朱順利，楊曉暉

(上海市同濟醫(yī)院 血液科，上海，200065)

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床治療中已被廣泛接受和應(yīng)用，機械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管堵塞等是PICC主要的并發(fā)癥，其中血栓性堵管比較常見，發(fā)生率約為26%[1]。血栓性堵管的發(fā)生不僅會增加患者置管過程中的不良風險發(fā)生率，也會使導(dǎo)管留置時間延長而增加患者經(jīng)濟負擔。血栓性堵管的發(fā)生不僅可能中斷患者的治療，還會延長其住院時間，增加經(jīng)濟負擔，給腫瘤患者帶來生理和心理的雙重壓力。在臨床實際工作中，PICC置管后短時間內(nèi)即發(fā)生血栓性堵管的病例較少，也缺乏相關(guān)報道。上海市同濟醫(yī)院血液科于2020年5月收治1例骨髓增生異常綜合征(MDS)患者，該患者在PICC置管6 h后便發(fā)生血栓性堵管，經(jīng)過積極溶栓處理后復(fù)通，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男，70歲。因“確診MDS 5個月，發(fā)熱1個月”來上海市同濟醫(yī)院就診。患者于2019年下半年在無明顯誘因下出現(xiàn)血尿，至當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)骨髓細胞學檢查發(fā)現(xiàn)原始細胞占比為10%，診斷為MDS，未接受治療。2020年4月再次出現(xiàn)發(fā)熱，于外院就診，經(jīng)抗感染等治療后效果不佳，后于5月23日來本院門診就診并收治入院。患者入院時精神狀態(tài)差，體力活動情況差；既往有原發(fā)性高血壓和結(jié)腸腫瘤病史，未規(guī)律服用抗高血壓藥。入院后，患者仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫為40.4 ℃，伴咳嗽癥狀，且痰不易咳出。痰培養(yǎng)結(jié)果為：泛耐藥肺炎克雷伯菌感染。胸部計算機體層成像(CT)檢查結(jié)果顯示：兩肺炎癥表現(xiàn)，縱隔內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)影。5月25日因病情危重，向家屬發(fā)放病危通知書，改用替加環(huán)素和米卡芬凈等抗感染治療后，病情未好轉(zhuǎn)，故主管醫(yī)師決定暫不用化學藥物治療。6月4日，由于患者靜脈條件差，缺乏長期靜脈治療的通路，主管醫(yī)師和置管護士與家屬溝通后確認行PICC置管。PICC置管前，患者的檢查結(jié)果為：血紅蛋白45 g/L，白細胞0.79×109/L，中性粒細胞0.09×109/L，血小板 20×109/L，C反應(yīng)蛋白152.57 mg/L，D-二聚體 1.06 mg/mL，空腹血糖8.32 mmol/L，血鉀2.7 mmol/L，血清白蛋白23.5 g/L，B型鈉尿肽105.9 pg/mL。根據(jù)患者病情和上述檢查結(jié)果進行PICC置管評估，該患者基本符合置管指征，于6月4日15:00由具有PICC置管資質(zhì)且經(jīng)驗豐富的護士為其實施B超下引導(dǎo)的PICC置管術(shù)。置管過程順利，置管后拍攝胸部正位X線片顯示：導(dǎo)管尖端位于第7后肋水平位置?；颊叻祷夭》亢筝斠褐廉斎?7:40，然后由中班護士使用預(yù)充式10 mL的封管液進行封管。當日18:00時患者體溫為39.4 ℃，自行服用2粒新癀片，19:00時復(fù)測體溫為39 ℃，22:00時測體溫為37.7 ℃。護士于當日23:50再次對患者進行輸液時發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管沖管時有阻力，未強行沖管，使用空針筒回抽無回血。詢問家屬，訴患者高熱，予以服用退熱藥后出汗較多并伴有數(shù)次劇烈咳嗽。由于惡心和嘔吐等癥狀，患者未進食晚餐，且喝水量較少。

2 處理措施和結(jié)果

對患者進行輸液時發(fā)現(xiàn)針筒回抽無回血，也無法沖洗導(dǎo)管，即判定為導(dǎo)管完全堵塞。根據(jù)PICC血栓性堵管的判斷標準，排除藥物性和機械性堵塞，判斷為血栓性堵管，隨后立即使用尿激酶進行溶栓處理，嚴格按照通管規(guī)范要求進行操作，具體操作和結(jié)果如下。

