張蕾，孫計領(lǐng)，崔牛牛

(北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871)

因病、因殘致貧問題時有發(fā)生，具有長期性和復(fù)雜性，一直是全球貧困治理面臨的主要問題和挑戰(zhàn)。面對人口老齡化程度持續(xù)加深，預(yù)計我國殘疾人口數(shù)量和占比將持續(xù)增加，殘疾老齡化和老齡殘疾化的疊加作用更加凸顯，對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的需求和挑戰(zhàn)不斷加大。實施健康扶貧工程以來，國家衛(wèi)生健康委員會建立健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)，用于全面檢測監(jiān)測健康扶貧對象疾病核實、分類救治、健康管理、費用報銷等主要信息，累計分類救治貧困患者1900多萬人，衍生了非常寶貴的大數(shù)據(jù)資源。利用健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)(以下簡稱“系統(tǒng)數(shù)據(jù)”)分析殘疾人健康扶貧存在的問題，有助于探索建立健康扶貧長效機制，增進殘疾人的社會參與與融合，鞏固拓展健康扶貧成果同“鄉(xiāng)村振興”的有效銜接。

1 殘疾人健康貧困概念及基本內(nèi)涵的厘清

已有觀念普遍認(rèn)為，健康扶貧即為減輕貧困者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓貧困人口看得起病。實際上，這種認(rèn)識存在偏差，不能從根本上消除因病致貧。如果從可持續(xù)或建立長效機制的角度看，應(yīng)從根本上消除其健康貧困問題。健康貧困研究方興未艾，健康貧困長期被簡單理解成“因病致貧”、“因病返貧”，其概念及基本內(nèi)涵學(xué)界也尚未完全達成一致。目前，學(xué)界對健康貧困的定義主要有以下兩個方向：一種是指健康的不良狀態(tài)，在健康能力、權(quán)利等方面的缺失:“健康貧困”(Health Deficiency)是國際公共健康政策研究中一個重要的概念，用于刻畫個體在生理、心理等維度陷入病殘的狀態(tài)(Kulminski et al.，2007)。另一種則是將健康與貧困聯(lián)系在一起，強調(diào)“貧困-疾病”的相互作用與動態(tài)過程。“因貧致病”，“因病致貧”都是這一循環(huán)中的具體過程與某一側(cè)面(孟慶國等，2000；陳化，2010；左停等，2017)。針對殘疾人群體的健康貧困問題國內(nèi)少有提及，為真正理解殘疾人健康貧困的基本內(nèi)涵，需要從殘疾、健康、貧困等幾個基本概念入手進行解析。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在1948年就明確地指出了健康的定義：“健康是身體、心理和社會幸福的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱(世界衛(wèi)生組織，1948)”。1986年，WHO發(fā)表《健康促進渥太華憲章》，進一步深化“健康”的概念內(nèi)涵，強調(diào)健康是一種日常生活中的社會和個人應(yīng)該具備的資源(世界衛(wèi)生組織，1986)。聯(lián)合國《經(jīng)濟社會文化權(quán)利國際公約》對健康權(quán)做出了明確規(guī)定：健康權(quán)是“人人享有可能達到的最高標(biāo)準(zhǔn)的身體健康和精神健康的權(quán)利”，是一項基本人權(quán)(聯(lián)合國，1966)。聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》規(guī)定“殘疾人有權(quán)享有可達到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)，不受基于殘疾的歧視”?！吨腥A人民共和國殘疾人保障法》明確規(guī)定“國家保障殘疾人享有康復(fù)服務(wù)的權(quán)利”、“國家采取輔助方法和扶持措施，對殘疾人給予特別扶助，減輕或者消除殘疾影響和外界障礙，保障殘疾人權(quán)利的實現(xiàn)?！币陨蟽?nèi)容均表明，雖然殘疾人承受著視力、聽力、言語、肢體、智力和精神等長期損傷，生活及社會能力不同程度的喪失，但他們?nèi)匀挥袡?quán)享有其可能達到的最高標(biāo)準(zhǔn)的身體及精神的健康狀態(tài)。

貧困概念的認(rèn)識經(jīng)歷了一個從絕對到相對、從單一到多維的過程：最初的絕對貧困是指個人或家庭收入不足以滿足基本生活需求的狀態(tài)，并用貧困線來衡量個人或家庭是否處于絕對貧困；相對貧困則強調(diào)的是一種相對剝奪，雖然個人家庭的收入能夠滿足其溫飽，但難以達到社會的平均生活標(biāo)準(zhǔn)(楊國濤等，2012)。阿瑪?shù)賮啞ど哪芰ω毨Ю碚摓槿藗兝斫庳毨峁┝诵乱暯?，不同于僅僅關(guān)注經(jīng)濟收入上的不足，該理論指出貧困本質(zhì)上是一種可行能力的缺失與剝奪(Sen,1985；王三秀等，2018)。基于可行能力理論，一系列“多維貧困指數(shù)”得以建立，在這些指數(shù)的構(gòu)建中健康能力的不足與剝奪都是其中重要的組成部分。

