李惠文，陳佳鵬

(中國人口與發(fā)展研究中心,北京 100081)

1 引言

2020年，中國實現(xiàn)現(xiàn)行標準下9899萬農(nóng)村貧困人口全部脫貧，通過實施精準扶貧方略，實現(xiàn)了脫貧攻堅戰(zhàn)的全面勝利。因病致貧、因病返貧曾經(jīng)是造成貧困的重要因素。根據(jù)國務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)，2015年底，因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的44.1%(李培林,2016)。為實現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療有保障，國家衛(wèi)生健康委員會深入實施健康扶貧工程，全面改善貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件和能力，以疾病導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出、嚴重影響勞動能力和主要死亡因素等情況為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有臨床路徑，組織專家明確分類救治標準，實施“大病集中救治一批，慢病簽約服務(wù)管理一批，重病兜底保障一批”(以下簡稱“三個一批”)分類救治策略。按照“定臨床路徑、定定點醫(yī)院、定單病種費用、定報銷比例、加強質(zhì)量管理、加強責任落”原則，對大病進行集中救治；推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展慢病健康管理；對醫(yī)療費用負擔重的重病患者，實行兜底保障。通過全面核實、全員參保、精準救治和動態(tài)監(jiān)測，中國2000多萬貧困患者得到分類救治，累計使近1000萬因病致貧返貧貧困戶成功脫貧，實現(xiàn)了對貧困人口應(yīng)治盡治、應(yīng)簽盡簽、應(yīng)保盡保的分類救治目標，健康扶貧取得顯著成效(國家衛(wèi)生健康委扶貧辦,2020)。

我國健康扶貧工作雖然取得了一定成效，但如何讓脫貧成效穩(wěn)固可持續(xù)的任務(wù)依然艱巨。為持續(xù)鞏固拓展健康扶貧成果，總結(jié)健康扶貧成效，對已脫貧的建檔立卡貧困人口進行分析，了解因病致貧患者人口學和疾病特征，有助于加強易返貧致貧人口監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)、及時幫扶，對防止因病致貧返貧發(fā)生具有重要意義。目前，關(guān)于健康扶貧效果文章，尚未發(fā)現(xiàn)全國性研究。

本文利用全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)2020年底的數(shù)據(jù)，描述了中國脫貧人口患者的人口特征，并對因病致貧和非因病致貧患者進行比較分析，為今后健全防止返貧動態(tài)監(jiān)測和幫扶機制，易返貧致貧人口動態(tài)重點監(jiān)測對象提供決策參考。

2 資料與方法

本文使用全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)截至到2020年底患者數(shù)據(jù)集，采用人口學和統(tǒng)計學方法，從全國因病致貧患者的人口學特征、患病狀況和費用負擔等方面與非因病致貧患者進行比較分析。本研究按照10%的抽樣比例對該數(shù)據(jù)進行隨機抽樣，共納入207.5萬脫貧患者，141.1萬戶進行分析。本研究脫貧患者占脫貧總?cè)丝诘?4.8%，其中38.5%患者的主要致貧原因為因病致貧，61.5%為非因病致貧。

2016年4月-7月，為推動健康扶貧落實到人、精準到病，原國家衛(wèi)生計生委以國務(wù)院扶貧辦扶貧開發(fā)建檔立卡信息系統(tǒng)識別認定全國建檔立卡貧困人口為基礎(chǔ)，在全國組織80多萬名基層衛(wèi)生計生工作人員，通過入戶調(diào)查等方式，逐戶、逐人、逐病開展因病致貧返貧情況核實，建立健康扶貧基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并對貧困人口患病、治療和保障情況實行動態(tài)監(jiān)測，建立全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)，實行有進有出的動態(tài)管理(中國人口與發(fā)展研究中心,2019)。