2.1 尿激酶溶栓

取下接頭消毒后連接三通，三通連接口另外兩端分別為20 mL的空注射器和裝有4 mL尿激酶的 20 mL 注射器，其中尿激酶濃度為2 500 U/mL。先將三通開關(guān)接通空注射器與PICC管的接口，使用空注射器進行回抽，使三通接口與PICC管之間呈負壓狀態(tài)，此時將三通開關(guān)轉(zhuǎn)換至尿激酶注射器使尿激酶與PICC管連接，讓尿激酶在負壓狀態(tài)下被吸入PICC管中，藥物留置2 h后使用空注射器再次進行回抽[2]。重復(fù)以上操作，直到通管，日班護士接班后再次抽吸發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管恢復(fù)通暢。

2.2 更換正壓接頭

有研究[3]表明，正壓接頭較常用的標準輸液接頭和負壓接頭導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率均更低?？紤]導(dǎo)致患者血栓性堵管的多種因素和再堵風險，導(dǎo)管復(fù)通后為其更換正壓接頭，以降低血液回流到導(dǎo)管內(nèi)再次形成血栓的可能。

3 討論

3.1 誘發(fā)血栓性堵管的原因分析

江文等[4]通過構(gòu)建適用于PICC置管患者并發(fā)癥的風險預(yù)測評估指標體系，發(fā)現(xiàn)有關(guān)血栓性堵管的風險預(yù)測指標有白細胞異常、血液高凝狀態(tài)、多次插管、患者及其家屬對PICC了解不足、腦卒中史和深靜脈血栓史等。張銀萍等[5]對行PICC的肺癌患者進行研究，結(jié)果顯示，置管前D-二聚體>0.5mg/mL、癌癥Ⅲ～Ⅳ期和肺腺癌是PICC血栓性堵管的高危風險因素。徐義鳳[6]建議護理人員在為患者行PICC置管時，應(yīng)評估其血小板和空腹血糖數(shù)值，若血小板計數(shù)>300×109/L，空腹血糖>5.9 mmol/L，應(yīng)謹慎置管以防止發(fā)生血栓性堵管。本病例發(fā)生短時間內(nèi)血栓性堵管的具體原因分析如下。

3.1.1 患者相關(guān)因素

3.1.1.1 高齡 年齡>65歲是血栓形成的高危因素之一。Grau等[7]經(jīng)多變量分析確定年齡>65歲為堵管的危險因素，這可能是由于行PICC的老年患者活動耐力下降，自主活動減少，造成血液流動遲緩，導(dǎo)致發(fā)生血栓性堵管的概率上升。本病例為老年腫瘤患者，自發(fā)病以來精神萎靡，血鉀2.7 mmol/L，屬于危急值水平?；颊哌M食量明顯減少，伴惡心和嘔吐，營養(yǎng)風險篩查為陽性，自訴體感乏力且無法自行緩解，臥床時間較長。另外，患者對PICC了解不足，擔心置管后穿刺點出血、導(dǎo)管滑出促使置管側(cè)手臂活動減少，增加了血栓性堵管的發(fā)生風險。

3.1.1.2 腫瘤 腫瘤患者的代謝產(chǎn)物對其組織和血管的損傷可激活凝血系統(tǒng)和血小板系統(tǒng)[8]。本病例為新發(fā)血液腫瘤患者，血液中的腫瘤細胞較多，易致患者血液呈高凝狀態(tài)(置管前檢測D-二聚體為1.06 mg/mL)，這也是導(dǎo)致此次堵管的原因之一。在其他指標方面，患者置管前檢查空腹血糖為8.32 mmol/L，因高血糖患者的纖溶蛋白酶系統(tǒng)活性降低，容易形成血栓，也會導(dǎo)致血栓性堵管的風險升高。

3.1.1.3 感染 患者入院以來，感染狀況一直未得到有效控制，呈持續(xù)粒細胞缺乏狀態(tài)。炎性指標C反應(yīng)蛋白水平明顯增高為152.57 mg/L，癥狀表現(xiàn)為間歇性高熱伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，最高體溫達 40.4 ℃。除使用多種抗生素抗感染治療外，患者還服用退熱藥物進行了退熱處理，退熱后大量出汗，導(dǎo)致失水較多。因藥物治療引起的胃腸不適，患者未進食晚餐且飲水量較少，最終導(dǎo)致其血液因身體失水較多而濃縮，形成了血液高凝狀態(tài)，考慮這也是此次堵管的原因之一。

