鄒斌,莫崖冰,梁晟

(婁底市中心醫(yī)院普外科,湖南婁底 417000)

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在疝外科領(lǐng)域的迅速發(fā)展,腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、應(yīng)用廣、并發(fā)癥率低等優(yōu)勢,已成為目前腹股溝疝的主流手術(shù)方式之一[1]。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組對于腹股溝疝的分型,Ⅲ型腹股溝疝為內(nèi)環(huán)缺損大于3 cm、腹股溝管后壁缺失的一類疝,其術(shù)后血清腫、疼痛等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率相對較高[2]。為了尋找一種簡單安全的方法降低術(shù)后并發(fā)癥率,本研究回顧性分析我科采用內(nèi)環(huán)縫合修復(fù)技術(shù)重建內(nèi)環(huán)口的15 例腹股溝斜疝患者的臨床資料,探討該技術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年5月在我院普外科行TAPP 術(shù)中采用內(nèi)環(huán)縫合修復(fù)技術(shù)重建內(nèi)環(huán)口的腹股溝斜疝患者15 例,均為男性,年齡35～78 歲,平均(62.5±11.7)歲,體重指數(shù)23.1～29.3 kg/m2,平均(25.9±2.2)kg/m2。按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)為1～2 級,均無明顯手術(shù)禁忌證。

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前體查及超聲檢查符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組修訂的分型法中Ⅲ型腹股溝疝;②診斷為單側(cè)腹股溝斜疝。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在急性嵌頓;②有下腹部手術(shù)史;③1 周內(nèi)服用過抗凝藥物或抗血小板藥物;④合并不易控制的腹壓增高因素,如大量腹水、頑固性便秘、嚴(yán)重排尿困難、咳嗽等。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。術(shù)前排空膀胱,常規(guī)不進行導(dǎo)尿。

均行靜脈吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)采用三孔法,在臍上置入10 mm Trocar 作為觀察孔,雙側(cè)腹直肌外緣臍下一橫指處各置入一枚5 mm Trocar 作為操作孔。先探查腹腔,確認單側(cè)腹股溝斜疝,距內(nèi)環(huán)口上方1 cm 處切開腹膜(圖1),充分游離內(nèi)側(cè)Retzius 間隙和外側(cè)Bogros 間隙。于內(nèi)環(huán)處游離疝囊至盡可能遠端后予以橫斷(圖2),遠端曠置,精索去腹膜化超過6 cm。用輸尿管導(dǎo)管測量缺損最大徑≥3 cm (圖3),使用2-0 倒刺線將內(nèi)環(huán)外下方的髂恥束與外上方的弓狀下緣連續(xù)縫合縮小內(nèi)環(huán)至≤1 cm (圖4),注意采用連續(xù)縫合方式,針距約1 cm,由外向內(nèi)縫合,收緊縫線時保持適度張力,組織拉攏對合即可,末尾打結(jié)收緊,縫合過程中避開疼痛三角區(qū)域的神經(jīng)。將自固定補片(9 cm×15 cm)四角裁剪成弧形后置入并鋪平(圖5),患者均未留置引流管,縫合關(guān)閉腹膜裂隙(圖6)及切口。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)后6 h 患者進食半流質(zhì)及下床活動,予疝帶包扎2～3 d。囑患者術(shù)后1 周及1 個月后門診復(fù)查,隨后電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括疼痛、血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生及疝復(fù)發(fā)情況。

圖1 切開腹膜

圖2 橫斷疝囊,見肌恥骨孔周圍解剖結(jié)構(gòu)

圖3 測量斜疝內(nèi)環(huán)缺損大小

圖4 倒刺線縫合縮小內(nèi)環(huán)至≤1 cm

2 結(jié) 果

圖6 縫合關(guān)閉腹膜裂隙

所有患者均順利完成TAPP 手術(shù),手術(shù)時間50～90 min,平均(69.7±10.9)min,術(shù)后住院時間1～4 d,平均(2.3±0.7)d,術(shù)后24 h 疼痛VAS 評分1～4 分,平均(2.7±1.0)分,見表1。1 例發(fā)生血清腫,保守治療1 個月后消退。本組15 例均獲得1年隨訪,無復(fù)發(fā)及慢性疼痛病例。