健康與貧困的關(guān)系早已得到廣泛關(guān)注，存在著“貧困-疾病”之間的惡性循環(huán)(左停等，2017)。疾病一方面加大家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出，減少家庭可支配收入，造成沉重的醫(yī)療與生活負(fù)擔(dān)，另一方面疾病嚴(yán)重破壞個體的可行能力，降低家庭成員獲得經(jīng)濟收入能力，破壞了家庭正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。我國“因病致貧”問題曾長期存在，2015年全體貧困農(nóng)村居民中因病致貧占42%(林閩鋼，2016)。對于可行能力已經(jīng)受到損害的殘疾人而言，其面臨的健康風(fēng)險與貧困風(fēng)險較健全人更高，二者風(fēng)險疊加，使得殘疾人因自身殘疾或其他疾病而陷入或重返相對貧困狀態(tài)的可能性較大，其健康貧困問題不容忽視。

因病致貧、返貧是指因為疾病或健康不佳使農(nóng)戶家庭收入減少或收入能力下降，從而陷入貧困或脫貧后重新陷入貧困的情況(汪三貴，2019)。健康貧困一方面指的是健康上的不良狀態(tài)，個體以及家庭因患病、殘疾等因素而產(chǎn)生疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，由于支付能力不足而因病致貧(王玲然，2019)；另一方面，結(jié)合阿瑪?shù)賮啞ど呢毨Ю碚摷笆澜缧l(wèi)生組織對健康概念的界定，健康貧困可以被定義為“由于能力的剝奪和機會的喪失導(dǎo)致健康出現(xiàn)問題，并影響勞動收入的獲取能力，從而產(chǎn)生或加劇貧困”(Kulminski et al.，2007)。

綜上，在表層含義上，健康貧困意味著一個人較長期地處于一種或幾種疾病狀態(tài)，導(dǎo)致勞動力供給降低、醫(yī)療支出增大，陷入長期貧困的狀況。在深層意義上，健康貧困是指由于擺脫疾病的機會和能力的缺失，健康水平下降導(dǎo)致經(jīng)濟活動參與能力被剝奪，進而加劇貧困發(fā)生和經(jīng)濟的弱勢地位。其中，機會與能力是因支付能力不足所導(dǎo)致的醫(yī)療保障參與、衛(wèi)生保健和基本公共衛(wèi)生服務(wù)機會的喪失。

在健康貧困概念的基礎(chǔ)上，本研究認(rèn)為，殘疾人健康貧困滿足一般健康貧困的概念和內(nèi)涵特征，并可細(xì)化為兩個測量維度，一是殘疾人因自身殘疾或重大疾病導(dǎo)致的大規(guī)模醫(yī)療衛(wèi)生支出使個人、家庭陷入絕對或相對貧困；二是因殘疾而導(dǎo)致的可行能力限制與疾病對可行能力剝奪二者疊加，對殘疾人及其家庭參與經(jīng)濟活動能力造成毀滅性打擊，進一步加深殘疾人及其家庭的貧困程度。

2 脫貧攻堅戰(zhàn)期間殘疾人健康扶貧的對象特征與潛在挑戰(zhàn)

本文的主要數(shù)據(jù)來源是健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)(以下簡稱“系統(tǒng)數(shù)據(jù)”)。該系統(tǒng)是國家衛(wèi)生健康委在實施健康扶貧工作中建立的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，用于全面檢測監(jiān)測健康扶貧對象疾病核實、分類救治、健康管理、費用報銷等主要信息，系統(tǒng)數(shù)據(jù)覆蓋775萬戶、1996萬人健康扶貧對象的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，由八十多萬基層村醫(yī)填報而得。2016年《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》出臺，系統(tǒng)數(shù)據(jù)也于2016年開始建立與動態(tài)監(jiān)測與管理，由于2016年與2020年數(shù)據(jù)并不完整，本報告在2017-2019年系統(tǒng)中全部數(shù)據(jù)中，以家庭戶為單位，進行隨機抽樣，抽樣比例為10%。共抽取7948048個體，其中殘疾人(1)無特殊指定外，本報告所述的貧困戶指國家建檔立卡貧困戶，有扶貧辦認(rèn)定；殘疾人均是持證殘疾人，由中國殘聯(lián)認(rèn)定。603515個，占比為7.59%。

