趙惠英，曾 穎，陳萍萍，孫永霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310009

結(jié)直腸癌是全球第三大惡性腫瘤，手術(shù)治療是結(jié)直腸癌治療的主要手段，目前腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的外科治療[1-2]。受人工氣腹、手術(shù)麻醉時(shí)間長、特殊體位以及患者血液高凝狀態(tài)等多種因素影響，結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，VTE可表現(xiàn)為深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)兩種臨床表現(xiàn)形式[3]。VTE是繼缺血性心臟病和腦卒中之后位列第三的常見心血管疾病，是超過10%住院患者的直接死亡原因，一旦發(fā)生PE，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、昏厥、休克甚至猝死[4]。目前臨床上主要采用抗凝、溶栓、取栓及下腔靜脈濾器植入等治療方法。2017年5月至2020年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科成功救治9例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)VTE的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例；年齡55～75歲，平均年齡(67.4±6.2)歲；其中結(jié)腸癌2例，結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移1例，中、低位直腸癌6例。均采用腹腔鏡下限期手術(shù)治療，術(shù)后72 h內(nèi)均出現(xiàn)不同程度下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，大腿、小腿腿圍增大，血D-二聚體明顯增高，范圍在5 599～9 998 μg/L，四肢血管彩色多普勒超聲提示下肢DVT；其中3例患者術(shù)后24～48 h下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、胸痛、血壓下降、氧合下降等表現(xiàn)，急診CT肺動(dòng)脈造影提示肺動(dòng)脈及其分支栓塞，肺膨脹不全。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

立即請(qǐng)血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，在病情允許的情況下行下肢血管彩色多普勒超聲檢查、CT肺動(dòng)脈造影檢查等明確診斷。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、絕對(duì)臥床休息并抬高雙下肢制動(dòng)；予那屈肝素鈣4 100 U每12 h皮下注射抗凝治療；動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能(D-二聚體)的變化，觀察患者全身出血情況。3例發(fā)生PE的患者在局部麻醉下行下腔靜脈濾器植入術(shù)；另6例患者住院期間給予低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療，保證患者攝入足夠的液體，保持排便通暢。經(jīng)過上述處理后患者VTE癥狀得到控制，血壓、氧合恢復(fù)正常，下肢腫脹、疼痛消失。9例患者腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后8～15 d均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范

患者術(shù)前活動(dòng)自如，鼓勵(lì)其每天保證1 500 ml左右的液體攝入，指導(dǎo)正確穿脫彈力襪并教會(huì)其踝泵運(yùn)動(dòng)的方法、頻率。術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Caprini模型[3]，主要評(píng)估患者年齡、肥胖、糖尿病、高血脂、既往VTE病史、腦卒中、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換、惡性腫瘤、腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后使用止血藥等。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的等級(jí)0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分屬極高危。評(píng)分為低危者鼓勵(lì)早期主動(dòng)活動(dòng)；評(píng)分為中危及以上者，輔以藥物預(yù)防和/或物理預(yù)防。本組2例患者術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為2分，7例患者術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為4分，術(shù)中予雙下肢使用間歇充氣加壓泵。術(shù)后9例患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為8～10分，屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)人群，加強(qiáng)生命體征、血氧飽和度的監(jiān)測，加強(qiáng)巡視，詢問患者是否有胸部疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等情況，警惕PE的發(fā)生。本組患者術(shù)后72 h內(nèi)均出現(xiàn)患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，下肢明顯腫痛，疼痛評(píng)分4～5分，患側(cè)下肢腿圍明顯大于健側(cè)。協(xié)助醫(yī)生行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)行CT肺動(dòng)脈造影檢查來明確診斷。

2.2 用藥護(hù)理

本組9例患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均屬于極高危人群，遵醫(yī)囑于術(shù)后24 h預(yù)防性使用那屈肝素鈣4 100 U每12 h皮下注射抗凝治療，使用時(shí)間大于1周，最長可使用4周，9例患者出院前平均使用那屈肝素鈣抗凝治療(9.1±1.2)d。一般選擇腹部皮下注射，為腹部臍上至臍下5 cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5 cm范圍，避開臍周1～2 cm交替注射，注射前無需排氣垂直進(jìn)針，注射完畢后停留10 s。1例患者用藥后注射部位出現(xiàn)皮下出血，出血范圍約1 cm×2 cm，予冷敷理療袋持續(xù)冷敷24 h后皮下出血癥狀明顯改善， 120 h后觀察皮下出血基本吸收。

2.3 下腔靜脈濾器植入術(shù)后的護(hù)理

患者發(fā)生PE時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、昏厥、休克甚至猝死，CT肺動(dòng)脈造影可以明確PE診斷。下腔靜脈濾器植入是預(yù)防PE的有效措施[5]。本組3例患者發(fā)生PE，囑患者絕對(duì)臥床休息，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，用枕頭抬高下肢并制動(dòng)。血管外科會(huì)診后于確診后48 h內(nèi)行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥并予彈力繃帶加壓包扎12 h，術(shù)后24 h開始逐步恢復(fù)下床運(yùn)動(dòng)。下腔靜脈濾器植入后密切觀察穿刺部位出血、濾器是否移位、有無下腔靜脈穿孔、再發(fā)PE等并發(fā)癥。術(shù)后24 h內(nèi)囑患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，繃帶加壓包扎，并觀察患者的生命體征，指導(dǎo)患者出院后使用抗凝藥6～12個(gè)月。3例患者均未發(fā)生上述并發(fā)癥，術(shù)后24 h后下床活動(dòng)30～45 m無胸悶、呼吸困難。

3 小結(jié)

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后有較高的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期加強(qiáng)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，警惕PE的發(fā)生；術(shù)后做好抗凝藥物使用的護(hù)理，對(duì)發(fā)生PE行下腔靜脈濾器植入術(shù)者加強(qiáng)術(shù)后的觀察與護(hù)理以及下腔靜脈濾器的保護(hù)，促進(jìn)患者順利康復(fù)出院。