3.1.1.4 上腔靜脈壓力升高 患者胸部CT檢查結(jié)果顯示：肺縱隔內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)影，有壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈綜合征的可能。江南等[9]的研究顯示，高血壓和胸部腫瘤患者靜脈壓力過高均可引起血液反流至導(dǎo)管內(nèi)，從而引起血栓性堵管。該患者肺部感染，伴頻繁咳嗽以及多次嘔吐，均是引起胸腔壓力增高的原因，可能與本次血栓性堵管的發(fā)生有關(guān)。

3.1.2 護理相關(guān)因素

3.1.2.1 置管操作 置管過程中多次穿刺、送管速度過快和多次調(diào)整位置等情況均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜的機械性損傷，增加血栓的風險[10]。本病例中置管護士是具有多年置管經(jīng)驗的PICC?？谱o士，在行PICC置管過程中一次穿刺成功，送導(dǎo)管過程十分順利。置管結(jié)束后通過X線定位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置位于后肋第7肋水平位置，之后進行輸液，當時輸液通暢?；仡櫛敬沃霉苷w操作過程規(guī)范，可以排除其為本次血栓性堵管的誘發(fā)因素。

3.1.2.2 封管手法 不規(guī)范的封管操作是引起血栓性堵管的重要因素之一。在日常護理中，要求使用 10 mL以上的針筒，使用脈沖式?jīng)_管的方式，在最后 2 mL時行正壓封管，可大大減少血栓性堵塞的發(fā)生。本病例中，護士在該患者輸液結(jié)束時進行了封管，使用10 mL預(yù)充式封管液進行封管，封管時導(dǎo)管通暢無阻力，未見與本次堵管相關(guān)的不規(guī)范操作。

3.2 PICC堵管的預(yù)防

導(dǎo)管堵塞根據(jù)不同堵塞程度可分為部分堵塞和完全堵塞，表現(xiàn)為給藥時輸注受阻、抽回血不暢、輸液速度減慢或停止[11]。按照堵塞原因可分為機械性堵塞、血栓性堵塞和藥物性堵塞。本病例屬于血栓性堵塞，是本院血液科開展PICC置管以來第1例短時間內(nèi)發(fā)生血栓性堵管的患者。發(fā)生堵管后因護士處理及時，未造成非計劃拔管的情況發(fā)生。因此，針對本病例進行了全科討論，通過對文獻的回顧和學習，總結(jié)了本病例短時間內(nèi)出現(xiàn)血栓性堵管的主要原因可能與高齡、腫瘤和感染等導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)有關(guān)，尤其是與高熱出汗后患者飲水不足、頻繁咳嗽和數(shù)次嘔吐有關(guān)。針對血液腫瘤患者的特點，規(guī)范日常維護操作和鼓勵患者加強上肢運動均是可行性較高的措施。日常維護方面，美國科學家Lynn等[12]建議采用“A-C-L”導(dǎo)管維護手段，可有效預(yù)防血栓性堵管，降低其發(fā)生率。除了規(guī)范日常維護程序以外，鼓勵因化學藥物治療或者其他原因引起虛弱或惡心嘔吐而臥床休息的患者進行規(guī)律的握拳運動，以促進其上肢靜脈血液循環(huán)，避免血液凝滯的情況發(fā)生，從而簡單有效地預(yù)防血栓性堵管的發(fā)生。

針對本病例，除了對患者自身的疾病特點進行分析討論外，也詳細調(diào)查了科室護士對于中心靜脈導(dǎo)管使用注意事項的掌握程度。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，所有護士對預(yù)防堵管的護理措施掌握度為100%，但在藥物配伍禁忌、藥物使用溫度和靜置時間等諸多細節(jié)方面是否會誘發(fā)血栓性堵管事件還需要進一步探討。此外，在使用大分子、黏滯度較高的藥物或血制品時，定時并充分沖管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。

綜上，PICC的護理應(yīng)以預(yù)防為主，一旦發(fā)生血栓性堵管應(yīng)采取積極有效的溶栓方法，以保障治療的連續(xù)性。