2.1 殘疾人健康扶貧的對象特征

2.1.1 殘疾人因病、因殘致貧情況

整體來看，殘疾人因病致貧占比(2)對于致貧原因，國家主要劃分為12類，分別為因病、因殘、因?qū)W、因災(zāi)、缺土地、缺水、缺技術(shù)、缺勞力、缺資金、交通條件落后、自身發(fā)展動力不足和其他。在數(shù)據(jù)庫中，有主要致貧原因和次要致貧原因，為方便統(tǒng)計和計算，報告把主要和次要致貧原因進行了合并處理，分別計算每個類別的占比情況，因此各類殘疾致貧原因占比之和大于100%。為31.6%，因殘致貧占比為16.1%。分殘疾類型來看，精神殘疾人因病致貧占比最高，為40.1%，其次是肢體和智力殘疾人。分年齡來看，因病致貧占比在50歲以后呈明顯的上升趨勢，在70歲左右達到最高，之后呈緩慢下降態(tài)勢，但仍處于較高態(tài)勢；在50歲之前，殘疾人因病致貧占比高于非殘疾人，50歲之后，低于非殘疾人。分殘疾嚴(yán)重程度(一級為最嚴(yán)重，四級為最輕)來看，二級殘疾人因病致貧的發(fā)生率最高，為33.2%，一級最低。各類殘疾人因殘致貧占比均超過60%，其中多重殘疾人高達78.6%。因殘致貧占比年齡分布呈“倒U型”；殘疾等級越重，因殘致貧占比越高，一級殘疾人因殘致貧占比為77.6%，四級為55.3%。在脫貧攻堅戰(zhàn)期間，殘疾人貧困率始終高于全國貧困率，說明殘疾人脫貧難度大、進程長，也將是穩(wěn)定脫貧攻堅成果的重點關(guān)注人群。

2.1.2 殘疾人患病和就診情況

通過分析殘疾人患病情況發(fā)現(xiàn)，患病率(3)患病率是根據(jù)系統(tǒng)中疾病二級分類代碼disease_code_2_qt變量進行計算，該變量顯示有疾病代碼則記為1，沒有記為0，然后以殘疾人總數(shù)為分母，計算2017-2019年的患病率。在不同殘疾類型中差異較大，精神殘疾人的患病率最高，為65.8%，其次為肢體殘疾人(42.7%)和視力殘疾人(39.8%)，言語殘疾人的患病率最低，為26.8%。肢體殘疾人“共病”(患有2種及以上的疾病)患病率最高，為18.2%。

貧困殘疾人得到或使用過基本康復(fù)的比例為19.2%，高于非貧困人口；其中得到或使用輔助器具的比例最高，為36%，未得到康復(fù)的原因主要有不了解相關(guān)信息、經(jīng)濟困難和交通不便。

貧困殘疾人患病數(shù)量越多，就診率越高，患病數(shù)量5種及以上的就診率均高于94%，就診率在不同殘疾等級和類型間沒有非常明顯的差別；住院比例約占70%左右。治療機構(gòu)屬地以縣域內(nèi)為主，殘疾人縣域內(nèi)就診的比例為91.8%；從就診醫(yī)院級別看，精準(zhǔn)扶貧救治對象的就診醫(yī)院以二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主。

2.2 健康扶貧工程“三個一批”行動情況

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院脫貧攻堅部署和健康扶貧工作總體要求，在因病致貧、因病返貧核準(zhǔn)工作的基礎(chǔ)上，國家按照“大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批”(簡稱“三個一批”)的要求，組織對患有大病和長期慢性病的貧困人口實行分類分批救治，將健康扶貧落實到人、精準(zhǔn)到病。截止到2019年年底(4)由于2020年數(shù)據(jù)不完整，因此未納入計算，預(yù)估截止2020年底相應(yīng)比例會有不同程度的提高。，貧困殘疾人慢病簽約服務(wù)的比例最高，在60%以上；大病集中救治的比例在30%以下；重病兜底保障的比例不到10%。分殘疾類型來看，聽力殘疾人大病集中救治的比例最高，為28.8%；精神殘疾人慢病簽約服務(wù)的比例最高，高達77.1%；智力殘疾人重病兜底保障的比例最高，為9.1%。非殘疾人大病集中救治和重病兜底保障的比例高于殘疾人，慢病簽約服務(wù)的比例低于殘疾人。

2.3 殘疾人健康扶貧的潛在挑戰(zhàn)

健康扶貧有效改善了貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施條件，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，因戶因人因病精準(zhǔn)施策，推動健康扶貧關(guān)口前移，已經(jīng)取得了重大的成就。實施健康扶貧工程以來，因戶因人因病精準(zhǔn)施策，累計使包括殘疾人在內(nèi)的近1000萬因病致貧返貧戶擺脫了貧困，基本上實現(xiàn)了應(yīng)治盡治目標(biāo)。通過基本保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，基本實現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保，讓殘疾人“看得起病”。縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和農(nóng)村基層服務(wù)能力顯著提升，殘疾人縣域內(nèi)就診比例逐年增加，實現(xiàn)了殘疾人“方便看病”。殘疾人疾病治愈比例和好轉(zhuǎn)比例超過七成，救治效果穩(wěn)步提升，基本實現(xiàn)“看得好病”。通過大力加強健康促進和教育，聚焦重點地區(qū)、重點人群、重點疾病，推進健康扶貧的關(guān)口前移，疾病防控力度顯著增強。

