周水英 周青

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430000； 2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢南醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430090)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的治療原則是早確診、早再通、早恢復(fù)心肌血供，從而盡力挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，減少并發(fā)癥和死亡率。早期急診溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可使大部分梗死區(qū)供血?jiǎng)用}再通，對(duì)于心肌梗死患者的診療極為重要。然而血管的再通并不意味著心肌組織再灌注的成功，以往研究[1]表明梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后，部分患者心肌微循環(huán)灌注缺損仍然存在，甚至發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)是一項(xiàng)在超聲心動(dòng)圖中使用超聲微泡顯示心肌微循環(huán)灌注(microcirculation perfusion，MP)的技術(shù)，它是將能通過(guò)毛細(xì)血管床的超聲微泡通過(guò)靜脈注入人體，在特殊的造影成像技術(shù)作用下與超聲波相互作用，使心肌組織回聲增強(qiáng)，獲得清晰的心室或心肌組織影像，從而對(duì)缺血性心臟病進(jìn)行診斷。這種微氣泡的直徑小于紅細(xì)胞的直徑，可自由通過(guò)心肌的毛細(xì)血管并均勻分布于心肌，反映心肌微循環(huán)的灌注狀態(tài)，以便于監(jiān)測(cè)心肌微循環(huán)的完整性和病理生理發(fā)展過(guò)程。心肌血容量和血流灌注速度的定量評(píng)價(jià)可通過(guò)軟件分析獲得，采用微泡再灌注與心肌視頻強(qiáng)弱的線性關(guān)系可估測(cè)心肌血流量。

現(xiàn)階段常用的聲學(xué)造影劑代表是聲諾維，它是一種惰性氣體，具有高分子量、低溶解度和低彌散度的特性，其穩(wěn)定性和安全性高，并可產(chǎn)生更高質(zhì)量諧波。MCE不僅可彌補(bǔ)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)在評(píng)估心肌微循環(huán)灌注方面的局限性，還可顯示清晰的心內(nèi)膜邊緣，準(zhǔn)確評(píng)估節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，評(píng)價(jià)心肌存活性及AMI臨床預(yù)后等，在AMI的綜合診療方面發(fā)揮著重要作用。

1 再灌注治療前MCE的應(yīng)用

1.1 診斷AMI

冠狀動(dòng)脈急性閉塞時(shí)，早期即可出現(xiàn)MP明顯減少或消失，引起系列缺血性損傷，繼而出現(xiàn)心肌代謝異常、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、心電圖改變及臨床癥狀，因此，發(fā)現(xiàn)MP異?？稍缙谧R(shí)別AMI。雖然心肌酶學(xué)異常和典型心電圖改變?nèi)允乾F(xiàn)階段診斷AMI的主要依據(jù)，然而部分無(wú)典型臨床表現(xiàn)的患者早期可能被誤診。研究[2]統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，無(wú)明確胸痛或僅出現(xiàn)其他不典型癥狀如呼吸困難、乏力或腹部不適等AMI患者的比例約25%；更有患者無(wú)典型心電圖改變(如未出現(xiàn)典型的ST段異?；虿±硇訯波)，心肌酶異常出現(xiàn)較晚，此類易被早期漏診的患者容易發(fā)生心臟不良事件。MP異常在MCE模式下可被直觀顯示，同時(shí)MCE可對(duì)缺血危險(xiǎn)區(qū)及梗死透壁程度予以評(píng)估，故能在早期對(duì)無(wú)典型臨床特征的AMI迅速做出診斷并同時(shí)排除非AMI胸痛。有研究團(tuán)隊(duì)[3]對(duì)98例急性冠脈綜合征患者進(jìn)行MCE和核素心肌灌注顯像對(duì)比分析，二者都具有較高的敏感性，同時(shí)判定在診斷急性冠脈綜合征的準(zhǔn)確度上MCE高于核素心肌灌注顯像。有研究[4]證實(shí)，MCE顯示MP缺失、心電圖、心肌酶學(xué)及心肌運(yùn)動(dòng)異常這四種方法診斷AMI的敏感性分別為77%、28%、34%和49%。另有研究[5]表明，MCE與心臟磁共振評(píng)估AMI的范圍一致性良好，MCE與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(single photon emission computed tomography，SPECT)比較，二者判斷梗死心肌節(jié)段的一致性為83%。運(yùn)用MCE識(shí)別危險(xiǎn)區(qū)及梗死區(qū)心肌，從而早期明確診斷及早期進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，可使部分因心電圖及心肌酶變化不明顯的AMI患者避免錯(cuò)失急診再灌注治療的黃金時(shí)機(jī)，對(duì)患者預(yù)后具有重大意義。

