朱順利，楊曉暉

(上海市同濟(jì)醫(yī)院 血液科，上海，200065)

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床治療中已被廣泛接受和應(yīng)用，機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管堵塞等是PICC主要的并發(fā)癥，其中血栓性堵管比較常見(jiàn)，發(fā)生率約為26%[1]。血栓性堵管的發(fā)生不僅會(huì)增加患者置管過(guò)程中的不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，也會(huì)使導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血栓性堵管的發(fā)生不僅可能中斷患者的治療，還會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給腫瘤患者帶來(lái)生理和心理的雙重壓力。在臨床實(shí)際工作中，PICC置管后短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生血栓性堵管的病例較少，也缺乏相關(guān)報(bào)道。上海市同濟(jì)醫(yī)院血液科于2020年5月收治1例骨髓增生異常綜合征(MDS)患者，該患者在PICC置管6 h后便發(fā)生血栓性堵管，經(jīng)過(guò)積極溶栓處理后復(fù)通，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，70歲。因“確診MDS 5個(gè)月，發(fā)熱1個(gè)月”來(lái)上海市同濟(jì)醫(yī)院就診?；颊哂?019年下半年在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)血尿，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞占比為10%，診斷為MDS，未接受治療。2020年4月再次出現(xiàn)發(fā)熱，于外院就診，經(jīng)抗感染等治療后效果不佳，后于5月23日來(lái)本院門(mén)診就診并收治入院?；颊呷朐簳r(shí)精神狀態(tài)差，體力活動(dòng)情況差；既往有原發(fā)性高血壓和結(jié)腸腫瘤病史，未規(guī)律服用抗高血壓藥。入院后，患者仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫為40.4 ℃，伴咳嗽癥狀，且痰不易咳出。痰培養(yǎng)結(jié)果為：泛耐藥肺炎克雷伯菌感染。胸部計(jì)算機(jī)體層成像(CT)檢查結(jié)果顯示：兩肺炎癥表現(xiàn)，縱隔內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影。5月25日因病情危重，向家屬發(fā)放病危通知書(shū)，改用替加環(huán)素和米卡芬凈等抗感染治療后，病情未好轉(zhuǎn)，故主管醫(yī)師決定暫不用化學(xué)藥物治療。6月4日，由于患者靜脈條件差，缺乏長(zhǎng)期靜脈治療的通路，主管醫(yī)師和置管護(hù)士與家屬溝通后確認(rèn)行PICC置管。PICC置管前，患者的檢查結(jié)果為：血紅蛋白45 g/L，白細(xì)胞0.79×109/L，中性粒細(xì)胞0.09×109/L，血小板 20×109/L，C反應(yīng)蛋白152.57 mg/L，D-二聚體 1.06 mg/mL，空腹血糖8.32 mmol/L，血鉀2.7 mmol/L，血清白蛋白23.5 g/L，B型鈉尿肽105.9 pg/mL。根據(jù)患者病情和上述檢查結(jié)果進(jìn)行PICC置管評(píng)估，該患者基本符合置管指征，于6月4日15:00由具有PICC置管資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為其實(shí)施B超下引導(dǎo)的PICC置管術(shù)。置管過(guò)程順利，置管后拍攝胸部正位X線(xiàn)片顯示：導(dǎo)管尖端位于第7后肋水平位置。患者返回病房后輸液至當(dāng)日17:40，然后由中班護(hù)士使用預(yù)充式10 mL的封管液進(jìn)行封管。當(dāng)日18:00時(shí)患者體溫為39.4 ℃，自行服用2粒新癀片，19:00時(shí)復(fù)測(cè)體溫為39 ℃，22:00時(shí)測(cè)體溫為37.7 ℃。護(hù)士于當(dāng)日23:50再次對(duì)患者進(jìn)行輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管沖管時(shí)有阻力，未強(qiáng)行沖管，使用空針筒回抽無(wú)回血。詢(xún)問(wèn)家屬，訴患者高熱，予以服用退熱藥后出汗較多并伴有數(shù)次劇烈咳嗽。由于惡心和嘔吐等癥狀，患者未進(jìn)食晚餐，且喝水量較少。

2 處理措施和結(jié)果

對(duì)患者進(jìn)行輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)針筒回抽無(wú)回血，也無(wú)法沖洗導(dǎo)管，即判定為導(dǎo)管完全堵塞。根據(jù)PICC血栓性堵管的判斷標(biāo)準(zhǔn)，排除藥物性和機(jī)械性堵塞，判斷為血栓性堵管，隨后立即使用尿激酶進(jìn)行溶栓處理，嚴(yán)格按照通管規(guī)范要求進(jìn)行操作，具體操作和結(jié)果如下。