盡管在脫貧攻堅戰(zhàn)中，殘疾人健康扶貧工作取得了巨大的成效，但是數(shù)據(jù)分析結(jié)果仍舊反映出一些問題，這也將成為鞏固國家脫貧攻堅成果，實現(xiàn)與“鄉(xiāng)村振興”有效銜接的潛在挑戰(zhàn)。

2.3.1 殘疾人醫(yī)療支出顯著高于非殘疾人且籌資較為單一

從醫(yī)療支出絕對水平上看，2016-2019年間，殘疾人的人均年醫(yī)療支出在9000元左右，顯著高于非殘疾人(7500元左右)。其中，精神殘疾人的醫(yī)療總支出最高，2019年高達11779元，約是非殘疾人的1.57倍，二級殘疾人的醫(yī)療總支出約為10212元。2019年殘疾人個人自付比例為10.6%，低于非殘疾人1.1個百分點；殘疾人基本醫(yī)保的報銷比例達78%，補充醫(yī)保和社會救助的報銷比例相對較小。由此可見，貧困殘疾人醫(yī)療報銷部分主要來自于基本醫(yī)保，部分殘疾人樣本可達全額報銷。這也從一個側(cè)面提示我們，殘疾人醫(yī)療支出籌資來源比較單一，退出比較困難，健康扶貧政策的可持續(xù)性仍將是穩(wěn)固脫貧攻堅成果的重點。此外，健康扶貧政策針對殘疾人全人群的普惠性不高，僅針對“雙重身份”提供政策保障，即一是只解決建檔立卡貧困戶看不起病的問題，二是受惠人群僅限于持證殘疾人?，F(xiàn)實中尚存大量非持證殘疾人，無法通過有效的醫(yī)療保障預(yù)防因病致貧的發(fā)生。政策保障范圍與實際人群不匹配可能還會使非貧困戶和非持證殘疾人產(chǎn)生不公平感，誘發(fā)新的社會矛盾。

2.3.2 殘疾人潛在醫(yī)療服務(wù)需求高，基層醫(yī)療服務(wù)利用水平偏低

殘疾人自身健康狀況較差，潛在醫(yī)療服務(wù)需求較高。2016年以來，殘疾人的就診次數(shù)顯著增加，且顯著高于非殘疾人。這一方面是受惠于健康扶貧政策帶來的結(jié)果，另一方面也反映出殘疾人存在大量未被滿足的醫(yī)療服務(wù)需求。數(shù)據(jù)顯示，貧困戶就診醫(yī)院級別以一級、二級和三級醫(yī)院為主，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例偏低，不到40%。由于殘疾人自身條件和環(huán)境的限制，還面臨較大的出行、服務(wù)和信息障礙，“一高一低”的顯著特征不僅進一步降低殘疾人醫(yī)療服務(wù)可獲得性，而且會造成大量非醫(yī)療成本的支出。

2.3.3 貧困殘疾人治愈效果偏低

從治療效果(5)健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)中治療效果為自評治療效果，該信息由記錄員在患者得到救治后于規(guī)定的時間間隔對其進行隨訪詢問獲得。詢問的問題為“本次救治的治療效果如何？”，患者根據(jù)自身康復(fù)情況及治療狀況進行評價，具體回答選項包括“治愈”、“病情好轉(zhuǎn)”、“長期康復(fù)治療”、“治療中”、“死亡(由記錄員根據(jù)情況進行記錄)”。來看，貧困殘疾人治愈的比例為9.4%，低于非殘疾人6.8個百分點，病情好轉(zhuǎn)的比例為64.6%，與非殘疾人相當(dāng)，長期康復(fù)治療的比例為6.2%，高于非殘疾人2.4個百分點。精神殘疾人治愈的比例最低，僅為4.2%，病情好轉(zhuǎn)比例為55.6%，治療中比例高達30.9%。言語殘疾人治愈的比例最高，為12.5%，殘疾人“看不好病”的現(xiàn)象比較突出。主要原因在于殘疾人的健康狀況普遍低于一般人群，患慢病、共病和繼發(fā)性疾病的風(fēng)險較高，貧困殘疾人或居住在貧困地區(qū)的殘疾人健康狀況更差。提高治愈效果、持續(xù)改善貧困人口健康狀況的任務(wù)仍比較艱巨，真正實現(xiàn)“看得好病”的目標(biāo)還存在較大差距。