1.2 評(píng)估冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是缺血心肌的備用供血途徑，對(duì)缺血心肌具有保護(hù)和維持存活的作用，能改善和減小心肌缺血和梗死面積。冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可降低AMI并發(fā)癥和冠心病心臟不良事件的發(fā)生，提高患者的生存率。MP在AMI早期尚未形成側(cè)支循環(huán)時(shí)處于異常狀態(tài)，此時(shí)MCE可觀察到灌注不良或充盈缺損的缺血心??；之后局部側(cè)支循環(huán)隨著時(shí)間推移依次形成并開(kāi)放，部分受到側(cè)支循環(huán)供血的心肌重新獲得灌注，MCE表現(xiàn)為由充盈缺損變?yōu)楣嘧⑾∈?；此時(shí)，部分心肌仍未受到側(cè)支循環(huán)血流灌注則逐漸壞死。利用CAG評(píng)估冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是臨床常見(jiàn)的手段，然而AMI最易受累的心內(nèi)膜下心肌的供血微血管卻無(wú)法被CAG顯示。Kaul[6]近期研究表明，由于MCE可評(píng)價(jià)直徑<100 μm的側(cè)支循環(huán)血管，其可準(zhǔn)確判斷側(cè)支循環(huán)血管的大小及供血范圍，且效果優(yōu)于CAG，還可測(cè)量側(cè)支循環(huán)的血流灌注量，檢測(cè)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放建立的過(guò)程，有助于初步判斷側(cè)支來(lái)源。由于與正常冠狀動(dòng)脈相比側(cè)支循環(huán)的灌注量較小，Main研究團(tuán)隊(duì)[7]證實(shí)在閃光(flash)后10 s以上，多數(shù)由側(cè)支供血的心肌節(jié)段才能顯示增強(qiáng)，flash 15 s后圖像仍未增強(qiáng)，表示側(cè)支流量過(guò)小不足以維持心肌活力；若MCE觀察到灌注缺損呈擴(kuò)大趨勢(shì)，此時(shí)溶栓或PCI需盡早進(jìn)行；若MCE顯示心肌灌注均勻，則可保守治療。

2 AMI再灌注治療后的監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)

2.1 溶栓治療后

臨床上評(píng)估溶栓治療后閉塞冠狀動(dòng)脈再通情況，常通過(guò)胸痛癥狀緩解程度、ST段回落以及心肌酶改變等指征判斷，但微循環(huán)血管再通的準(zhǔn)確度難以保證。溶栓治療后，代表溶栓治療有效的是缺血心肌的充分灌注，MCE可通過(guò)評(píng)估灌注情況實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地判斷梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈；代表溶栓效果不佳的是溶栓后缺損持續(xù)存在或缺血改善面積極少，此時(shí)需盡早考慮行PCI。有研究[8]對(duì)比顯示，補(bǔ)救性PCI、保守治療和重復(fù)溶栓治療三種手段的無(wú)事件生存率分別為85%、70%和69%，因此，需對(duì)補(bǔ)救性PCI和可采取保守治療的患者進(jìn)行區(qū)分判斷，有助于評(píng)估預(yù)后和改善療效，與心電圖標(biāo)準(zhǔn)比較，MCE對(duì)溶栓失敗的評(píng)價(jià)更具優(yōu)勢(shì)，成本-效益比也更高。

