袁 莉，陳曉飛，李 美，范美花，戴凱麗

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)、克羅恩病(CD)和未定型IBD(IBDU)[1]。IBD病因和發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為是由環(huán)境、遺傳、感染以及免疫等多個因素相互作用所致[2]。近年來,兒童IBD發(fā)病率逐漸上升,嚴重影響患兒的生長發(fā)育[3]。發(fā)病年齡越小,癥狀越嚴重，年齡<6歲的IBD為極早發(fā)型 IBD(very early onset IBD,VEO-IBD)[4]。VEO-IBD的主要發(fā)病原因之一為白細胞介素-10受體基因缺陷，常規(guī)免疫抑制劑、美沙拉嗪等藥物對基因突變VEO-IBD的療效甚微，并不能從根本上緩解病情，干細胞移植是唯一可修復基因缺陷的治療途徑[5-6]。2019年6月，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院收治1例VEO-IBD伴白細胞介素-10受體基因缺陷嬰兒，行臍血干細胞移植治療及相應護理后安全度過急性排斥期，現(xiàn)將護理報道如下。

1 病例簡介

患兒，男，2018年12月13日剖宮產(chǎn)出生，母親孕3產(chǎn)3，前兩胎為女性，均體健，否認有家族類似疾病史，患兒出生體質(zhì)量3 kg，出生后母乳喂養(yǎng)，出生后15 d開始出現(xiàn)反復腹瀉伴發(fā)熱，熱峰39℃，經(jīng)枯草桿菌二聯(lián)活菌、鹽酸萬古霉素等藥物治療后癥狀無明顯改善。2019年6月26日至浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院就診，經(jīng)電子結(jié)腸鏡、組織病理學檢查及基因檢測后確診為“VEO-IBD，白細胞介素-10受體基因缺陷”，應用英夫利昔單抗、美沙拉嗪等藥物治療后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，擬行臍血干細胞移植治療。9月7日啟動移植方案，應用氟達拉濱+白消安+環(huán)磷酰胺預處理、更昔洛韋預防病毒感染、前列地爾及低分子肝素鈉預防微血栓、苯巴比妥鈉預防抽搐、伏立康唑預防真菌感染、他克莫司預防移植物抗宿主病、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及熊去氧膽酸護肝利膽處理。9月16日輸注臍帶血41 ml，人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型為8/10,女供男,血型為O型RhD(+)供A型RhD(+),有核細胞數(shù)為24×107/kg，CD34+細胞數(shù)為7.2×105/kg。移植后患兒仍有腹瀉伴發(fā)熱，先后應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、利奈唑胺、亞胺培南西司他丁鈉、復方磺胺甲惡唑、替加環(huán)素抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉抑制免疫反應，10月2日患兒體溫恢復正常，腹瀉緩解。之后偶有腹脹、便血，經(jīng)禁食、胃腸減壓后能緩解。至2020年1月30日患兒生命體征平穩(wěn)，無腹脹、腹瀉、便血，皮膚無皮疹及出血點等情況。之后患兒轉(zhuǎn)科治療。

2 護理

2.1 病情觀察

移植后100 d內(nèi)為移植后并發(fā)癥發(fā)生的高發(fā)期，肝靜脈阻塞綜合征、感染、急性移植物抗宿主病、間質(zhì)性肺炎為異體臍血干細胞移植后的主要致死原因?；純涸谝浦睬笆褂昧朔_拉濱+白消安+環(huán)磷酰胺清髓性預處理，雖然提高了移植完全嵌合的可能，但也增加了并發(fā)癥的發(fā)病概率。密切觀察病情，監(jiān)測患兒生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理移植后并發(fā)癥是患兒治療及護理的關(guān)鍵。患兒在臍帶血輸注結(jié)束后因水鈉潴留及激素應用出現(xiàn)血壓升高，血壓波動在112/59～123/86 mmHg，每2 h監(jiān)測患兒血壓，配備專用無創(chuàng)血壓監(jiān)護儀及嬰兒型袖帶，測量時保證患兒無哭鬧并避開有靜脈通路的肢體。準確使用硝普鈉、卡托普利、呋塞米等藥物降血壓。卡托普利及呋塞米應用后觀察有無干咳及血鉀升高等不良反應，硝普鈉持續(xù)微量泵注射時使用避光輸注器，速度1 μg/(kg·min)，每半小時巡視輸注速度及液體剩余量并記錄，降壓藥物使用前后均測量血壓，觀察藥物療效并防止低血壓的發(fā)生。由于患兒移植后骨髓抑制及免疫重建遲緩，雖多方面預防，患兒仍有發(fā)熱，給予溫水擦浴、退熱貼貼前額部及頸部兩側(cè)大動脈搏動處，每小時測量體溫，高熱時頭枕冰袋并補充電解質(zhì)液體，因移植常累及的靶器官包括肝臟，為避免增加肝功能損害，減少患兒退熱藥物的使用。本例患兒在應用硝普鈉微量泵注射1 d后使用卡托普利口服、呋塞米靜脈推注后血壓控制在正常范圍，無嚴重液體潴留的發(fā)生。