2.3.4 醫(yī)療支出集中程度偏高

研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出集中程度偏高。集中性是指醫(yī)療支出的大部分由小部分高額支出個體產(chǎn)生，高額醫(yī)療支出雖然發(fā)生比例不高，但其費用占總費用的比例卻非常高(許玲麗等，2011)，其對控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重要的政策參考價值(彭曉博等，2019)。

數(shù)據(jù)分析顯示，殘疾人和非殘疾人2019年人均醫(yī)療支出呈明顯的右偏分布，在99%分位上，殘疾人醫(yī)療支出高達近9萬元。2019年殘疾人醫(yī)療支出的基尼系數(shù)為0.682，略高于非殘疾人的0.677。這表明貧困殘疾人口的醫(yī)療支出也表現(xiàn)出很強的集中性，少部分高醫(yī)療支出群體占比較高。貧困人口全體樣本中，與其它群體相比，高支出群體的平均醫(yī)療支出約是其它群體的10倍，且共患病數(shù)量較多，就診次數(shù)偏高，年齡較高，男性顯著多于女性，受教育程度更高。與非殘疾人相比，殘疾人進入高支出群體的概率相對較大，尤其肢體殘疾人、精神殘疾人、二級殘疾人。高支出群體更多在縣域外就診和住院治療。

這一結(jié)果也提示我們，一是貧困人口醫(yī)療支出集中性是普遍存在的現(xiàn)象，需要根據(jù)高醫(yī)療支出的群體特征制定一攬子預(yù)防、保障和托底政策，防止殘、病、貧的惡性循環(huán)；二是健康扶貧政策普惠性極其重要，若只是解決了部分農(nóng)村貧困殘疾人家庭的醫(yī)療支出問題，覆蓋面不全，則一旦發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，將直接因難以抵御高額費用導(dǎo)致家庭陷入貧困。

2.3.5 殘疾人脫貧未解困現(xiàn)象比較突出

“照看一個人，拖累一群人，致貧一家人”，這是很多重度殘疾人家庭的真實寫照。我國建檔立卡貧困殘疾人中，重度殘疾人比例超過50%(6)中國殘聯(lián).全國殘疾人基本服務(wù)狀況與需求信息數(shù)據(jù)動態(tài)更新數(shù)據(jù)，2020.。重度殘疾人中部分人群沒有扶養(yǎng)人或贍養(yǎng)人，部分人群完全喪失或部分喪失勞動能力，無法通過產(chǎn)業(yè)就業(yè)幫扶實現(xiàn)脫貧，其家庭受限于勞動力不足和醫(yī)療康復(fù)支出較多，脫貧難度較大，返貧風(fēng)險高。建檔立卡貧困殘疾人中39%為成年精神、智力和重度肢體殘疾人，其中50%以上有迫切的照料護理和康復(fù)需求(程凱，2018)。由于照料護理和康復(fù)成本高、支出大，又進一步限制了家庭有限勞動力的外出務(wù)工增收，造成家庭貧困程度較深?！耙粦舳鄽垺⒁岳橡B(yǎng)殘”的貧困家庭未來“脫貧未解困”問題將更加突出，有的貧困重度殘疾人家庭雖然已經(jīng)脫貧，可實際生活狀況和家庭貧困情形與扶貧脫貧前幾乎沒有太大變化。

3 殘疾人健康貧困的產(chǎn)生機制與特點

健康貧困是一個動態(tài)的概念，具體表現(xiàn)為“疾病-貧困”的惡性循環(huán)。疾病所增加的醫(yī)療衛(wèi)生投入會增大個人或家庭的經(jīng)濟支出，同時因人力資本受損會減少家庭經(jīng)濟收入，進而陷入因病致貧；貧困意味著個體或家庭資本的缺乏與能力的剝奪，獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)不足、健康保障機會的喪失會降低健康水平，最終提高發(fā)病風(fēng)險，由此形成健康貧困發(fā)生的一般機制。

圖1 “殘-病-貧”作用機制關(guān)系圖

殘疾人因其經(jīng)濟收入普遍較少、獲得經(jīng)濟收入能力偏弱，基礎(chǔ)健康狀態(tài)較差，醫(yī)療衛(wèi)生投入較高，應(yīng)對健康風(fēng)險能力弱，健康貧困脆弱性高等特點，更易陷入“貧病交加”的不利處境。

