周詳坤，鐘漓，趙志

桂林市人民醫(yī)院胃腸疝/肛腸外科 廣西桂林 541501

2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第三位，死亡率居第二位[1]，目前結(jié)直腸癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。約50%的結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至部分患者確診時(shí)即為局部晚期或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，預(yù)后較差[3]。因此，如何改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，始終是臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的研究方向。在腫瘤發(fā)展的過(guò)程中，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)經(jīng)歷免疫清除、免疫平衡和免疫逃逸等三個(gè)階段，免疫療法基于此理論發(fā)揮作用，恢復(fù)或增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的抗腫瘤效應(yīng)[4]。隨著腫瘤細(xì)胞學(xué)研究的進(jìn)展，免疫療法在惡性腫瘤的治療中日益受到重視，且在部分亞型的結(jié)直腸癌患者中取得了較好的療效[5-7]。本文就結(jié)直腸癌免疫療法中免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗、細(xì)胞因子療法及細(xì)胞過(guò)繼免疫療法的應(yīng)用研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用研究

免疫檢查點(diǎn)具有免疫抑制性分子屬性，在正常情況下對(duì)于維持自身免疫穩(wěn)態(tài)有重要作用，防止免疫系統(tǒng)對(duì)自身正常組織產(chǎn)生破壞。但在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞利用免疫檢查點(diǎn)這一屬性，通過(guò)“釋放”錯(cuò)誤信號(hào)，逃避免疫細(xì)胞的殺傷效應(yīng)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑 （immune checkpoint inhibitors，ICIs）通過(guò)“阻斷”這一信號(hào)作用，恢復(fù)免疫系統(tǒng)的正常功能。目前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的主要靶點(diǎn)包括PD-1、PD-L1及CTLA-4等[8]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的相關(guān)研究在腫瘤免疫治療中相對(duì)成熟，應(yīng)用也相對(duì)廣泛。

Le等[9]的研究中，28例dMMR型結(jié)直腸癌患者及25例pMMR型結(jié)直腸癌患者接受了帕博利珠單抗治療，中位隨訪時(shí)間為8.7個(gè)月，兩者的有效率分別為50%、0%，疾病控制率分別為89%、16%。André等[10]研究中，將未曾接受過(guò)治療的dMMR/MSI-H型結(jié)直腸癌患者按照1:1比例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者接受化療（以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的治療，聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗/西妥昔單抗）或使用PD-1抑制劑（帕博利珠單抗），帕博利珠單抗組有83%的患者在24個(gè)月的時(shí)間里得到持續(xù)緩解，化療組相應(yīng)為35%，在3級(jí)及以上治療相關(guān)的不良反應(yīng)方面，帕博利珠單抗組與化療組的發(fā)生率分別為22%、66%。另有研究數(shù)據(jù)顯示，在接受帕博利珠單抗治療的23例PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者中，中位隨訪時(shí)間為5.3個(gè)月，僅有8例患者報(bào)告了與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，該研究認(rèn)為帕博利珠單抗對(duì)這類患者表現(xiàn)出良好的安全性[11]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)對(duì)74例dMMR/MSI-H型結(jié)直腸癌患者（部分患者曾接受其他藥物干預(yù)）予以納武單抗治療，中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月，有31.1%的患者得到了客觀緩解，68.9%的患者疾病控制超過(guò)了12周，其中有8例患者的緩解時(shí)間達(dá)到12個(gè)月以上[12]。