本研究數(shù)據(jù)來源于全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)，貧困患者的基礎(chǔ)信息來自國務(wù)院扶貧辦信息系統(tǒng)，以2013年農(nóng)民人均純收入2736元(相當于2010年2300元不變價)的國家農(nóng)村扶貧標準為識別標準(國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,2014)。救治信息由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直報國家系統(tǒng)，主要包括疾病診療信息和費用情況等，以主要致貧原因為因病致貧作為因病致貧人口，其他致貧原因為非因病致貧人口；大病、慢病和重病分別指通過幾次手術(shù)可以治愈恢復(fù)身體勞動能力的患者，無需手術(shù)或者手術(shù)后需要長期服藥控制病情、但是可以參與部分生產(chǎn)勞動能力的患者和需要長期放化療治療救治也難以恢復(fù)勞動能力的患者。

3 結(jié)果與分析

3.1 脫貧患者人口學特征

對因病致貧和非因病致貧患者的性別、年齡、地區(qū)、勞動能力等人口學特征進行比較分析，如表1所示。在因病致貧患者中，男性患者比例為51.2%，略高于非因病致貧男性患者所占比例(50.6%)，男女比例基本均衡。因病致貧患者以60歲及以上老年人為主，比例高達58.3%，明顯高于非因病致貧患者60歲及以上老年人占比(42.2%)，反映出因病致貧患者隨著年齡增加而增多的鮮明特點。非因病致貧患者中15-59歲勞動年齡人口較多，占患者總數(shù)的50.1%。

從地區(qū)分布上看，超過半數(shù)的因病致貧患者位于中部地區(qū)，占比52.7%，遠高于非因病致貧患者占比(34.1%)，非因病致貧患者以西部地區(qū)為主，占比達59.9%，因病致貧與非因病致貧患者分布存在地區(qū)差異。

表1 因病致貧和非因病致貧患者

表2 因病致貧和非因病致貧人口

根據(jù)勞動力將脫貧人口分為普通勞動力、技能勞動力、弱勞動力或半勞動力、喪失勞動力和無勞動力五類。其中，年齡在16 -60周歲具有勞動能力，但未取得執(zhí)業(yè)資格證書的人員為普通勞動力；經(jīng)技術(shù)等級考試合格后獲得人社部門統(tǒng)一頒發(fā)的相應(yīng)等級的執(zhí)業(yè)資格證書的為技能勞動力。年齡在16 -60周歲具有勞動能力，但由于疾病、殘疾而喪失勞動能力的為喪失勞動力；年齡在16 -60周歲具有勞動能力的病人以及60歲以上的由于疾病、殘疾而喪失勞動能力的為弱勞動力或半勞動力；年齡在16歲以下未成年人和超過勞動年齡已無勞動能力的為無勞動力。從勞動能力上看，完全或部分喪失勞動能力占因病致貧患者的76.8%，遠高于其在非因病致貧患者中所占比例(62.4%)，且弱勞動力或半勞動力、喪失勞動力和無勞動力人群所占比例均高于非因病致貧患者。非因病致貧患者中，普通勞動力和技能勞動力人群所占比例均高于因病致貧患者?？偟膩砜?，因病致貧人群勞動能力明顯弱于非因病致貧人群。

3.2 脫貧人口患病狀況

2020年底，本研究脫貧人口中患大病、重病的64.65萬人，患長期慢性病的130.36萬人，200余萬貧困患者得到分類救治。按致貧原因分析，從疾病數(shù)量上看，因病致貧患者中患有2種疾病的比例為23.8%，患有3種及以上疾病的比例高達19.6%，合計患共病所占的比例比非因病致貧患者高出8.6個百分點。從疾病分類上看，因病致貧患者有72.8%患有慢病，26.0%患大病，7.9%患重病(1)由于存在一人患多種類型疾病的情況，因此疾病分類比例合計大于100%。，均高于非因病致貧患者慢病、大病、重病所占比例，特別是慢病患者在因病致貧患者中的比例比在非因病致貧人群中高13.2個百分點；而在非因病致貧患者中，患常見多發(fā)病的比例比因病致貧患者高6.4個百分點(見表2)。