相對于健康貧困發(fā)生的一般機制，殘疾人健康貧困發(fā)生機制的特點體現(xiàn)為：

3.1 “殘-病-貧”三重疊加所需貧困逆轉(zhuǎn)勢能更大

“功能殘損、活動受限、參與受限”是ICF框架下殘疾人健康受損的基本表現(xiàn)(WHO，2001)?！安　笔菤埣踩讼萑虢】地毨У闹苯釉颍卮蠹膊∵M一步摧毀殘疾人的生理與社會功能，“殘病交加”也會給殘疾人個體及家庭帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、生活負(fù)擔(dān)及照料負(fù)擔(dān)。當(dāng)無勞動能力、無固定贍養(yǎng)、貧困程度深的狀態(tài)長期存在，因獲得經(jīng)濟收入可行能力的不斷下降而導(dǎo)致的深度貧困對于殘疾人來說所需要的逆轉(zhuǎn)勢能更大、減貧成本更高。

3.2 殘疾人健康貧困的“邊緣屬性”會造成更大的代際傳遞風(fēng)險

“貧”一方面是“殘”和“病”相互作用的最終結(jié)果，一方面又是殘疾人健康水平進一步惡化的起點，貧困所帶來的健康不平等會使處于貧困中的殘疾人在健康方面處于更不利的地位(Braveman & Paula，2016)。2020年底殘疾人全體擺脫絕對貧困后，健康脫貧成效的鞏固仍將面臨長期壓力，原因在于因其生理和經(jīng)濟脆弱性，殘疾人仍將長期徘徊于貧困臨界標(biāo)準(zhǔn)附近，這一“邊緣屬性”甚至?xí)砀叩臍埣?、疾病以及貧困代際傳遞的風(fēng)險。

3.3 殘疾人健康貧困的發(fā)生和消除均對政策具有極強的依賴性

殘疾被定義為健康缺乏者、功能或能力的剝奪者，因此在政策幫扶重點為提高其收入水平而采取現(xiàn)金補貼或醫(yī)療費用按比例支付的時候，殘疾人能力的發(fā)展在當(dāng)前階段便被弱化了。在扶貧攻堅階段，“等政策、靠政策、要政策”除了是一部分重度、老年、多重殘疾人因勞動能力不足或喪失不得已而為之的暫時脫貧手段外，還有部分殘疾人依賴扶貧政策的外力作用實現(xiàn)收入增加，自力更生提升自身發(fā)展能力的內(nèi)生動力不足甚至消退。一旦形成政策依賴性，殘疾人健康扶貧的成效則極易因政策的持續(xù)性和扶助力度發(fā)生改變而出現(xiàn)波動或倒退。

4 鞏固殘疾人健康扶貧成果的對策建議

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求。全面貫徹落實黨的十九屆五中全會精神和決策部署，鞏固拓展健康扶貧成果，既是全面推進健康中國建設(shè)的內(nèi)在要求，又是全面推進鄉(xiāng)村振興的健康保障。

4.1 實現(xiàn)鞏固與拓展健康扶貧成果與全面推進健康中國建設(shè)的有效銜接

4.1.1 實現(xiàn)覆蓋人群和需求的銜接與拓展

黨的十九屆五中全會提出“全面推進健康中國建設(shè)”，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持大衛(wèi)生大健康的理念，完善全人群全生命周期的健康服務(wù)，促進全社會成員的健康素養(yǎng)，激發(fā)衛(wèi)生健康事業(yè)活力，解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡不充分、農(nóng)村優(yōu)質(zhì)資源短缺、基層服務(wù)能力不強、公共衛(wèi)生應(yīng)急體系發(fā)展滯后等問題。這些問題也是健康扶貧過程中遇到的突出問題，因此深入貫徹落實十九屆五中全會精神，應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)鞏固與拓展健康扶貧成果與全面推進健康中國建設(shè)有效銜接。

(1)由持證殘疾人群向殘疾人全人群拓展

建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題為“共建共享，全民健康”，殘疾人群是全人群的組成部分，也是其中的特殊人群。2010年我國殘疾人總數(shù)已經(jīng)超過8500萬，其中持證殘疾人約占五分之二。而“兩項補貼”、康復(fù)服務(wù)、家庭無障礙改造等政策惠及對象均為持證殘疾人，未持證殘疾人中居于貧困狀態(tài)或“邊緣貧困”狀態(tài)的人群難以享有相應(yīng)政策帶來的收益，返貧風(fēng)險更高。立足全人群和全生命周期的健康服務(wù)應(yīng)當(dāng)惠及所有殘疾人，無論其是否持有殘疾人證，均可享有滿足需求的、高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的覆蓋預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進的健康服務(wù)，將其納入服務(wù)供給的優(yōu)先領(lǐng)域。

