吳炳義,董惠玲,于奇,武繼磊，喬曉春

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院 管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2 濰坊醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濰坊 261053；3 北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871)

1 引言

隨著全球老齡化進(jìn)程不斷加速，如何讓越來越多的老年人既“長(zhǎng)壽”又“健康”，不僅是國(guó)際社會(huì)高度關(guān)注的熱門議題，更是中國(guó)政府新時(shí)代老齡工作的重中之重。據(jù)預(yù)測(cè)，到2025年，中國(guó)80歲及以上老年人占比將達(dá)到2%，總規(guī)模達(dá)到1.4億以上，超過歐洲(0.72億)和北美(0.38億)高齡老人的總和(曾毅，2010；賀丹，2018；白晨，顧昕，2019)。2019年3月29日中國(guó)政府公布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》中明確指出，目前養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)已取得顯著成效，但仍存在發(fā)展不平衡等諸多問題(國(guó)務(wù)院辦公廳，2019)。老年人口的健康水平是形成養(yǎng)老服務(wù)需求，構(gòu)建社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)性因素，由社會(huì)結(jié)構(gòu)分層導(dǎo)致的健康不平等是探討?zhàn)B老服務(wù)發(fā)展不平衡的重要視角。從理論上看，健康公平作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本概念之一，是社會(huì)公平的重要體現(xiàn)，在其現(xiàn)實(shí)性上體現(xiàn)為健康是否平等的問題。

健康預(yù)期壽命將生命長(zhǎng)度和生命質(zhì)量相結(jié)合，能夠較好地測(cè)量老年人健康狀況，是探討健康不平等問題的綜合性工具指標(biāo)。1983年Katz等人(1983)首次提出健康預(yù)期壽命，并將其定義為：人們能維持良好日?；顒?dòng)能力的年限。較平均預(yù)期壽命而言，健康預(yù)期壽命能全面反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)人群健康狀況，常用于比較不同性別、社會(huì)階層甚至是不同國(guó)家之間的健康水平，進(jìn)而評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生制度的實(shí)施效果并確定健康不平等問題的影響因素。社會(huì)分層理論是判別社會(huì)分化導(dǎo)致社會(huì)系統(tǒng)差異的重要工具，是研究社會(huì)階層健康不平等的重要視角。社會(huì)分層是指社會(huì)成員、社會(huì)群體因社會(huì)資源占有不同而產(chǎn)生的層化或差異現(xiàn)象(李強(qiáng)，2008)。韋伯確定了社會(huì)分層的三個(gè)基本維度即財(cái)富(經(jīng)濟(jì)地位)、權(quán)力(政治地位)、聲望(社會(huì)地位)。當(dāng)代社會(huì)分層的研究主題一直圍繞社會(huì)存在的各種不平等現(xiàn)象，并試圖通過實(shí)證數(shù)據(jù)挖掘?qū)е虏黄降痊F(xiàn)象的根源。已有研究表明，不同社會(huì)階層在健康預(yù)期壽命上呈現(xiàn)出顯著差異，社會(huì)階層較高的群體往往擁有較長(zhǎng)的平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命，且在健康預(yù)期壽命上的差異顯著大于預(yù)期壽命間的差異(Lievre et al.，2008；Sole-Auro，2015)。從本質(zhì)上看，健康不平等是不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體的健康水平具有系統(tǒng)性差異，是社會(huì)不平等的一種表現(xiàn)形式。但是，由于不同國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)文化背景、經(jīng)濟(jì)地位變量選擇、資料來源及研究方法存在一定差異，健康不平等的系統(tǒng)差異性需要進(jìn)一步實(shí)證。