圖1 2016-2020年全國因病致貧人口就診前五位疾病構(gòu)成(%)

2016-2020年全國因病致貧人口就診前五位疾病從高到低依次為高血壓、腦血管病、冠心病、糖尿病和慢性阻塞性肺氣腫，這5種疾病就診人數(shù)分別占因病致貧人口就診總?cè)藬?shù)的11.9%、7.3%、5.2%、3.8%和3.0%，除高血壓外其他4種疾病均高于非因病致貧人口就診人數(shù)占就診總?cè)藬?shù)的比例，特別是腦血管病和冠心病。非因病致貧患者腦血管病、冠心病、糖尿病和慢性阻塞性肺氣腫這4種疾病就診人數(shù)分別占非因病致貧人口就診總?cè)藬?shù)的6.5%、4.5%、3.5%和2.7%(見圖1)。慢性非傳染性疾病是因病致貧人口衛(wèi)生服務(wù)利用的主要疾病。

3.3 脫貧人口費用負擔

2016-2020年全國因病致貧人口人均醫(yī)療費用前五位疾病從高到低依次為終末期腎病、白血病、骨肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤和血友病，這5種疾病年人均醫(yī)療費用分別為51372.6元、49386.6元、47485.7元、46697.7元和39047.8元，其中神經(jīng)母細胞瘤、骨肉瘤和白血病的人均自付醫(yī)療費用位列前三，分別為14008.9元、12895.6元和9666.8元。骨癌和卵巢癌的人均自付醫(yī)療費用較高，分別位列第四、第五位(見表3)。因病致貧人口人均醫(yī)療支出和人均自付費用較高的疾病主要集中在惡性腫瘤。

表3 2016-2020年全國因病致貧人口醫(yī)療費用前五位疾病

疾病名稱人均醫(yī)療費用人均自付醫(yī)療費用金額/元/年順位金額/元/年順位終末期腎病51372.61--白血病49386.629666.83骨肉瘤47485.7312895.62神經(jīng)母細胞瘤46697.7414008.91血友病39047.85--骨癌--7271.34卵巢癌--5802.95

為切實減輕農(nóng)村貧困大病患者費用負擔，自2017年始國家開展農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作，對罹患終末期腎病和兒童白血病等9種大病患者進行集中救治，逐年不斷擴大救治病種。到2020年，農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種范圍已增加到30種，包括近5年全國因病致貧人口人均醫(yī)療費用前五位疾病所有病種。雖然終末期腎病患者人均醫(yī)療費用位列第一，但五年人均自付費用并不位列前五，這可能與終末期腎病納入大病專項救治時間最早，該政策有效降低了該疾病的自付費用負擔有關(guān)。

由圖2可見，2016-2020年全國脫貧人口人均醫(yī)療費用大幅下降，自付比例也明顯降低。從不同致貧原因來看，因病致貧人口人均醫(yī)療費用從2016年的3226.3元降低到2020年的672.8元，報銷比例也從2016年的33.7%降低到2020年的10.7%；非因病致貧人口人均醫(yī)療費用和自付比例也呈現(xiàn)下降趨勢，人均醫(yī)療費用從2016年2222.5元降低到2020年的559.3元，報銷比例也從2016年的32.8%降低到2020年的11.8%。由于因病致貧患者患大病、重病和慢病比例較高，疾病嚴重程度較重，因此2016年人均醫(yī)療費用明顯高于非因病致貧人群，隨著“三個一批”分類救治策略等健康扶貧政策的不斷深入，貧困患者醫(yī)療費用負擔明顯減輕，因病致貧人口和非因病致貧人口人均醫(yī)療費用的差距在不斷縮小。由于所有建檔立卡貧困人口享受同等的健康扶貧政策，因此因病致貧人口和非因病致貧人口醫(yī)療費用自付比例基本一致。

