曹石金,王可兵,何海填,張新明,陽旭明

(1.深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院泌尿外科,廣東深圳 518067;2.湖南省衡陽市中心醫(yī)院泌尿外科,湖南衡陽 421001)

尿石癥是泌尿外科常見疾病之一,其中腎下盞結石在腎結石中的占比為25%～35%[1]。隨著設備的更新和技術的發(fā)展,腎下盞結石的治療理念日新月異,治療方法也具有多樣性。但是,由于其解剖結構的特殊性,存在一定的個體化差異,治療效果也不盡相同,若選擇體外沖擊波和傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡碎石術,其殘石率會偏高[2-3]。而部分學者選擇傳統(tǒng)、經(jīng)典的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,Mini-PCNL),其手術難度及并發(fā)癥又會相應增加[4]。因此,學者們一直在不斷地總結、探索及改良手術策略,使個體化與規(guī)范化相結合,以提高手術的安全性及高效性。本課題運用分腿俯臥位可視化穿刺聯(lián)合超微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎下盞結石,達到了精準穿刺、高效快速碎石取石的效果。現(xiàn)通過回顧性分析逆行輸尿管軟鏡碎石術(retrograde flexible ureteroscopy,RIRS)與分腿俯臥位可視化穿刺超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎下盞結石的臨床資料,探討改良法可視化穿刺PCNL 的有效性及安全性,匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性病例對照研究,收集2018年3月至2021年5月因腎下盞結石實施腔內(nèi)手術治療的患者的臨床資料。按照手術方式的不同,分為分腿俯臥位可視化穿刺超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術組62 例(下文簡稱“改良組”)和輸尿管軟鏡組(下文簡稱“軟鏡組”)64 例。本課題上報醫(yī)院倫理委員會審核通過。

術前通過CT 掃描獲得結石負荷大小及CT 值(結石負荷計算公式參照文獻[5]),采用CT 三維重建技術測量腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle,IPA)。術前兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者的術前相關臨床資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械

Microperc?可視穿刺經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)(圖1)(鉑立,德國);電子輸尿管軟鏡(Olympus,日本);成人輸尿管鏡(Wolf,德國);Aloka 泌尿專用穿刺探頭B-514;120 W 摩西鈥激光碎石機。

1.2.2 改良法可視化穿刺組

氣管內(nèi)全身麻醉起效后,取俯臥位,將臀部盡量下移,超出手術床下緣約5 cm,兩腿盡量外展于腿板上,夾角約60°～80°,并使用綁帶固定雙腿,使用方形小枕頭墊于腹部,雙上肢、雙肩自然外展約90°,肘部屈曲約90°,并使用手臂托抬起雙上臂,頭部墊好頭托,患者體位呈“大”字或“片”字位(圖2)。然后,調(diào)整手術床,使得頭低臀高,與水平位夾角約30°。常規(guī)消毒,鋪無菌巾,插入F12 小兒導尿管,排空膀胱,經(jīng)尿道置入輸尿管鏡;輸尿管鏡循導尿管進入膀胱,注意控制水壓,在斑馬導絲引導下進入患側輸尿管內(nèi),置入F6 輸尿管導管,方便建立人工腎積水,再將手術床調(diào)整到水平位。使用Aloka泌尿專用穿刺探頭B-514 全面掃描術區(qū),重點為患側腎臟集合系統(tǒng)及其鄰近臟器,了解結石與第十二肋、結腸、胸膜等周圍臟器的關系。在彩色超聲定位下,盡可能避開血管豐富區(qū),運用頭端進針,采用可視穿刺針(德國鉑立Microperc?可視穿刺經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng))穿刺結石所在的腎下盞穹窿部,全程針道清晰可見,同時,助手用20 ml 注射器推注生理鹽水以保持全程視野清晰。注意觀察穿刺過程中超聲圖像,并結合成像顯示系統(tǒng),使針尖進入皮下、腎周、腎臟集合系統(tǒng)等均可視,采用“皮膚-脂肪囊-腎盞-結石最高點”軸線,調(diào)整針尖進入目標盞,見清亮尿液流出,保留F4.8 金屬鞘,置入J 型金屬導絲,退出F4.8 金屬鞘,標記并測量需要擴張的深度,換用F12Peel-away 鞘的筋膜擴張器,遵循“同軸同向、寧淺勿深”的原則,采用一步擴張法擴張通道,退出筋膜擴張器。以成像導光光纖和F8 金屬鞘組成的可視腎鏡系統(tǒng)(圖3)聯(lián)合200μm 鈥激光碎石,配合灌注泵沖出碎石(可視腎鏡操作參照文獻[6])。常規(guī)留置F5 雙J 管2～4 周,不留置腎造瘺管。術后第一天復查CT,了解結石殘余情況、集合系統(tǒng)、腎周滲出情況及雙J 管位置,記錄住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、血紅蛋白下降值和術后視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。