2.2 皮膚護理

移植后第9天患兒皮膚及口腔黏膜出現(xiàn)針尖樣出血點，第10天皮膚出現(xiàn)斑丘疹逐漸融合成片，面積>50%，且肛周有皮膚破損。觀察皮膚、黏膜皮疹及出血狀況并每班詳細記錄顏色、分布、有無消退、有無破損及破損面積、是否反復出現(xiàn)等，監(jiān)測血常規(guī)、凝血譜檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑及時使用止血藥物、激素及血制品治療。保持患兒皮膚清潔，衣著寬松柔軟，每日用軟毛巾溫水擦浴并更換衣物，避免皮膚受壓、摩擦。為患兒剪指甲，并磨除銳角邊緣，避免抓撓后加重皮膚受損。侵入性操作集中進行，減少患兒刺激哭吵頻率，防止加重皮膚及黏膜出血。肛周破潰皮膚采用暴露法，排便后溫水清潔、晾干，避免擦拭，每日兩次紅外線照臀，肛周及其他破損皮膚使用等滲鹽水清洗，聚維酮碘消毒及重組人表皮生長因子凝膠局部涂抹促進創(chuàng)面恢復。另外，導管固定黏膠部位及心電監(jiān)護粘貼電極片部位粘貼前涂抹3M液體敷料保護皮膚，預防醫(yī)源性皮膚損傷。至2020年1月30日患兒皮膚皮疹、出血點、破損均恢復正常，無醫(yī)源性皮膚損傷及瘢痕產(chǎn)生。

2.3 營養(yǎng)支持

患兒移植后仍有腹瀉、腹脹、便血情況，營養(yǎng)支持對患兒極為重要，患兒營養(yǎng)支持采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合方式。腸內(nèi)營養(yǎng)有價格相對低廉，且并發(fā)癥少的優(yōu)點，當患兒無腸道不適癥狀時使用乳蛋白深度水解配方奶持續(xù)鼻飼。鼻飼操作前做好手衛(wèi)生，奶液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的奶液在常溫下放置不超過4 h，鼻胃管使用3M彈性柔棉膠帶工字型膠布固定法固定于鼻翼部位，面頰部兩條膠帶高舉平臺法固定，避免牽拉，每4 h評估胃內(nèi)是否有潴留并使用溫熱等滲鹽水脈沖式?jīng)_管預防堵管。藥物鼻飼時不同藥物避免同時注入，奧美拉唑等不能完全溶于水的藥物鼻飼前先溶解，然后使用雙層紗布過濾后取上層澄清液鼻飼。鼻飼時預防患兒奶液反流，臥床時保持抬高床頭30°，懷抱時保持頭高足低，并注意患兒有無惡心嘔吐、嗆咳、紫紺或呼吸急促及有無腹脹?；純阂浦埠竽c道耐受性差，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患兒的營養(yǎng)需求，對腸外營養(yǎng)的依賴性較高。腸外營養(yǎng)液準確配制并保證營養(yǎng)液的安全性，營養(yǎng)液內(nèi)不添加其他藥物，鈣劑與鎂劑隔天輸注，避免電解質(zhì)中陽離子濃度過高中和脂粒表面負電荷，致使脂粒凝聚。每日監(jiān)測患兒體質(zhì)量，每周監(jiān)測患兒微量元素、生化指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液用量及成分。營養(yǎng)液輸注結(jié)束4 h后抽取生化血標本，保證結(jié)果的準確性。臍帶血輸注后第39天患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶180 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶841 U/L，應用復方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸護肝治療。藥液輸注后第50天患兒甘油三酯3.04 mmol/L,膽固醇6.47 mmol/L，將營養(yǎng)液內(nèi)中長鏈脂肪乳成分改為ω-3魚油脂肪乳，分別于1周后復查結(jié)果恢復正常?；純阂浦睬绑w質(zhì)量4.6 kg,移植后由于腹瀉、便血、發(fā)熱等原因第46天體質(zhì)量降至4.2 kg，后呈逐漸增長趨勢，至2020年1月30日患兒體質(zhì)量為4.9 kg。