職業(yè)、收入和教育是社會(huì)地位分層的具體測(cè)量指標(biāo)。職業(yè)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位測(cè)量的重要維度。但是，職業(yè)地位與特定的文化語境關(guān)聯(lián)，指標(biāo)設(shè)計(jì)非常復(fù)雜，很難進(jìn)行簡(jiǎn)約。因此，居住地常被用來測(cè)量中國(guó)老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的職業(yè)特征(Zhu and Xie，2007)。中國(guó)長(zhǎng)期存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，這在很大程度上限制了個(gè)體的職業(yè)類型，特別是老年人口過往的職業(yè)地位屬性。文獻(xiàn)研究證實(shí)，城鄉(xiāng)是研究健康預(yù)期壽命差異的重要維度。調(diào)查研究(湯哲等，2005)顯示，城區(qū)老年人平均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命及其占比均高于農(nóng)村老年人，其中，健康預(yù)期壽命的城鄉(xiāng)差別最大。顧大男和曾毅(2002)對(duì)高齡老人的調(diào)查研究同樣發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年人的健康預(yù)期壽命及其占比高于農(nóng)村老年人，但也有研究顯示(焦開山，2018)，城市老年人的平均預(yù)期壽命雖然高于農(nóng)村老年人，但其健康預(yù)期壽命及其占比均低于農(nóng)村老年人。因此，以城鄉(xiāng)作為目前中國(guó)老年人口職業(yè)特征的替代變量，不僅較好地符合中國(guó)社會(huì)變遷的文化語境，也有利于研究結(jié)果的文獻(xiàn)比較。

收入是影響健康水平敏感性較高的指標(biāo)。老年人健康狀況呈現(xiàn)出明顯“親富人”現(xiàn)象，收入不平等會(huì)導(dǎo)致健康不平等(薛新東，2015)。以男性老年人為例，65歲時(shí)，高收入群體的健康預(yù)期壽命是低收入群體的1.57倍，80歲增加至1.77倍。有研究表明，收入是老年人生活自理能力的重要保護(hù)因素(楊明旭等，2018)，女性高齡老年人相對(duì)于男性，在經(jīng)濟(jì)上的依賴性更強(qiáng)，長(zhǎng)期照料資源的獲得性較差，日常生活自理能力更有可能陷入較差的狀態(tài)(曾毅等，2004)。但是，收入水平的測(cè)量指標(biāo)存在差異，而且如何處理收入的變量類型均有可能影響定量分析的結(jié)果及其程度。

測(cè)量老年人社會(huì)階層一個(gè)較理想的指標(biāo)是教育。受教育水平在年輕時(shí)期獲得，且對(duì)于絕大多數(shù)人而言終生不變，因而具有穩(wěn)定性和時(shí)間積累性特征。受教育程度較高的老年人預(yù)期壽命明顯高于較低者，隨著年齡增長(zhǎng)，由教育因素導(dǎo)致的差異性隨之?dāng)U大。英國(guó)一項(xiàng)研究(Jagger et al.，2007)發(fā)現(xiàn)，在65歲時(shí)，受教育水平最低群體(0-9年)相比受教育水平最高群體(12年及以上)，男性和女性健康預(yù)期壽命分別降低1.1年和1.7年，而在85歲時(shí)，這一差距分別增加至男性2.4年和女性2.8年。國(guó)內(nèi)也有相似研究，但結(jié)論相對(duì)復(fù)雜。一項(xiàng)北京市老年人的調(diào)查研究顯示(Kaneda et al.，2005)，65歲受教育程度較高的老年人健康預(yù)期壽命分別是較低者的1.44倍(男性)和1.33倍(女性)，80歲時(shí)，分別為1.63倍1.56倍。也有研究表明(焦開山，2018)，受教育程度較高的老年人健康預(yù)期壽命及其占比均低于較低者。這些研究結(jié)論不一致的原因是需要進(jìn)一步探討的重要問題。