2.1 尿激酶溶栓

取下接頭消毒后連接三通，三通連接口另外兩端分別為20 mL的空注射器和裝有4 mL尿激酶的 20 mL 注射器，其中尿激酶濃度為2 500 U/mL。先將三通開(kāi)關(guān)接通空注射器與PICC管的接口，使用空注射器進(jìn)行回抽，使三通接口與PICC管之間呈負(fù)壓狀態(tài)，此時(shí)將三通開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)換至尿激酶注射器使尿激酶與PICC管連接，讓尿激酶在負(fù)壓狀態(tài)下被吸入PICC管中，藥物留置2 h后使用空注射器再次進(jìn)行回抽[2]。重復(fù)以上操作，直到通管，日班護(hù)士接班后再次抽吸發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管恢復(fù)通暢。

2.2 更換正壓接頭

有研究[3]表明，正壓接頭較常用的標(biāo)準(zhǔn)輸液接頭和負(fù)壓接頭導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率均更低?？紤]導(dǎo)致患者血栓性堵管的多種因素和再堵風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管復(fù)通后為其更換正壓接頭，以降低血液回流到導(dǎo)管內(nèi)再次形成血栓的可能。

3 討論

3.1 誘發(fā)血栓性堵管的原因分析

江文等[4]通過(guò)構(gòu)建適用于PICC置管患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估指標(biāo)體系，發(fā)現(xiàn)有關(guān)血栓性堵管的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)有白細(xì)胞異常、血液高凝狀態(tài)、多次插管、患者及其家屬對(duì)PICC了解不足、腦卒中史和深靜脈血栓史等。張銀萍等[5]對(duì)行PICC的肺癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，置管前D-二聚體>0.5mg/mL、癌癥Ⅲ～Ⅳ期和肺腺癌是PICC血栓性堵管的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。徐義鳳[6]建議護(hù)理人員在為患者行PICC置管時(shí)，應(yīng)評(píng)估其血小板和空腹血糖數(shù)值，若血小板計(jì)數(shù)>300×109/L，空腹血糖>5.9 mmol/L，應(yīng)謹(jǐn)慎置管以防止發(fā)生血栓性堵管。本病例發(fā)生短時(shí)間內(nèi)血栓性堵管的具體原因分析如下。

3.1.1 患者相關(guān)因素

3.1.1.1 高齡 年齡>65歲是血栓形成的高危因素之一。Grau等[7]經(jīng)多變量分析確定年齡>65歲為堵管的危險(xiǎn)因素，這可能是由于行PICC的老年患者活動(dòng)耐力下降，自主活動(dòng)減少，造成血液流動(dòng)遲緩，導(dǎo)致發(fā)生血栓性堵管的概率上升。本病例為老年腫瘤患者，自發(fā)病以來(lái)精神萎靡，血鉀2.7 mmol/L，屬于危急值水平。患者進(jìn)食量明顯減少，伴惡心和嘔吐，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為陽(yáng)性，自訴體感乏力且無(wú)法自行緩解，臥床時(shí)間較長(zhǎng)。另外，患者對(duì)PICC了解不足，擔(dān)心置管后穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管滑出促使置管側(cè)手臂活動(dòng)減少，增加了血栓性堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.1.2 腫瘤 腫瘤患者的代謝產(chǎn)物對(duì)其組織和血管的損傷可激活凝血系統(tǒng)和血小板系統(tǒng)[8]。本病例為新發(fā)血液腫瘤患者，血液中的腫瘤細(xì)胞較多，易致患者血液呈高凝狀態(tài)(置管前檢測(cè)D-二聚體為1.06 mg/mL)，這也是導(dǎo)致此次堵管的原因之一。在其他指標(biāo)方面，患者置管前檢查空腹血糖為8.32 mmol/L，因高血糖患者的纖溶蛋白酶系統(tǒng)活性降低，容易形成血栓，也會(huì)導(dǎo)致血栓性堵管的風(fēng)險(xiǎn)升高。

3.1.1.3 感染 患者入院以來(lái)，感染狀況一直未得到有效控制，呈持續(xù)粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)。炎性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白水平明顯增高為152.57 mg/L，癥狀表現(xiàn)為間歇性高熱伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，最高體溫達(dá) 40.4 ℃。除使用多種抗生素抗感染治療外，患者還服用退熱藥物進(jìn)行了退熱處理，退熱后大量出汗，導(dǎo)致失水較多。因藥物治療引起的胃腸不適，患者未進(jìn)食晚餐且飲水量較少，最終導(dǎo)致其血液因身體失水較多而濃縮，形成了血液高凝狀態(tài)，考慮這也是此次堵管的原因之一。