目前，PD-1/PD-L1抑制劑在結(jié)直腸癌的免疫治療中相對(duì)常用，其對(duì)dMMR或MSI-H型的患者療效相對(duì)較好[6]，對(duì)其他亞型患者的療效有待進(jìn)一步探討[7]，其中PD-L1表達(dá)水平的高低可能對(duì)療效有影響[13]。然而，結(jié)直腸癌患者中pMMR或MSS型的患者占大部分[14]。近年來(lái)，有學(xué)者開(kāi)始關(guān)注pMMR/MSS型結(jié)直腸癌的免疫逃逸機(jī)制，試圖將其免疫“冷環(huán)境”轉(zhuǎn)化為“熱環(huán)境”[15]。在臨床研究方面，F(xiàn)ukuo?ka等[16]的研究納入25例（包括1例dMMR/MSI-H型，24例pMMR/MSS型）結(jié)直腸癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)納武單抗與瑞戈非尼的聯(lián)合使用表現(xiàn)出良好的安全性，也對(duì)抗腫瘤作用有正向影響。在一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，84例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受了阿替利珠單抗聯(lián)合卡比替尼治療，在得到部分緩解的7例患者中有6例是MSS或MSI-L型，1例是MSI-H型[17]。相關(guān)的研究還有NSABP FC-9Ⅱ期試驗(yàn)，該試驗(yàn)旨在研究接受細(xì)胞毒性化療、姑息性放療后的pMMR/非MSI-H型結(jié)直腸癌患者使用德瓦魯單抗加曲美木單抗進(jìn)行雙重免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的效果[18]。而在KEYNOTE-651Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，研究對(duì)象為pMMR/非MSI-H型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，患者接受帕博利珠單抗+比美替尼，或帕博利珠單抗+化療且聯(lián)合或不聯(lián)合比美替尼的治療方案，目的是確定這些治療組合的安全性以及有效性[18]，據(jù)目前已報(bào)道結(jié)果認(rèn)為，帕博利珠單抗+mFOLFOX7或帕博利珠單抗+FOLFIRI方案治療pMMR/MSS型結(jié)直腸癌患者是安全、可耐受的，并具有一定的療效[19]。隨著ICIs與其他治療方案聯(lián)合使用的臨床研究的進(jìn)一步深入，或可為pMMR/非MSI-H型結(jié)直腸癌患者的治療提供更多的參考依據(jù)。

2 腫瘤疫苗的應(yīng)用研究

腫瘤疫苗是一種特異性的主動(dòng)免疫治療，通過(guò)激活人體免疫系統(tǒng)，達(dá)到治療目的。目前腫瘤疫苗主要包括腫瘤全細(xì)胞疫苗、樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗（DC）、肽疫苗、病毒/細(xì)菌載體疫苗等。腫瘤疫苗可產(chǎn)生長(zhǎng)期的免疫記憶[20]。

一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，Ⅱ期結(jié)腸癌患者在接受了OncoVAX?疫苗治療后可在無(wú)復(fù)發(fā)間期、無(wú)復(fù)發(fā)生存期、總生存期方面獲益[21]。在Zheng等[22]的研究中，9例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接種了由同種異體結(jié)直腸癌細(xì)胞和旁鄰細(xì)胞所產(chǎn)生的粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）制成的疫苗，并聯(lián)合低劑量的環(huán)磷酰胺治療，結(jié)果顯示疫苗的耐受性良好，并檢測(cè)到MUC1相關(guān)免疫效應(yīng)，且6例曾接受結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)的患者中有4例在36個(gè)月里無(wú)疾病復(fù)發(fā)。

在一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，納入15例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療后的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗的患者（8例），相對(duì)未使用樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗的患者（7例）而言，呈現(xiàn)出疾病復(fù)發(fā)率更低、復(fù)發(fā)時(shí)間更晚的趨勢(shì)[23]。有報(bào)道顯示，12例進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者接受了經(jīng)CEA致敏、破傷風(fēng)類毒素作為佐劑處理的樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗聯(lián)合IL-2治療，結(jié)果顯示該治療方案是安全且有效的，對(duì)于小部分患者而言，增強(qiáng)了抗CEA免疫效應(yīng)并可見(jiàn)臨床獲益[24]。

在30例HLA-A2402表達(dá)陽(yáng)性的化療難治性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，使用含有7種合成肽的疫苗聯(lián)合口服UFT/LV化療治療，結(jié)果顯示對(duì)7種合成肽均產(chǎn)生細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)的患者可獲得更長(zhǎng)的生存期，該研究認(rèn)為此種聯(lián)合治療方案是有效的[25]。在個(gè)體化肽疫苗方面，Hattori等[26]的研究顯示，聯(lián)合口服UFT及UZEL治療可為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者提供臨床獲益。還有研究報(bào)道稱，熱休克蛋白105肽疫苗可誘導(dǎo)免疫效應(yīng)，可改善患者的預(yù)后[27]。

在病毒載體疫苗的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，術(shù)后分期為Ⅰ～Ⅱ期的結(jié)腸癌患者接種Ad5-GUCY2C-PADRE腺病毒疫苗后無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，10%的患者可檢測(cè)到抗GUCY2C抗體，40%的患者可表現(xiàn)出GU?CY2C特異性T細(xì)胞免疫效應(yīng)[28]。盛慧等[29]目前構(gòu)建了重組表達(dá)載體pcDNA3.1（+）-mlgG1Fc-linker來(lái)制備靶向DCs的結(jié)直腸癌疫苗。