教育、收入和職業(yè)三類指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系構(gòu)成了社會(huì)分層結(jié)構(gòu)的兩種基本類型，即彈性結(jié)構(gòu)和剛性結(jié)構(gòu)。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)居民的收入水平和受教育水平均處于相對(duì)劣勢(shì)地位，剛性分層結(jié)構(gòu)是我國(guó)長(zhǎng)期城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)帶來的重要社會(huì)結(jié)構(gòu)特征。因此，從某個(gè)單一分層指標(biāo)進(jìn)行實(shí)證研究，尚不足以反映人群健康水平的社會(huì)分層結(jié)構(gòu)，即不能對(duì)老年人口健康不平等的社會(huì)地位因素做出綜合性判斷。從方法學(xué)上看，如果沒有預(yù)先分析社會(huì)分層三類理論指標(biāo)的相關(guān)性，單一指標(biāo)的實(shí)證效應(yīng)可能產(chǎn)生混雜。

失能水平是衡量老年人口健康狀況的重要變量，也是健康預(yù)期壽命測(cè)量的重要維度。生活自理能力是對(duì)健康內(nèi)涵中社會(huì)功能狀態(tài)的綜合測(cè)量指標(biāo)，對(duì)老年人口生命質(zhì)量評(píng)價(jià)具有基礎(chǔ)性、適切性，因而基于失能水平的老年人口健康壽命測(cè)量成為學(xué)界研究的重要方向。縱向研究發(fā)現(xiàn)，城市老年人失能率高于農(nóng)村老年人，失能程度更嚴(yán)重，終身能自理的可能性低于農(nóng)村老年人(魏蒙，2017；姜向群，2015)；但丁華和嚴(yán)潔(2018)的研究發(fā)現(xiàn)，城市老年人失能率低于農(nóng)村老年人，未上過學(xué)的老年人失能率比受教育程度高的老年人更高。目前文獻(xiàn)較少?gòu)纳鐣?huì)分層視角對(duì)失能率進(jìn)行研究，仍以單一維度指標(biāo)居多，且以截面研究為主。橫截面研究相對(duì)于縱向研究而言，以觀察到的樣本失能比例代替了失能概率，且僅考慮健康到失能的單一轉(zhuǎn)換過程，忽視了失能到健康的恢復(fù)過程及死亡信息，因而該方法難以對(duì)人群未來失能水平進(jìn)行估計(jì)。

綜上所述，已有研究多利用社會(huì)分層的單一指標(biāo)對(duì)老年人口健康水平進(jìn)行分析，但傳統(tǒng)單一維度的不平等，無法反映現(xiàn)今老年人健康不平等問題的多維性特點(diǎn)；基于截面數(shù)據(jù)的健康預(yù)期壽命測(cè)算不僅無法考慮健康的多狀態(tài)轉(zhuǎn)移，而且，分年齡死亡率也需借用不同人群的死亡結(jié)果，甚至，截面數(shù)據(jù)中調(diào)查對(duì)象的失能率是無法進(jìn)行預(yù)測(cè)的。西方學(xué)界在該領(lǐng)域的研究多以追蹤數(shù)據(jù)，采用多狀態(tài)的健康預(yù)期壽命測(cè)量方法，對(duì)我國(guó)學(xué)界在該領(lǐng)域的研究帶來越來越多的關(guān)注和啟示。本研究以社會(huì)分層為理論視角，通過城鄉(xiāng)、教育、收入三個(gè)社會(huì)分層指標(biāo)，探討我國(guó)老年群體健康水平的系統(tǒng)性差異，在理論上判斷這種差異屬于彈性或者剛性的分層結(jié)構(gòu)特征，從而對(duì)我國(guó)健康相關(guān)領(lǐng)域的公共政策制定和調(diào)整提供參考。

2 數(shù)據(jù)來源與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

資料來自北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心、北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院聯(lián)合發(fā)布的中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)，此項(xiàng)調(diào)查涵蓋全國(guó)23 個(gè)省(直轄市、自治區(qū))。本研究使用以2008年為基線的兩次追蹤數(shù)據(jù)(2011年和2014年)，參照全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)，對(duì)年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行加權(quán)，并進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，整理后研究隊(duì)列的基線調(diào)查為16200人，年齡區(qū)間為65-99歲。