2.2 PCI后心肌再灌注的監(jiān)測(cè)與療效評(píng)價(jià)

PCI后，心肌再灌注至關(guān)重要，關(guān)系著患者心肌活力的恢復(fù)和預(yù)后，冠狀動(dòng)脈再通后，MP的復(fù)流情況不盡相同，而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)MP對(duì)診療意義重大。國(guó)外多名學(xué)者[9]利用MCE對(duì)PCI后的AMI患者隨訪研究，結(jié)果有5%～50%的患者在冠狀動(dòng)脈再通后心肌仍無(wú)復(fù)流而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如心肌梗死、左心室重塑和心力衰竭等；患者的住院率和死亡率升高，有著較差的預(yù)后；微血管破裂、微血管血栓形成和內(nèi)皮水腫可能是造成無(wú)復(fù)流或低復(fù)流的原因。MCE可根據(jù)心肌灌注的差異準(zhǔn)確地判定低復(fù)流或無(wú)復(fù)流及其范圍，根據(jù)血供恢復(fù)與否將無(wú)復(fù)流分為結(jié)構(gòu)性無(wú)復(fù)流和功能性無(wú)復(fù)流，結(jié)構(gòu)性無(wú)復(fù)流是微血管結(jié)構(gòu)破壞的結(jié)果，藥物治療常無(wú)效；但對(duì)于微血管痙攣和栓塞但結(jié)構(gòu)基本完整的功能障礙所致的功能性無(wú)復(fù)流，藥物治療可以改善[10]。無(wú)復(fù)流死亡率較高，區(qū)分無(wú)復(fù)流的類型對(duì)優(yōu)化治療策略和改善治療效果意義重大。國(guó)外研究[11]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MCE可鑒別兩種無(wú)復(fù)流，心肌造影劑完全無(wú)灌注者是結(jié)構(gòu)性無(wú)復(fù)流；危險(xiǎn)區(qū)造影劑有稀疏灌注則是功能性無(wú)復(fù)流。Tomaszuk-Kazberuk研究團(tuán)隊(duì)[12]證實(shí)，與MP持續(xù)缺損者相比，MP短期缺損者室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)較低，左室射血分?jǐn)?shù)高，心臟不良事件發(fā)生率低，因此MCE能有效地評(píng)估AMI患者PCI后心肌再灌注的恢復(fù)狀況及患者預(yù)后。

3 MCE評(píng)估AMI后危險(xiǎn)分層及并發(fā)癥

3.1 評(píng)估危險(xiǎn)分層

對(duì)AMI患者進(jìn)行有效的危險(xiǎn)分層有助于更好的個(gè)體化治療，從而評(píng)估臨床預(yù)后并有效降低病死率。危險(xiǎn)分層可篩查存在發(fā)生心臟事件高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。再灌注后，MCE顯示大面積灌注缺損能很好地預(yù)測(cè)左心功能不全、左心室重塑及梗死后并發(fā)癥。有研究[13]對(duì)AMI患者進(jìn)行2年隨訪后發(fā)現(xiàn)，AMI患者的總死亡率為3%，梗死面積占左心室面積≥12%，其未死亡率為7%，梗死面積占左心室面積在12%以下的患者無(wú)死亡病例。MCE能準(zhǔn)確地判斷心肌灌注缺損面積(即梗死面積)和類型，且可早期評(píng)估左室局部或整體收縮功能預(yù)后情況。一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究[14]顯示對(duì)急性胸痛患者的危險(xiǎn)分層，MCE的評(píng)估價(jià)值高于臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物，與SPECT相似。有學(xué)者[15]通過(guò)對(duì)比PCI后患者的臨床指征、CAG及MCE結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)左心功能恢復(fù)情況，結(jié)果認(rèn)為MCE是最佳預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)左室功能恢復(fù)的敏感度和特異度分別是88%和74%。相對(duì)于其他影像技術(shù)，MCE能獨(dú)特地在床旁實(shí)時(shí)同步觀測(cè)心肌室壁解剖結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和心肌血流灌注，較SPECT更具優(yōu)勢(shì)。