關(guān)于腫瘤疫苗研發(fā)制備及臨床應(yīng)用方面，佐劑及其輸送、新抗原及聯(lián)合其他治療方案的相關(guān)研究還需要進(jìn)一步探索。

3 細(xì)胞因子療法的應(yīng)用研究

細(xì)胞因子是由免疫細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生的一類具有多種生物學(xué)活性的小分子蛋白質(zhì)的總稱，可干擾腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，也可以通過(guò)免疫效應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞[30]。在胃腸道，細(xì)胞因子可作為炎癥誘發(fā)癌癥以及腫瘤發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中對(duì)機(jī)體造成損傷后產(chǎn)生炎癥的重要介質(zhì)，主要包括腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）以及GMCSF[31]。細(xì)胞因子聯(lián)合其他治療方案時(shí)對(duì)提高療效或有一定的輔助作用[32]。

在GOLFIG-2 Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，未接受過(guò)化療治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者被按照1:1比例分為兩組，F(xiàn)OLFOX4方案治療組與GOLFIG方案（吉西他濱+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶+GM-CSF+rIL-2）治療組各納入60例患者進(jìn)行分析，中位隨訪時(shí)間為43.83個(gè)月，結(jié)果顯示GOLFIG方案治療組的無(wú)進(jìn)展生存期、有效率均優(yōu)于FOLFOX4方案治療組[33]。在一項(xiàng)基于179例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的回顧性研究中，認(rèn)為GOLFIG方案對(duì)于接受預(yù)治療的患者而言是療效可靠但被低估的治療選擇，并認(rèn)為這項(xiàng)研究結(jié)果可以為后續(xù)的試驗(yàn)提供有用的思路[34]。因此，采用細(xì)胞因子療法聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌的有效性及安全性可作為相關(guān)臨床研究的又一關(guān)注方向。

4 細(xì)胞過(guò)繼免疫療法的應(yīng)用研究

細(xì)胞過(guò)繼免疫療法是將體外活化和擴(kuò)增的自體或異體免疫效應(yīng)細(xì)胞輸注到患者體內(nèi)的治療方法，使免疫細(xì)胞靶向腫瘤抗原并產(chǎn)生相關(guān)免疫效應(yīng)，其中常涉及的細(xì)胞包括T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞與細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（DC-CIK）等。

在一項(xiàng)使用嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，10例CEA水平異常且既往治療后疾病進(jìn)展的結(jié)直腸癌患者無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，有7例患者病情穩(wěn)定，其中2例患者病情穩(wěn)定持續(xù)期超過(guò)30周，且影像學(xué)檢查提示腫瘤縮小，此外，大部分患者的血清CEA水平長(zhǎng)期處于低下?tīng)顟B(tài)，并且在患者的外周血中可以長(zhǎng)期檢測(cè)到CAR-T細(xì)胞的存在[35]。在DC-CIK細(xì)胞免疫療法+化療（134例）與單獨(dú)化療（121例）治療進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者的對(duì)比研究中，DC-CIK細(xì)胞免疫療法+化療治療組的中位無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期均優(yōu)于單獨(dú)化療組，前者3～4級(jí)的白細(xì)胞減少癥、貧血、血小板減少癥等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于后者[36]。樸龍鎮(zhèn)等[37]對(duì)98例伴有肝轉(zhuǎn)移的晚期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行分組對(duì)比研究，每組各49例，DC-CIK+XELOX治療組的客觀緩解率（67.35%）高于單獨(dú)XELOX治療組（36.73%），且前者有助于調(diào)節(jié)患者免疫功能，提高患者生活質(zhì)量。細(xì)胞過(guò)繼免疫療法治療結(jié)直腸癌患者的安全性及有效性還有待進(jìn)一步研究，為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療還需要從研發(fā)成本與治療成本方面尋找優(yōu)化的突破口。

5 小結(jié)

腫瘤免疫治療在結(jié)直腸癌的治療策略中的作用已越發(fā)受到關(guān)注，該治療方法在部分亞型的結(jié)直腸癌患者中顯示出相對(duì)理想的療效，根據(jù)腫瘤的不同分型，探討并制定相應(yīng)的免疫治療（聯(lián)合）方案，可作為結(jié)直腸癌相關(guān)研究的關(guān)注方向。此外，治療技術(shù)的研發(fā)成本及治療費(fèi)用的控制仍舊面臨較多有待解決的問(wèn)題。期待隨著更多臨床研究的深入開(kāi)展，能為優(yōu)化篩選潛在獲益人群、提升免疫治療總體療效提供助力。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。