2.2 變量測(cè)量

調(diào)查采用WHO 的基本生活能力評(píng)估量表(ADL)，包括吃飯、穿衣、室內(nèi)活動(dòng)、上廁所、洗澡和控制大小便6個(gè)測(cè)量項(xiàng)目，答案為“可以完成”、“有些困難”和“不能完成”三個(gè)等級(jí)。本研究將每個(gè)指標(biāo)的后兩項(xiàng)合并為“不能完成”，上述6個(gè)測(cè)量項(xiàng)目均選擇“可以完成”定義為“健康”，若其中任何一個(gè)指標(biāo)為“不能完成”則為“失能”(張文娟、魏蒙，2015)。

社會(huì)分層對(duì)老年人健康預(yù)期壽命的差異性從城鄉(xiāng)、收入和受教育水平三個(gè)維度進(jìn)行分析。CLHLS 問卷中對(duì)上述三個(gè)變量的訪題分別為：“被訪老人現(xiàn)居住地”、“ 您的生活在當(dāng)?shù)乇容^起來，屬于？”和“您一共上過幾年學(xué)？”。其中，“居住地”設(shè)有城市、城鎮(zhèn)和農(nóng)村三個(gè)選項(xiàng)；“收入”選項(xiàng)設(shè)置為“很富?！?、“比較富?！?、“一般”、“比較困難”、“很困難”和“未回答”共六個(gè)選項(xiàng)而“受教育水平”為連續(xù)性變量。本研究考慮到IMaCH 軟件適用性和已有文獻(xiàn)的研究習(xí)慣，將“城市”和“城鎮(zhèn)”合并為“城市”，將研究對(duì)象分為城市和農(nóng)村兩部分；對(duì)收入水平進(jìn)行變量合并，將“很富?！焙汀氨容^富裕”作為高收入人群，將“一般”、“比較困難”和“很困難”作為低收入人群，對(duì)“未回答”進(jìn)行缺失值處理；以受教育年限為6 年作為分界點(diǎn)，將教育水平分為小學(xué)及以下和小學(xué)以上兩部分。在多狀態(tài)模型分析過程中，將缺失值視為“失訪”。

2.3 分析方法

由于CLHLS 原始數(shù)據(jù)高齡老人較多，首先將年齡段界定為65-99歲，然后以“六普”數(shù)據(jù)的性別、年齡作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該年齡隊(duì)列的樣本進(jìn)行加權(quán)。在此基礎(chǔ)上，以多狀態(tài)模型為理論依據(jù)，認(rèn)為個(gè)體存在三種健康狀態(tài)，即健康、失能和死亡，前兩種狀態(tài)間可以互相轉(zhuǎn)換。運(yùn)用IMaCH 軟件分析綜合不同城鄉(xiāng)、收入和教育水平下老年人的平均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命及其占余壽比重，并對(duì)2014-2030年內(nèi)不同分層結(jié)構(gòu)下老年人失能率作出預(yù)測(cè)。

主要變量的計(jì)算公式如下：

1.假設(shè)遵循馬爾科夫鏈，則個(gè)體在x年齡的狀態(tài)為j,x+h狀態(tài)年齡為k的概率為

(1)

(2)

3.初始狀態(tài)為i,結(jié)局狀態(tài)為1(健康)和2(患病)所占比重，即健康概率和患病概率

(3)

(4)

4.計(jì)算個(gè)體結(jié)局狀態(tài)為j的發(fā)生率(即j狀態(tài)的穩(wěn)態(tài)現(xiàn)患率)：

(5)

5.在年齡區(qū)間(x,x+y)上的健康預(yù)期壽命：

(6)

6.不同初始健康狀態(tài)的預(yù)期壽命：

(7)

7.X歲時(shí)總的預(yù)期壽命：

(8)