3.2 評(píng)估AMI相關(guān)并發(fā)癥

由于心肌壞死致節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及血流動(dòng)力學(xué)異常，AMI患者可伴有附壁血栓、室壁瘤、心室破裂及室間隔缺損等危重并發(fā)癥。通常情況下，常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖因各種臨床因素不能使心內(nèi)膜邊界顯示清楚，從而導(dǎo)致漏診或誤診發(fā)生率較高。利用超聲增強(qiáng)可獲得清晰的心內(nèi)膜邊界，有利于精確地觀察因心肌壞死導(dǎo)致的心臟病理解剖結(jié)構(gòu)異常(如室壁瘤和室間隔缺損等)，MCE在診斷與排除AMI并發(fā)癥方面作用極大。心腔或心尖處造影劑灌注充盈缺損提示有附壁血栓形成，通常常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖也可發(fā)現(xiàn)附壁血栓，但MCE可明顯提高血栓診斷的準(zhǔn)確性。梗死后，心室腔內(nèi)附壁血栓提示該患者需長(zhǎng)期溶栓治療，若發(fā)現(xiàn)造影劑顯像出現(xiàn)在心包和造影劑通過(guò)室間隔連通左右心室等征象，即是診斷室壁破裂的可靠證據(jù)。

AMI后冠狀動(dòng)脈再灌注損傷的主要并發(fā)癥之一是心肌出血，目前臨床診斷心肌出血的主要手段是磁共振成像或CT。有學(xué)者[16]在前壁心肌梗死患者PCI后，于三維MCE模式下將微泡增強(qiáng)劑推入其冠狀動(dòng)脈，結(jié)果室間隔邊緣清晰顯示并增強(qiáng)，且觀察到從心尖進(jìn)入左心室腔的造影劑射流，研究推測(cè)其主要原因是血腫破裂導(dǎo)致血液滲漏。

4 MCE檢測(cè)AMI患者的心肌存活性

存活心肌是慢性缺血或心肌梗死后仍存活的心肌，當(dāng)血流恢復(fù)或使用正性肌力藥物后可出現(xiàn)收縮功能的心肌。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，心肌能維持正常的收縮和舒張功能是以冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血流灌注的完整性為前提。同樣，缺血受損心肌恢復(fù)局部功能和維持生命力的必要條件也是具備完整冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，且微循環(huán)的血流灌注情況與局部心肌的存活性平行相關(guān)[17-18]。新興的可檢測(cè)存活心肌的MCE能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)PCI后AMI患者微循環(huán)的完整性和殘留的存活心肌，研究[19]證實(shí)AMI后48 h梗死區(qū)域心肌節(jié)段的灌注程度與心肌存活的數(shù)量呈顯著關(guān)聯(lián)，故認(rèn)為MCE評(píng)價(jià)心肌存活性和功能的最良時(shí)間節(jié)點(diǎn)為梗死后48 h。Swinburn等[18]認(rèn)為確診心肌是否存活的標(biāo)志是梗死心肌節(jié)段注入造影劑后有無(wú)灌注顯像，梗死節(jié)段有造影劑灌注充盈，代表該節(jié)段仍存在有活性的心肌，有較好的預(yù)后；如梗死節(jié)段灌注充盈缺損，則表示該節(jié)段無(wú)存活心肌，提示血管再通治療后該范圍心肌功能的遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。臨床上判斷存活心肌公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是正電子發(fā)射斷層成像，其可同時(shí)檢測(cè)心肌灌注和心肌代謝，但由于各種因素的限制，其未能在臨床廣泛開(kāi)展。SPECT通過(guò)檢測(cè)心肌細(xì)胞膜的完整性來(lái)判斷心肌是否存活，其顯像靈敏度高，但特異度低。研究表明MCE與SPECT檢測(cè)存活心肌靈敏度相似，但其特異度更高[20-22]。