圖2 2016-2020年全國脫貧人口個人費用負擔變化趨勢

4 小結(jié)與建議

本文利用國家衛(wèi)生健康委全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，分析全國因病致貧患者人口學、患病特征以及費用負擔，并與非因病致貧患者進行比較。通過結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，我國因病致貧患者具有以下特點：第一，老年和完全或部分喪失勞動能力的患者是因病致貧返貧重點監(jiān)測對象。結(jié)果表明，因病致貧患者以年齡在60歲及以上、中部地區(qū)、完全或部分喪失勞動能力較多；非因病致貧患者中，0-14歲兒童和15-59歲勞動年齡人口所占比例均高于因病致貧患者，且其勞動能力也明顯優(yōu)于因病致貧患者。由于人體健康規(guī)律影響，老年人口的醫(yī)療費用支出明顯高于其他群體約3-5倍(李亞青,2015)，因此老年人更容易因為疾病而導(dǎo)致貧困的發(fā)生。由于疾病、殘疾影響勞動能力的患者，影響其家庭經(jīng)濟收入，因此容易導(dǎo)致貧困的發(fā)生。

第二，因病致貧人群患病的數(shù)量和嚴重程度均明顯高于非因病致貧患者，重大疾病、慢性病是農(nóng)村貧困地區(qū)致貧、返貧的主要原因和衛(wèi)生服務(wù)利用的主要病種，應(yīng)對患重大疾病和慢病患者給予重點監(jiān)測，特別是腦血管病和冠心病患者。結(jié)果表明，因病致貧患者患共病的比例高于非因病致貧人群，且患大病、慢病和重病的比例也高于非因病致貧患者；2016-2020 年全國因病致貧人口就診前五位疾病從高到低依次為高血壓、腦血管病、冠心病、糖尿病和慢性阻塞性肺氣腫，且腦血管病和冠心病就診人數(shù)占因病致貧人口就診總?cè)藬?shù)比例明顯高于非因病致貧人群。

第三，貧困患者醫(yī)療費用負擔明顯減輕，健康扶貧的精準施策有效防止因病致貧返貧的發(fā)生，應(yīng)進一步擴大大病專項救治范圍，完善農(nóng)村低收入人口重特大疾病醫(yī)療救助政策，鞏固脫貧人口醫(yī)療保障水平。結(jié)果表明，2016年到2020年，因病致貧人口人均醫(yī)療費用均高于非因病致貧人口，但兩類人群人均醫(yī)療費用均明顯下降，且費用差距也在不斷縮??；兩類人群自付比例基本一致，且明顯降低。因病致貧人口人均醫(yī)療支出和人均自付費用較高的疾病主要集中在惡性腫瘤。

綜合以上分析與討論，我國因病致貧患者和非因病致貧患者人口學和疾病特征存在差異，不同人口學特征和疾病種類人群面臨不同的致貧風險。因此，建立防止因病致貧返貧長效機制，對鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有機銜接具有重要意義。目前，健康扶貧已經(jīng)從資金投入、政策扶持和資源支持等方面，健全醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員建設(shè)，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，實現(xiàn)脫貧人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助全覆蓋，完成“基本醫(yī)療有保障”的政策目標。未來，應(yīng)保障現(xiàn)有資源投入，進一步鞏固脫貧攻堅成果，以實現(xiàn)脫貧攻堅同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接。為推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)，應(yīng)聚焦重點地區(qū)、重點人群、重點疾病，健全因病致貧返貧動態(tài)監(jiān)測和幫扶機制，對脫貧人口大病重病救治情況進行監(jiān)測；優(yōu)化疾病分類救治措施，完善大病專項救治政策，加強癌癥、心血管疾病等早篩早診早治，落實高血壓、糖尿病等主要慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和健康管理；提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動由疾病治療到健康管理轉(zhuǎn)變，提高人民健康水平；鞏固農(nóng)村脫貧人口醫(yī)療保障水平，防止因病致貧返貧。