圖1 原始數(shù)據(jù)與“六普”數(shù)據(jù)的性別年齡結(jié)構(gòu)比較

圖2 加權(quán)數(shù)據(jù)與“六普”數(shù)據(jù)的性別年齡結(jié)構(gòu)比較

3 研究結(jié)果

3.1 基本情況

數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估發(fā)現(xiàn)，加權(quán)之前的原始數(shù)據(jù)與“六普”老年人口的性別年齡結(jié)構(gòu)差異較大。加權(quán)后比較發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)擬合效果較好(見圖1和圖2)。

對(duì)數(shù)據(jù)加權(quán)調(diào)整之后，共納入65-99歲老年人16200人作為基線調(diào)查對(duì)象，2011年尚存人數(shù)為14405人，2014年尚存人數(shù)共12876人。其中，2008年80歲以下老年人占83.51 %，2011和2014年分別增至86.01 %和88.05 %，隨著死亡事件的發(fā)生，該隊(duì)列的高齡老年人比重下降；在3次追蹤數(shù)據(jù)中，女性所占比重稍高于男性，這是符合老年人口性別比規(guī)律的；調(diào)查對(duì)象以農(nóng)村老年人居多，且農(nóng)村老年人口比重逐漸下降，城市老年人比重呈上升趨勢(shì)；老年人的受教育水平集中分布于小學(xué)及以下，均在80%以上；受訪老年人多為低收入者，3次調(diào)查中均在86%以上；從健康狀況來看，健康老年人在追蹤調(diào)查期間所占比重逐年下降，失能和死亡老年人占比呈上升趨勢(shì)(見表1)。

3.2 城鄉(xiāng)比較

3.2.1 平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命的城鄉(xiāng)比較

本文運(yùn)用IMaCH軟件，將性別、教育、收入作為控制變量，測(cè)算比較不同城鄉(xiāng)老年人的平均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命及其占比情況。模型結(jié)果顯示，65-69歲城市老年人平均預(yù)期壽命18.33±0.35歲，健康預(yù)期壽命為14.68±0.31歲，健康預(yù)期壽命占比為80.07%；農(nóng)村老年人平均預(yù)期壽命為16.69±0.25歲，健康預(yù)期壽命為14.12±0.23歲，健康預(yù)期壽命占比為84.62%?？梢?，盡管城市老年人的平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命較長(zhǎng)，但健康預(yù)期壽命占比卻低于農(nóng)村老年人。且隨著年齡增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)老年人平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命差異逐漸縮小，而健康預(yù)期壽命占比差異呈擴(kuò)大趨勢(shì)(見表2)。

3.2.2 城鄉(xiāng)老年人失能率預(yù)測(cè)

通過IMaCH 軟件，在以收入、教育和性別為控制變量的前提下，對(duì)城鄉(xiāng)老年人口失能率進(jìn)行預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)年份設(shè)定為2014-2030年。以農(nóng)村老年人失能水平為例，老年人失能率隨年份推移增長(zhǎng)趨緩，且在2026年前后將達(dá)到“收斂”狀態(tài)(穩(wěn)態(tài))(見圖3)，城市老年人也呈相同態(tài)勢(shì)。將這一穩(wěn)定狀態(tài)的分年齡失能率導(dǎo)出列表，結(jié)果顯示，城市老年人未來失能率高于農(nóng)村，隨著年齡增長(zhǎng)這一差異呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)(見表3)。

表1 受訪老年人基本情況及健康轉(zhuǎn)移狀況

表2 城鄉(xiāng)老年人預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命(x±s)比較

表3 城鄉(xiāng)老年人失能率預(yù)測(cè)

可見，我國(guó)城鄉(xiāng)老年人分年齡失能率曲線呈穩(wěn)定平滑的增長(zhǎng)趨勢(shì)；城市老年人失能率高于農(nóng)村老年人，未來失能率年齡變動(dòng)曲線的城鄉(xiāng)差異呈擴(kuò)大趨勢(shì)。在城鄉(xiāng)差異上，與上述健康壽命占比的年齡變動(dòng)曲線是一致的。

