝經(jīng)，具有散瘀止血、平肝寧心、補(bǔ)虛的功效，楊師常用于治療冠心病及失眠。研究表明本藥有鎮(zhèn)靜安神、降壓、改善血液循環(huán)、治療中風(fēng)的療效[2-3]。

1.3 少陰熱化心火上炎案

陳某，男，45歲。2008年8月10日就診。夜眠不安，入睡困難，多夢(mèng)，口干，大便干燥，小便短赤色黃。舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。證屬：心陰虧損，腑熱擾神；治擬：滋補(bǔ)心陰，清腑安神。方藥：

按語(yǔ)：患者口干、尿赤、寐差，結(jié)合舌脈為少陰病熱化證。此患者心火上炎，熱擾心神，陽(yáng)不入陰，故夜眠不安。此例用導(dǎo)赤散清瀉心火，燈芯草瀉心火；木生火，夏枯草、珍珠母清熱平肝，知母、生地養(yǎng)陰滋水涵木，柏子仁、夜交藤養(yǎng)陰安神，制大黃泄熱安神。用藥后大便通，口干、尿赤等癥逐步改善。

1.4 少陽(yáng)肝郁心脾兩虛案

虞女，72歲，2004年3月就診。癥見(jiàn)：夜眠不安多年，伴兩耳蟬鳴，腹中自覺(jué)有氣體走竄不定，時(shí)寒時(shí)熱，口干。舌淡紅，苔薄膩，脈弦。證屬：肝郁氣滯，心脾兩虛。治以：疏肝解郁，養(yǎng)心健脾。方藥：

按語(yǔ)：本例為七旬老太，癥狀腹中自覺(jué)有氣體走竄不定，時(shí)寒時(shí)熱，故病在肝膽，肝郁氣滯，橫逆犯胃，影響衛(wèi)氣出入而致夜寐不安；治以疏肝理氣，以交通心腎，促進(jìn)睡眠。方藥以小柴胡湯合逍遙散、甘麥大棗湯加減?；葱←溣惺韪魏臀钢Γ墅湸髼棞兄委煁D人臟躁，疏肝安神之效。臨床有醫(yī)家用逍遙散合甘麥大棗湯治療失眠有效，也是針對(duì)肝郁導(dǎo)致的失眠[4]。甘麥大棗湯吳雄志教授稱為忘情水，對(duì)緩解情緒焦慮、煩躁療效肯定[5]。半夏、夏枯草是治療失眠的常用對(duì)藥，“蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽(yáng)而長(zhǎng)，是陰陽(yáng)配合之妙也”，名醫(yī)朱良春先生亦擅長(zhǎng)用二者配伍治療失眠，并自擬“半夏枯草煎”，基本方由姜半夏、夏枯草各12g，薏苡仁60g，珍珠母30g組成，治療頑固性失眠療效頗著[6]。蟬衣可疏散風(fēng)熱治耳鳴，又息風(fēng)止痙，擅長(zhǎng)鎮(zhèn)靜安神。八月札擅長(zhǎng)舒肝理氣，活血散瘀，對(duì)胃腸氣滯有很好的療效。服藥后約兩周，患者睡眠明顯改善，腹中氣體走竄癥狀已除。

1.5 厥陰血虧陽(yáng)不戀陰案

張某，女，74歲。2006年2月就診。常年夜眠不安，醒后難眠，多汗，動(dòng)則尤甚，偶爾乏力，夜間口干，面色少華。舌質(zhì)暗，苔薄少津，脈弦澀。證屬：陰虛血瘀，郁熱內(nèi)擾；治擬：養(yǎng)陰化瘀，解郁清熱。方藥：

按語(yǔ)：按照六經(jīng)欲解的時(shí)辰推斷，少陰多表現(xiàn)為陽(yáng)不入陰，入睡困難；厥陰多表現(xiàn)為陽(yáng)不戀陰，消渴早醒。本例也是老年女性，按照年齡及癥狀為厥陰病，且癥見(jiàn)多汗。酸棗仁湯是治療肝血不足，虛熱內(nèi)擾證的常用方。研究表明，本方可通過(guò)對(duì)血漿褪黑素水平的影響產(chǎn)生安眠作用[7]。本例故取酸棗仁湯之義，用酸棗仁養(yǎng)肝安神；烏梅、五味子味酸入肝，止汗生津，五味子又有安神之功；浮小麥退虛熱而止汗，入心經(jīng)而斂心氣，龍骨、牡蠣益陰潛陽(yáng)，止汗安神；青蒿子退骨蒸而止汗。因脈有澀象，提示陰虛而血瘀，故予生脈散生地、麥冬、五味子養(yǎng)心陰，丹參活血化瘀，配合蓮子心交通心腎，二藥也是常用的交通心腎的配伍，筆者也曾屢次驗(yàn)證其療效。海浮石有很好的止渴、清虛熱效果，《日華子本草》、《本草拾遺》均提及其止渴之功，臨床多忽視之。經(jīng)治療一周后多汗、口干癥狀明顯緩解，去烏梅、青蒿子、海浮石，加入夜交藤30g，繼服兩周后睡眠明顯改善。吳雄志教授經(jīng)驗(yàn)，厥陰失眠以早醒、夜間口干為主癥，烏梅丸為主方，臨床也有很好的療效[8]。

1.6 厥陰血瘀治肝寧心案

劉某,女，53歲。夜眠不安，入睡困難，偶爾心悸、胸悶，捶打前胸及后背后癥狀可減輕。大便通暢但時(shí)有發(fā)黑。有高血壓病史。唇及舌質(zhì)暗紅，伴有瘀斑，苔薄，脈弦澀。證屬：瘀血阻滯,心脈不暢；治擬：活血通脈，化瘀安神。方藥：