3.1.1.4 上腔靜脈壓力升高 患者胸部CT檢查結(jié)果顯示：肺縱隔內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影，有壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈綜合征的可能。江南等[9]的研究顯示，高血壓和胸部腫瘤患者靜脈壓力過(guò)高均可引起血液反流至導(dǎo)管內(nèi)，從而引起血栓性堵管。該患者肺部感染，伴頻繁咳嗽以及多次嘔吐，均是引起胸腔壓力增高的原因，可能與本次血栓性堵管的發(fā)生有關(guān)。

3.1.2 護(hù)理相關(guān)因素

3.1.2.1 置管操作 置管過(guò)程中多次穿刺、送管速度過(guò)快和多次調(diào)整位置等情況均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本病例中置管護(hù)士是具有多年置管經(jīng)驗(yàn)的PICC專(zhuān)科護(hù)士，在行PICC置管過(guò)程中一次穿刺成功，送導(dǎo)管過(guò)程十分順利。置管結(jié)束后通過(guò)X線(xiàn)定位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置位于后肋第7肋水平位置，之后進(jìn)行輸液，當(dāng)時(shí)輸液通暢。回顧本次置管整體操作過(guò)程規(guī)范，可以排除其為本次血栓性堵管的誘發(fā)因素。

3.1.2.2 封管手法 不規(guī)范的封管操作是引起血栓性堵管的重要因素之一。在日常護(hù)理中，要求使用 10 mL以上的針筒，使用脈沖式?jīng)_管的方式，在最后 2 mL時(shí)行正壓封管，可大大減少血栓性堵塞的發(fā)生。本病例中，護(hù)士在該患者輸液結(jié)束時(shí)進(jìn)行了封管，使用10 mL預(yù)充式封管液進(jìn)行封管，封管時(shí)導(dǎo)管通暢無(wú)阻力，未見(jiàn)與本次堵管相關(guān)的不規(guī)范操作。

3.2 PICC堵管的預(yù)防

導(dǎo)管堵塞根據(jù)不同堵塞程度可分為部分堵塞和完全堵塞，表現(xiàn)為給藥時(shí)輸注受阻、抽回血不暢、輸液速度減慢或停止[11]。按照堵塞原因可分為機(jī)械性堵塞、血栓性堵塞和藥物性堵塞。本病例屬于血栓性堵塞，是本院血液科開(kāi)展PICC置管以來(lái)第1例短時(shí)間內(nèi)發(fā)生血栓性堵管的患者。發(fā)生堵管后因護(hù)士處理及時(shí)，未造成非計(jì)劃拔管的情況發(fā)生。因此，針對(duì)本病例進(jìn)行了全科討論，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的回顧和學(xué)習(xí)，總結(jié)了本病例短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血栓性堵管的主要原因可能與高齡、腫瘤和感染等導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)有關(guān)，尤其是與高熱出汗后患者飲水不足、頻繁咳嗽和數(shù)次嘔吐有關(guān)。針對(duì)血液腫瘤患者的特點(diǎn)，規(guī)范日常維護(hù)操作和鼓勵(lì)患者加強(qiáng)上肢運(yùn)動(dòng)均是可行性較高的措施。日常維護(hù)方面，美國(guó)科學(xué)家Lynn等[12]建議采用“A-C-L”導(dǎo)管維護(hù)手段，可有效預(yù)防血栓性堵管，降低其發(fā)生率。除了規(guī)范日常維護(hù)程序以外，鼓勵(lì)因化學(xué)藥物治療或者其他原因引起虛弱或惡心嘔吐而臥床休息的患者進(jìn)行規(guī)律的握拳運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)其上肢靜脈血液循環(huán)，避免血液凝滯的情況發(fā)生，從而簡(jiǎn)單有效地預(yù)防血栓性堵管的發(fā)生。

針對(duì)本病例，除了對(duì)患者自身的疾病特點(diǎn)進(jìn)行分析討論外，也詳細(xì)調(diào)查了科室護(hù)士對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)的掌握程度。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，所有護(hù)士對(duì)預(yù)防堵管的護(hù)理措施掌握度為100%，但在藥物配伍禁忌、藥物使用溫度和靜置時(shí)間等諸多細(xì)節(jié)方面是否會(huì)誘發(fā)血栓性堵管事件還需要進(jìn)一步探討。此外，在使用大分子、黏滯度較高的藥物或血制品時(shí)，定時(shí)并充分沖管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。

綜上，PICC的護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，一旦發(fā)生血栓性堵管應(yīng)采取積極有效的溶栓方法，以保障治療的連續(xù)性。