3.2 受教育水平

3.2.1 受教育水平對(duì)老年人平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命的影響

將性別、城鄉(xiāng)、收入作為控制變量，測(cè)算比較不同受教育水平老年人的平均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命及其占比情況。通過模型分析可知，65-99歲受教育水平為小學(xué)以上老年人平均預(yù)期壽命為17.37±0.55歲，健康預(yù)期壽命為16.00±0.51歲，健康預(yù)期壽命占比為83.17%。受教育水平為小學(xué)及以下的老年人，其平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命分別為16.69±0.25歲、14.12±0.23歲，健康預(yù)期壽命占比為84.62%。可見，受教育水平較高老年人的平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命均較長(zhǎng)，但健康預(yù)期壽命占比相對(duì)較低。且隨著年齡增長(zhǎng)，不同受教育水平的老年人平均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命差異逐漸縮小(見表4)。

圖3 2014-2030年城鄉(xiāng)老年人失能率預(yù)測(cè)

圖4 不同教育水平老年人2016-2030年失能率預(yù)測(cè)

3.2.2 不同受教育水平老年人的失能率預(yù)測(cè)

在以收入、城鄉(xiāng)和性別為控制變量的前提下，對(duì)不同受教育水平老年人口失能率進(jìn)行預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)年份設(shè)定為2014-2030年。以低教育水平老年人為例，失能率曲線隨年份的推移，預(yù)測(cè)曲線在2026年前后將達(dá)到“收斂”狀態(tài)(圖4)，高教育水平的老年人也呈相同態(tài)勢(shì)。不同受教育水平老年人的失能率均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，將穩(wěn)態(tài)失能率導(dǎo)出，小學(xué)以上老年人的失能率高于小學(xué)及以下的老年人，兩者差異隨年齡增長(zhǎng)有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)(表5)。

綜上，受教育水平較高的老年人失能水平高于受教育水平較低者。但觀察發(fā)現(xiàn)，就失能水平的年齡變動(dòng)看，我國(guó)老年人的城鄉(xiāng)差異大于受教育水平的差異。我國(guó)建國(guó)后長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制下，人們被嚴(yán)格區(qū)分為“城市人”和“農(nóng)村人”，行為生活方式和營(yíng)養(yǎng)狀況由此而產(chǎn)生較大差異，從而更加顯著的影響到老年健康水平。這種理論假說尚需從生命歷程角度進(jìn)一步驗(yàn)證。

表4 不同受教育水平老年人預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命(x±s)比較

表5 不同教育水平老年人失能率預(yù)測(cè)

3.3 收入水平

3.3.1 收入對(duì)老年人平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命的影響

本文此部分，同樣將性別、城鄉(xiāng)、教育作為控制變量，測(cè)算比較不同收入水平老年人的平均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命及其占比情況。

結(jié)果顯示，65-99歲高收入老年人平均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命及其占比分別為18.05±0.54歲、15.08±0.47歲和83.56%；相應(yīng)地，低收入老年人分別為16.58±0.25歲、14.06±0.23歲和84.82%?？梢?，高收入老年人平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命均較高，而健康預(yù)期壽命占比低于低收入老年人。且隨著年齡增長(zhǎng)，不同收入水平的老年人平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命差異逐漸縮小(見表6)。

表6 不同收入水平老年人預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命(x±s)比較

表7 不同收入水平老年人失能率預(yù)測(cè)

表8 不同社會(huì)分層指標(biāo)對(duì)人群健康狀況的影響

3.3.2 不同收入水平老年人失能率預(yù)測(cè)

在控制城鄉(xiāng)、教育和性別的前提下，分別對(duì)不同收入老年人口失能率做預(yù)測(cè)分析，設(shè)定預(yù)測(cè)年份為2014-2030 年。以低收入老年人為例，預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，失能率曲線隨著年份推移，預(yù)測(cè)曲線在2026年前后將達(dá)到“收斂”狀態(tài)(圖5)，高收入老年人呈相同發(fā)展態(tài)勢(shì)。結(jié)果表明，不同收入水平老年人失能率均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。將穩(wěn)態(tài)的分年齡失能率導(dǎo)出，結(jié)果顯示，高收入老年人失能率高于低收入老年人，其年齡變動(dòng)曲線呈逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)(表7)。