2.4 血制品輸注護理

先天性免疫缺陷、氟達拉濱等藥物化療、干細胞移植治療使患兒成為輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的高危人群，該病的治療效果極差,病死率極高[7]?；純阂浦埠笱Ｒ?guī)監(jiān)測示反復白細胞、血小板、纖維蛋白原降低，D-二聚體增加，凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間較正常延長，分別予輻照血小板、去白細胞懸浮紅細胞、血漿及其他血制品。為預防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生，患兒輸注的懸浮紅細胞采用洗滌、沉淀及使用白細胞過濾器的方法去除白細胞，血小板經(jīng)伽馬血液輻照儀輻照處理。輸血前雙人檢查血液質(zhì)量，輸血選用3.0 Fr中心靜脈導管及新置入的外周靜脈導管，輸血前半小時口服異丙嗪，輸血時監(jiān)測患兒生命體征并嚴密觀察有無輸血反應?；純后w溫超過38.5℃時，降溫后再予輸血，有出血時加快輸血速度。間充質(zhì)干細胞具有自我更新、組織遷移和多能性及強大的免疫調(diào)節(jié)作用[8]?；純涸谝浦埠蟮?8天、第44天輸注間充質(zhì)干細胞調(diào)節(jié)免疫反應。間充質(zhì)干細胞輸注前10 min使用地塞米松泵注預防變態(tài)反應，由于間充質(zhì)干細胞貼壁生長，輸注時每隔5 min輕輕搖晃血袋，輕彈輸液器，為防止細胞聚集堵塞微血管，輸注速度由慢至快，20 min輸注結(jié)束。第96天及第103天嵌合狀態(tài)分析結(jié)果為受者移植后外周血供者T、B、NK細胞表現(xiàn)為混合嵌合狀態(tài)，呈逐漸下降趨勢，分別再次予輸注間充質(zhì)干細胞重建骨髓造血。本例患兒血制品輸注均順利進行，未出現(xiàn)明顯不良反應。

2.5 移植后感染預防

粒細胞為免疫應答的效應細胞，具有吞噬、殺滅化膿性致病菌的功能?；純涸谝浦埠罅＜毎狈ζ谝蛎庖邞鸬拖氯菀装l(fā)生感染，升高粒細胞為感染預防的重要措施，移植后第6天患兒白細胞計數(shù)呈最低值，為0.05×109/L，每日注射重組人粒細胞刺激因子后白細胞呈逐漸上升趨勢，移植后第16天白細胞計數(shù)達到1.74×109/L，后逐漸減少重組人粒細胞刺激因子注射次數(shù)。除此藥物治療外，醫(yī)護人員的無菌操作、預防導管相關(guān)性感染及進行保護性隔離也為感染預防的重要手段?；純阂浦矔r及移植后早期入住無菌層流室，醫(yī)務人員進入時穿隔離衣，戴無菌手套。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房層流床，除陪護家長外禁止他人探視，每日使用一次性表面消毒濕巾擦拭床單位，病床上避免放置除被服外其他物品。接觸患兒前洗手并消毒，患兒床頭配備專用聽診器、皮尺、免洗手消毒劑等，接觸患兒的儀器使用前用消毒液擦拭。

2.6 中心靜脈導管護理

為滿足藥物治療及營養(yǎng)支持的需要，在患兒右頸內(nèi)靜脈及左股靜脈分別置入1.9 Fr、3.0 Fr中心靜脈導管。導管穿刺處采用無菌透明半通透性敷料覆蓋，每7 d更換敷料，污染、松動、滲血時及時更換。更換無菌敷料時嚴格無菌操作，撕除貼膜由遠心端向近心端撕取，防止導管移位，消毒時使用聚維酮碘以穿刺點為中心，由內(nèi)向外消毒并重復兩次以上，消毒范圍大于敷貼面積?；純悍罅细采w處皮膚發(fā)紅或有皮疹時，使用3M液體敷料棒涂抹保護皮膚后覆蓋敷料?；純河翌i內(nèi)靜脈中心靜脈導管由于離心臟較近，在更換體位及患兒哭吵時保持頭高足低避免回血。靜脈高營養(yǎng)液輸注期間每4 h等滲鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，導管沖洗時戴無菌手套，分別使用獨立包裝的酒精棉片兩次摩擦消毒正壓接頭的橫切面及螺口15 s。患兒中心靜脈導管經(jīng)上述護理后未發(fā)生導管相關(guān)血流感染。

3 小結(jié)

VEO-IBD患兒行造血干細胞移植治療效果較好。造血干細胞移植后做好生命體征監(jiān)測、皮膚護理、營養(yǎng)支持，及時輸注血制品并做好血制品輸注的護理，同時做好保護性隔離、中心靜脈導管等護理積極預防感染，能促進患兒安全度過急性排斥期。