(2)由“以人為本”向“以需為本”拓展

殘疾人對于健康服務(wù)具有個性化、多元化的需求，但現(xiàn)階段健康服務(wù)的種類及水平尚無法達到殘疾人需求的全覆蓋，也難以針對同一位殘疾人的多元需求分別提供有針對性健康服務(wù)。鞏固拓展脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接的過程中，識別殘疾人群整體和內(nèi)部的差異性，將殘疾人同時納入健康中國建設(shè)和鄉(xiāng)村振興的戰(zhàn)略框架，遵循不同區(qū)域、不同殘疾類型、不同殘疾等級、不同需求生存與發(fā)展的特點開展分類施策。殘疾人的需求是多方面、多層次的，既包括衣食住行需求、醫(yī)療康復(fù)需求、也包括教育需求、就業(yè)需求、心理需求、體育需求、政治需求和文化精神需求等社會參與和社會發(fā)展需求，健康需求是其中最根本也是最迫切的。以殘疾人實際需求為本設(shè)計救助、補貼與服務(wù)提供的模式將是鞏固殘疾人健康扶貧成果、借全面推進健康中國建設(shè)之勢，實現(xiàn)鞏固與拓展健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興相銜接的重要手段(張蕾，2019)。因此，應(yīng)把鞏固健康扶貧的成果積極融入“全面推進健康中國建設(shè)”大局，堅持系統(tǒng)觀念，以“全面推進健康中國建設(shè)”的重點任務(wù)推動建立健康扶貧長效機制。

4.1.2 實現(xiàn)各級醫(yī)療服務(wù)能力的銜接與重心下移

實現(xiàn)各級醫(yī)療服務(wù)能力的銜接應(yīng)當(dāng)將重心進一步向基層下移。提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和無障礙環(huán)境建設(shè)水平是提高殘疾人醫(yī)療服務(wù)可及性的重要基礎(chǔ)條件。改善貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施條件和提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是健康扶貧的重要行動和工作方向，加快落實分級診療制度，能在家門口享受到醫(yī)療服務(wù)對殘疾人群體來說尤為重要，既可以降低其直接非醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可以降低住院比例，釋放醫(yī)療資源。我國無障礙環(huán)境建設(shè)取得顯著成效和進展，但是以城市為主，量大面廣的村鎮(zhèn)無障礙環(huán)境建設(shè)尚未取得明顯進展，還不能充分保障殘疾人平等參與社會生活。應(yīng)強化《無障礙環(huán)境建設(shè)條例》《關(guān)于加強村鎮(zhèn)無障礙環(huán)境建設(shè)的指導(dǎo)意見》等法規(guī)政策的貫徹落實，解決殘疾人出行、獲取信息和服務(wù)面臨的障礙。

4.1.3 保障慢病預(yù)防工作的銜接

系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，健康扶貧工程“三個一批”行動計劃以慢病簽約服務(wù)為主，殘疾人是慢病高發(fā)群體，慢病簽約服務(wù)占比相對較高，超過了50%，尤其是精神殘疾人和二級殘疾人。隨著人口老齡化程度的加深，慢病導(dǎo)致的殘疾負(fù)擔(dān)將會進一步增加，給醫(yī)療保障體系帶來的壓力將越來越大。因此，一方面，要持續(xù)鞏固家庭醫(yī)生簽約制度并形成常態(tài)化，杜絕“有簽約、無服務(wù)”的現(xiàn)象，讓慢病簽約服務(wù)落到實處，轉(zhuǎn)化為實際效能，提高殘疾人的慢病簽約服務(wù)質(zhì)量，重點加強精神、肢體殘疾人等重點群體的管理和服務(wù)，為有效發(fā)揮慢病改善、健康管理、醫(yī)療控費、疾病預(yù)防等提供保障。另一方面，要加強健康促進和健康服務(wù)，樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，普及宣傳健康知識，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療成本低、診斷簡單、用藥方便、預(yù)防保健等方面的優(yōu)勢。

4.1.4 健全多層次醫(yī)療保障體系

我國擁有全球規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，最大范圍的發(fā)揮了防貧減貧作用。但是在健康扶貧實際工作中，存在醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、支出不平等、覆蓋面不全、重醫(yī)輕衛(wèi)、治療過度和不足并存等問題。堅持普惠特惠相結(jié)合，政策導(dǎo)向從特惠走向普惠，有效擴大政策覆蓋面，防止貧困邊緣人員因病致貧。加強宣傳和動員，保障每一位社會成員的基本醫(yī)療保障。在做好重點殘疾人和重度殘疾人“保基本、兜底線”的基礎(chǔ)上，健全基本醫(yī)療保險籌資機制、健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度、加快實現(xiàn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌和異地結(jié)算、積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