圖5 不同收入水平老年人2016-2030年失能率預(yù)測(cè)

3.4 健康指標(biāo)的社會(huì)分層差異小結(jié)

為清晰比較社會(huì)分層指標(biāo)測(cè)量的平均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命及其占比、失能率，將上述結(jié)果分析進(jìn)行匯總(見表8)。結(jié)果顯示，城市居住、高教育水平和收入水平較高的老年人平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命較長(zhǎng)，但健康預(yù)期壽命占余壽比重較低，預(yù)測(cè)失能率較高。可見，與我國(guó)的社會(huì)結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，中國(guó)老年人口的健康水平同樣存在剛性分層特征。

4 結(jié)論與討論

本文主要研究結(jié)論是：(1)社會(huì)地位越高的老年人平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命較長(zhǎng)，但健康預(yù)期壽命占比相對(duì)較低。(2)雖然我國(guó)老年人失能率存在社會(huì)分層特征，但從整體上看，目前仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，在2026年前后將會(huì)達(dá)到“穩(wěn)態(tài)”失能水平。(3)我國(guó)老年人口社會(huì)分層的剛性結(jié)構(gòu)是形成健康不平等的重要社會(huì)因素。

較低階層的老年人雖然平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命較短，但健康預(yù)期壽命占比較高。從這一問題的表象看，健康預(yù)期壽命占比取決于平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命的差值，即非健康生存期。相比于較高的社會(huì)階層，盡管低社會(huì)階層的老年人健康預(yù)期壽命短，但平均預(yù)期壽命相對(duì)更短，即非健康生存期較短；而社會(huì)階層較高的老年人非健康生存期相對(duì)較長(zhǎng)。從多狀態(tài)轉(zhuǎn)移模型的結(jié)果看，多狀態(tài)模型的健康預(yù)期壽命包括了兩部分時(shí)間長(zhǎng)度，一部分是從初始健康到健康保持的預(yù)期時(shí)間；二是初始狀態(tài)為失能轉(zhuǎn)向健康后的預(yù)期時(shí)間。在第一種情況下，農(nóng)村居住的老年人以體力勞動(dòng)居多，受限于經(jīng)濟(jì)水平，生活設(shè)施相對(duì)較差，這使得他們?cè)谌鄙偕钤O(shè)施的條件下，被迫從事較多的體力活動(dòng)，生活自理能力相對(duì)較高，因而農(nóng)村老年人從初始健康狀態(tài)到健康保持的預(yù)期時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。從第二種情況看，由于死亡的選擇性，農(nóng)村老年人發(fā)生失能后有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，失能康復(fù)概率較低，使得農(nóng)村老年人從失能轉(zhuǎn)換為死亡的預(yù)期時(shí)間較短，即非健康生存期較短；大量研究表明，城鎮(zhèn)老人醫(yī)療條件相對(duì)較好，保護(hù)了那些本來死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的失能老人，導(dǎo)致非健康生存期相對(duì)較長(zhǎng)。因此，高社會(huì)階層的老年人平均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，主要得益于方便可及的醫(yī)療保健因素。