按語(yǔ)：本例患者血瘀癥狀明顯，“其人常欲蹈其胸上”，病在厥陰血分，故可作為王清任血府逐瘀湯的一個(gè)“獨(dú)證”。吳雄志教授提出，獨(dú)證不是主癥，而是可以反映疾病基本病機(jī)的特殊證候[9]。而是研究表明，桔梗除了有宣肺，利咽，祛痰，排膿的作用，此外，還有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并可降低冠狀動(dòng)脈的阻力，增加血流量，同時(shí)與牛膝配伍一升一降，能通過(guò)影響內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá),而改善模型大鼠血瘀狀態(tài)[10]。廣郁金、綠萼梅也是楊師常用對(duì)藥，治療冠心病，改善心肌供血。楊師謂：木生火，肝藏血，通過(guò)疏肝理氣通脈可以更好地改善心肌供血。血府逐瘀湯也是通過(guò)四逆散疏肝來(lái)調(diào)控大腦邊緣系統(tǒng)，達(dá)到解除血管痙攣、改善供血的效果。四逆散除了可以治療因血管痙攣導(dǎo)致的多種疾病[11]，同時(shí)還有改善睡眠[12]、緩解焦慮[13]的效果。服藥后患者胸悶等癥狀緩解，睡眠也逐步改善，治療2月而愈。

1.7 太陰脾虛培土達(dá)木案

李某，女，30歲。2005年7月就診。自訴夜眠不安近半年，勞累后加重，伴胸悶，大便通而不暢，口干。平素月經(jīng)量少。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)緩。證屬：心脾不足，夾有郁熱；治以：補(bǔ)益心脾，解郁清熱。方藥：

按語(yǔ)：本例患者失眠勞累后加重，大便通而不暢，為太陰病脾虛之癥。月經(jīng)量少為血虛，口干為郁熱之象。經(jīng)云：夜臥則血?dú)w于肝。血虛則夜眠不安。方用歸脾湯為主方。服藥2周后睡眠及乏力癥狀明顯改善，約1月后月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量較前略增多，后調(diào)理約3月基本恢復(fù)正常。歸脾湯為治療心脾兩虛的常用方，故不多言。此處合用酸棗仁湯，一方面取酸棗仁解郁清熱，本身有很好的安眠作用[14]；另外繆希雍曾言“補(bǔ)血須用酸棗仁”，因?yàn)樗釛椚视泻芎玫难a(bǔ)血作用[15]。此外，桑寄生也有很好的補(bǔ)血作用，因其補(bǔ)腎，腎主骨生髓、髓生血故也。《本草經(jīng)疏》謂桑寄生之效全因其“性能益血”。 大狼把草是楊師常用的補(bǔ)虛藥物，歸脾、肺經(jīng)，善補(bǔ)虛清熱，常用于體虛乏力、盜汗、咯血、小兒疳積、痢疾等，又稱為接力草、外國(guó)脫力草。桔梗、綠萼梅、景天三七均為胸悶所設(shè)，或理氣、或活血，三藥均有安神、改善心肌血供的作用，為對(duì)癥治療藥物。此外，木香也有鎮(zhèn)靜安神作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》云木香“久服不夢(mèng)寤魘寐”，所以歸脾丸在理氣藥中選用木香是古人經(jīng)過(guò)錘煉的[16]。

2 結(jié)語(yǔ)

六經(jīng)的病變均有形質(zhì)病、神志病、氣化病[9]。楊師認(rèn)為，失眠為神志病變，其病機(jī)多為陽(yáng)不入陰，病雖屬心關(guān)涉少陰居多，卻和五臟六腑的病變都密切相關(guān)，楊師多從六經(jīng)入手病癥結(jié)合論治，經(jīng)方時(shí)方并用治療。失眠少陰熱化屬陰虛火旺證，多以天王補(bǔ)心丹、酸棗仁湯加味；心腎不交證則選用交泰丸，丹參配蓮子心等藥物交通心腎，若心火上炎則可用導(dǎo)赤散加減；太陽(yáng)與少陰相表里，單純見(jiàn)失眠者較少，部分病癥如太少兩感證也偶見(jiàn)失眠，如寒化用麻黃附子甘草湯等；太陰病也可見(jiàn)失眠，驚悸可用桂枝加龍骨牡蠣湯，虛勞心脾不足證則選用歸脾湯健脾養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；陽(yáng)明病，若是中焦?jié)褡栌绊懶哪I交通則選用半夏瀉心湯、半夏秫米湯、百合蘇葉湯寒熱并用，化濕和胃以交通上下，和胃安神；少陽(yáng)病肝氣郁滯證選用四逆散、逍遙散、甘麥大棗湯等疏肝解郁安神，夾痰熱則取黃連溫膽湯加減，入血瘀血阻滯則取血府逐瘀湯為主活血化瘀安神；厥陰病多見(jiàn)半夜口渴，心中疼熱等癥，多用烏梅丸、左金丸加減。此外，楊師熟讀經(jīng)典，屢用達(dá)藥，在臨床常選擇夏枯草、半夏等對(duì)藥引陽(yáng)入陰，又多用景天三七、大狼把草等草藥隨證加減增效，靈活化裁，收效頗佳。

楊毅勇主任精確的辨證思路，豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，是海派中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)很好的示范，值得從六經(jīng)角度進(jìn)一步研究學(xué)習(xí)，而很多其他名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，如果能從太湖學(xué)術(shù)體系五法六經(jīng)角度進(jìn)一步研究，則更有益于中醫(yī)學(xué)術(shù)的系統(tǒng)化，防止知識(shí)碎片化。