4.1.5 緩解醫(yī)療支出集中性

醫(yī)療支出集中性不僅是普遍存在的現(xiàn)象，具有更強的現(xiàn)實和政策含義。高醫(yī)療支出群體具有典型的特征，具體表現(xiàn)為男性多、高齡化、殘疾化、縣域外就診和住院比例高、大病患者多。本文研究結(jié)果表明，健康扶貧政策對高醫(yī)療支出群體更加有利，不管是在絕對數(shù)額上還是相對占比上，高醫(yī)療支出群體獲取的報銷和補貼都比低支出群體高。因此，在鞏固健康扶貧成果和建設(shè)健康中國的進程中，根據(jù)高醫(yī)療支出群體特征和人口結(jié)構(gòu)演變，做好相關(guān)制度的前瞻性思考和戰(zhàn)略性規(guī)劃尤為重要。緩解殘疾人醫(yī)療支出集中性亟需健全多層次醫(yī)療保障體系，完善面向全人群的大病重病保險政策，豐富籌資渠道，緩解基本醫(yī)療保險的壓力，提高全人群的醫(yī)療保障水平，從根本上杜絕“因病致貧、因病返貧”的發(fā)生。

4.2 實現(xiàn)鞏固健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興的有效銜接

4.2.1 政策、制度與工作體系的有效銜接、傳承與創(chuàng)新

國家在脫貧攻堅期制定出臺的一系列超常規(guī)政策，經(jīng)過實踐的檢驗，有相當(dāng)一部分在全面推進鄉(xiāng)村振興方面仍能發(fā)揮作用，如基礎(chǔ)設(shè)施、公共服務(wù)、人居環(huán)境整治等普惠性政策；醫(yī)療扶貧等福利性政策則需要實時調(diào)整。在鞏固與拓展健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興的有效銜接工作中，需要將政策、制度和工作體系中的優(yōu)勢與經(jīng)驗有效的傳承并實現(xiàn)調(diào)整創(chuàng)新。脫貧殘疾人口人群間的異質(zhì)性較大，對于已經(jīng)喪失勞動能力的殘疾人，在鄉(xiāng)村振興中實施的政策要繼續(xù)進行兜底保障、重點幫扶，避免返貧與“懸崖效應(yīng)”。對于脫貧且具有勞動能力的人群，在政策上要及時進行調(diào)整創(chuàng)新，將政策幫扶重點轉(zhuǎn)變?yōu)榫蜆I(yè)幫扶等個人能力的提升。

4.2.2 跨地區(qū)、跨部門智能化監(jiān)測的有效銜接

當(dāng)今世界數(shù)字化發(fā)展日新月異，數(shù)字經(jīng)濟、數(shù)字社會、數(shù)字政府建設(shè)加快推進，世界正在進入以信息產(chǎn)業(yè)為主導(dǎo)的經(jīng)濟發(fā)展時期。我國正加快5G、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)等新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，遠程醫(yī)療在數(shù)字化、信息化發(fā)展的作用下蓬勃發(fā)展。在數(shù)字化浪潮中，以開放創(chuàng)新的思維，通過科技賦能，是提升醫(yī)療服務(wù)能力的創(chuàng)新途徑，同時也是積極探索脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興有效銜接的創(chuàng)新手段。加快鄉(xiāng)村地區(qū)新基建、移動檢測設(shè)備、云端就醫(yī)、異地輔助醫(yī)療系統(tǒng)等的建設(shè)，在健康扶貧取得重大成果的基礎(chǔ)上，建立農(nóng)村疾病特征的智能化動態(tài)數(shù)據(jù)庫，建立動態(tài)監(jiān)測、預(yù)警和評估機制，整合跨城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療資源，一方面通過動態(tài)監(jiān)測及時對殘疾人返貧與否做出預(yù)警，另一方面通過智能化動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)可以實時反映殘疾人在鄉(xiāng)村振興過程中能力提升的具體需求。

4.2.3 外部支持與內(nèi)生動力相銜接

殘疾人由于自主脫貧能力較差，難以自行抵御疾病與貧困風(fēng)險。包括社會保險、社會救助等內(nèi)容的社會保障等外部支持必須要起到托底作用，才能扭轉(zhuǎn)“貧-病”循環(huán)機制，切斷殘疾人“因病致貧”、“因病返貧”的不良路徑。要加大貧困重度殘疾人的兜底保障力度，將醫(yī)療保障水平的提升作為鄉(xiāng)村振興的重中之重。探索建立針對“一戶多殘”、“老殘一體”、“以老養(yǎng)殘”特困殘疾人家庭的分等級救助政策。建立殘疾人“兩項補貼”動態(tài)調(diào)整機制，適時提高和擴大殘疾人“兩項補貼”特別是重度殘疾人護理補貼的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，進一步提高殘疾人家庭的生活質(zhì)量。激發(fā)有勞動能力的殘疾人依靠自己的雙手和智慧積極主動發(fā)展個人能力、改善家庭條件，為其改善生活生產(chǎn)條件提供各類職業(yè)和實用技術(shù)培訓(xùn)，將其納入農(nóng)村產(chǎn)業(yè)化發(fā)展、鄉(xiāng)村振興基地建設(shè)等項目中，使其能夠在最大程度上受惠于調(diào)整和創(chuàng)新的政策。