本研究中三個(gè)社會(huì)分層指標(biāo)的失能預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，未來我國(guó)老年人失能率在一定時(shí)期內(nèi)仍呈上升趨勢(shì)，于2026年前后將達(dá)到穩(wěn)定的失能水平，即穩(wěn)態(tài)失能率。在該情境下，高社會(huì)階層的老年人失能率高于低階層者，且隨著年齡增長(zhǎng)，每個(gè)分層指標(biāo)的失能率差異呈擴(kuò)大趨勢(shì)，這主要由于在多狀態(tài)生命表的測(cè)量過程中包含了多個(gè)頻次的健康-失能的狀態(tài)轉(zhuǎn)移，而且由于高社會(huì)階層老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性較高，在一定程度上健康-失能的相互轉(zhuǎn)移頻次高于低階層者。上述研究結(jié)果是在穩(wěn)態(tài)失能率水平上的差異比較，并非是社會(huì)階層變動(dòng)對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)降低的動(dòng)態(tài)影響。一般而言，由蘇利文法計(jì)算所得的失能率越高，健康預(yù)期壽命越短。但是，多狀態(tài)生命表考慮到了多種狀態(tài)轉(zhuǎn)移的情況，盡管未來較高社會(huì)階層的老年人失能率較高，但由于失能-健康恢復(fù)概率較高引起的分年齡死亡率較低，也會(huì)具有較高的健康預(yù)期壽命。這也從側(cè)面印證了較高階層老年人的死亡水平降低更多的是延長(zhǎng)了非健康生存期。

中國(guó)老年人口健康不平等的根源是不同社會(huì)階層在健康資源上的機(jī)會(huì)不平等，由社會(huì)階層所決定的營(yíng)養(yǎng)條件、衛(wèi)生服務(wù)等因素是健康水平的貼近變量，而這些因素不僅僅從老年時(shí)期及老年人本身去考察，更應(yīng)從整個(gè)生命歷程的角度進(jìn)行解釋。目前中國(guó)老年人社會(huì)階層的類屬劃分是長(zhǎng)期的社會(huì)制度結(jié)構(gòu)及其變遷的結(jié)果，健康不平等留有深刻的歷史烙印。在目前社會(huì)公平為導(dǎo)向的社會(huì)背景下，在健康扶貧的政策設(shè)計(jì)中，必須采取積極有效措施減少由社會(huì)階層差別所導(dǎo)致的健康不平等問題。

5 對(duì)策與建議

(1)將低社會(huì)階層的失能老年人作為基本社會(huì)保障制度的“兜底”人群。上述研究表明，中國(guó)老年人口健康預(yù)期壽命的不平等是社會(huì)分層結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的機(jī)會(huì)差別，因而具有社會(huì)歷史的客觀性和必然性。因此，在共享社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果的今天，應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)和其它社會(huì)保障制度中，重點(diǎn)關(guān)注低社會(huì)階層老年人的健康狀況，從而維護(hù)其基本的健康權(quán)益。

(2)健康預(yù)期壽命為養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的成本測(cè)算及制度安排提供定量參考。隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的進(jìn)步，老年人口平均預(yù)期壽命還將進(jìn)一步延長(zhǎng)，相應(yīng)的處于失能狀態(tài)下的非健康生存期也將會(huì)增加。本研究顯示，未來一段時(shí)間我國(guó)老年人口失能率仍呈上升趨勢(shì)，失能人口總量將大幅增加，在這種情況下，有必要將老年人的非健康生存期獨(dú)立作為個(gè)體生命歷程中的一個(gè)階段，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)政策及養(yǎng)老服務(wù)制度進(jìn)行精準(zhǔn)設(shè)計(jì)。

(3)失能水平測(cè)量與評(píng)估是學(xué)界努力的重要目標(biāo)。失能作為健康預(yù)期壽命測(cè)量的重要維度，是評(píng)價(jià)老年人口生命質(zhì)量的綜合指標(biāo)。在死亡水平趨于穩(wěn)定的情況下，失能率是老年人口健康預(yù)期壽命測(cè)量的必要條件。但是，國(guó)內(nèi)眾多數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)于失能指標(biāo)的設(shè)計(jì)存在較大差異，以至于不同數(shù)據(jù)庫(kù)之間失能率的可比性較差，學(xué)界對(duì)我國(guó)老年人當(dāng)前的失能水平尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因此，應(yīng)充分借鑒國(guó)外先進(jìn)研究理念，結(jié)合中國(guó)老年人口的生活情景，從指標(biāo)設(shè)計(jì)、資料收集、測(cè)量方法等方面進(jìn)一步研究。