5 急性ST段抬高心肌梗死輔助溶栓治療

有50%的急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者即使進(jìn)行及時(shí)心外膜血運(yùn)重建，再通后微血管阻塞仍持續(xù)存在，導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血和心室重塑，梗死范圍擴(kuò)大等，這是STEMI治療中的主要問(wèn)題。MCE利用超聲的空化效應(yīng)及微泡造影劑的靶向作用，可增強(qiáng)急性STEMI輔助溶栓的效果。多項(xiàng)研究[23]在體外動(dòng)物急性STEMI模型中進(jìn)行高機(jī)械指數(shù)脈沖聯(lián)合超聲微泡溶栓實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證明此方法可有效地改善心肌血流灌注，減小梗死范圍。有學(xué)者[24]在人體中進(jìn)行了MCE用于急性STEMI輔助溶栓的臨床研究，在PCI術(shù)前和術(shù)后30 min進(jìn)行心肌灌注顯像，通過(guò)間歇性短暫應(yīng)用高機(jī)械指數(shù)或低機(jī)械指數(shù)聯(lián)合微泡脈沖超聲治療能顯著提高心外膜早期血管和微血管的血流灌注率，隨訪1個(gè)月時(shí)，微循環(huán)灌注量、左室射血分?jǐn)?shù)及室壁運(yùn)動(dòng)的改善更加顯著。該研究有力地證明了利用MCE進(jìn)行超聲輔助溶栓聯(lián)合PCI技術(shù)可安全地應(yīng)用于急性STEMI患者的再灌注治療，可顯著減少微血管阻塞，早期改善微血管血流灌注及功能，在預(yù)防左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步降低，出現(xiàn)心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著關(guān)鍵的補(bǔ)充作用。

6 總結(jié)與展望

6.1 MCE的優(yōu)勢(shì)

近年，隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展、計(jì)算機(jī)圖像處理功能的加強(qiáng)及造影劑的不斷改進(jìn)，MCE在冠心病的AMI領(lǐng)域已顯示出極大的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了從有創(chuàng)到無(wú)創(chuàng)，從定性到定量，從實(shí)驗(yàn)和臨床研究走向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)變。MCE的快速發(fā)展，不僅可提供患者的解剖、病理和生理等多角度的全面信息，并可與三維超聲心動(dòng)圖及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖聯(lián)合應(yīng)用，明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。MCE還可綜合指導(dǎo)AMI的治療決策，評(píng)價(jià)治療效果，評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)分層及預(yù)后，為患者個(gè)體化精準(zhǔn)治療發(fā)揮極其重要的作用，因此具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。隨著微泡造影劑特別是可攜帶藥物基因的新型靶向性微泡造影劑的研制及應(yīng)用，MCE已逐漸從診斷擴(kuò)展到治療，其發(fā)展前景令人鼓舞。

6.2 MCE的局限

MCE也有它的局限性，如心率較快時(shí)組織信號(hào)和運(yùn)動(dòng)偽象會(huì)干擾成像，左心室的基底段心肌顯像欠佳，冠狀動(dòng)脈疾病定量診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且準(zhǔn)確性及可靠性有待提高。但隨著科技的日益進(jìn)步，相信這些問(wèn)題也會(huì)不斷被解決。

總之，由于MCE的實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、無(wú)放射性損傷和相對(duì)價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，加之這項(xiàng)技術(shù)的日益完善，相信MCE會(huì)給AMI的診治帶來(lái)更廣闊的前景。