表1 本組15 例Ⅲ型腹股溝斜疝患者圍術(shù)期臨床資料

3 討 論

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組對腹股溝疝的分型考慮了疝的處理難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,Ⅲ型腹股溝疝由于其內(nèi)環(huán)大,腹股溝管后壁完全缺失,加上病程長,多為較大陰囊疝,內(nèi)環(huán)周圍纖維化程度高等因素,手術(shù)操作難度增大,術(shù)后發(fā)生血清腫等并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率較高。腹股溝斜疝隨著腹壁缺損的擴大,正常腹股溝管由外向內(nèi)的斜行走向逐漸消失,腹股溝管變成平直走向突入陰囊,如單純行TAPP 手術(shù)而不處理內(nèi)環(huán),補片以橋接方式覆蓋在寬度達3 cm 以上的缺損后方,由于術(shù)后腹腔壓力的持續(xù)作用,壓力通過補片向前方傳導(dǎo)而缺少肌筋膜層的承載,從而具備了疝復(fù)發(fā)率增加的理論依據(jù)[3]。

對于缺損較大的腹股溝疝或者部分復(fù)雜腹股溝疝,可以參照切口疝的修補理念進行手術(shù)。常規(guī)腹股溝疝腹膜前修補是用補片覆蓋整個肌恥骨孔,而切口疝的修補理念是在關(guān)閉肌筋膜缺損的基礎(chǔ)上用補片加強腹壁[4]。對于TAPP 術(shù),一般使用的補片寬度在10 cm 左右,如果內(nèi)環(huán)缺損大且不予處理,則補片對于超出內(nèi)環(huán)上下緣的有效覆蓋范圍就會縮小。作者在Ⅲ型腹股溝疝的TAPP 術(shù)中,采用內(nèi)環(huán)縫合修復(fù)技術(shù)將內(nèi)環(huán)縮小至1 cm 以內(nèi),從而增加補片對于重建后內(nèi)環(huán)上下緣的有效覆蓋范圍,補片由單純的覆蓋肌恥骨孔變?yōu)樵诮咏P(guān)閉腹股溝區(qū)缺損的基礎(chǔ)上加強肌恥骨孔區(qū)域。隨著時間的推移,合成補片攣縮率可以達到10%～30%[5],而增加補片的有效覆蓋范圍可以降低補片卷曲或者攣縮引起的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

在本組病例中,術(shù)后24 h 疼痛VAS 評分平均為(2.7±1.0)分,與王雋[6]等報道的Ⅲ型腹股溝疝TAPP 術(shù)中采用橫斷疝囊方式的患者術(shù)后24 h 疼痛評分相近(2.41±1.67)。目前尚無內(nèi)環(huán)縫合修復(fù)技術(shù)引起術(shù)后疼痛加重的證據(jù)。當(dāng)然,在縫合過程中需要特別注意內(nèi)環(huán)外下方的區(qū)域縫合位置不要過低,以避開疼痛三角區(qū)域,采用倒刺線縫合時注意縫合張力,重建的內(nèi)環(huán)口保留一定的間隙防止通過的精索及神經(jīng)卡壓。

國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn),TAPP 術(shù)后血清腫的發(fā)生率達到3%～8%,且與疝的大小、類型、疝囊處理方式有關(guān),陰囊疝術(shù)后需要穿刺處理的血清腫的發(fā)生率可達10%以上[7]。在手術(shù)過程中,應(yīng)盡可能將疝囊分離至底部,此處疝囊往往與精索接觸廣泛,過多的游離反而增加手術(shù)創(chuàng)傷,甚至引起精索血管的損傷,導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生,因此本組選擇在此處橫斷疝囊。而重建的內(nèi)環(huán)口在1 cm 以內(nèi),有利于殘留疝囊因血流、淋巴回流受阻引起的積液回流至腹膜前間隙[8],即使發(fā)生積液,也能在后期逐步吸收而避免出現(xiàn)需要穿刺引流處理的血清腫。本組有1 例患者術(shù)后發(fā)生血清腫,采用芒硝外敷、托高陰囊、穿疝褲等保守治療1 個月后消失。而采用內(nèi)環(huán)縫合修復(fù)技術(shù)對于血清腫發(fā)生率是否有影響,將在后續(xù)更多病例的對比研究中探討。

Ⅲ型腹股溝斜疝患者TAPP 術(shù)中采用內(nèi)環(huán)縫合修復(fù)技術(shù)重建內(nèi)環(huán)口,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,可獲得良好的手術(shù)效果,其臨床應(yīng)用是可行的,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉其解剖特點并熟練操作。而其相對于常規(guī)TAPP 術(shù)的優(yōu)勢,還需要更大樣本的臨床研究和對比分析來證實。