1.2.3 輸尿管軟鏡組

采用傳統(tǒng)經(jīng)典的截石位,氣管內(nèi)全身麻醉下操作,具體操作流程參照《軟性輸尿管鏡術中國專家共識》[7],術后1～3 d 和術后1月復查CT 評估結石清除情況及腎臟、周圍臟器情況,記錄住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、血紅蛋白下降值和術后VAS 評分。

圖1 Microperc?可視穿刺經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)[A.F8 可視穿刺腎鏡;B.F4.8 可視穿刺系統(tǒng)(鉑立公司提供);C.F8 腎鏡系統(tǒng)(鉑立公司提供)]

圖2 分腿俯臥位

1.3 術后復查及療效評價

記錄患者手術的通道數(shù)目、大小、位置、手術時間、住院時間、血紅蛋白下降量、輸血率、術后VAS評分及術后并發(fā)癥,包括泌尿系感染(術后診斷為尿路感染,體溫超過38.0°)、動靜脈瘺、假性動脈瘤,胸膜損傷、腎周積液、腸道損傷等。術后2 h 復查血常規(guī)及腎功能,了解血紅蛋白下降量、感染指標、腎功能情況,術后1 d 復查CT,常規(guī)2～4 周拔除雙J 管,拔除雙J 管前及術后3月復查CT 或者KUB,評價總結石清除率。

圖3 F8 可視腎鏡系統(tǒng)聯(lián)合F12 鞘碎石清石

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計量資料采用±s表示,符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以率表示,組間采用χ2檢驗。定義P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義,P＜0.01 具有顯著統(tǒng)計學差異。

2 結 果

改良組62 例患者均成功建立通道,其中單通道54 例,通道大小均為F12,8 例配合F4.8 可視穿刺系統(tǒng)輔助,配合導絲及注水沖洗,清除殘余結石。選擇下盞入路的52 例,中盞入路為10 例。兩組間術后相關資料見表2。改良組手術時間為(36.47±8.43)min,明顯短于軟鏡組的(41.20±12.82)min,差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.000);且改良組一期結石清除率明顯高于軟鏡組(P=0.009)。兩組住院時間、術后發(fā)熱發(fā)生率和腎周積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,且均無動靜脈瘺、假性動脈瘤、胸膜損傷、腸道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。兩組間術后血紅蛋白下降值、術后VAS 評分均無統(tǒng)計學差異(見表2)。

表2 兩組患者的手術相關指標比較

3 討 論

隨著設備的更新和治療理念的進步,當今對于泌尿系結石的治療方法越來越多樣化。對于腎下盞結石的治療,目前還沒有達成統(tǒng)一的觀點,存在一定的個體差異,但總的原則是既要盡可能地取凈結石,又不能產(chǎn)生并發(fā)癥,力求安全、高效、快速。

《美國泌尿外科學會指南》將體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotrips,ESWL)和PCNL作為治療腎結石的首選方法。雖然ESWL 具有操作簡便、費用低、可操控性強等優(yōu)點,但是因其屬于間接碎石,受體重、解剖位置、機器性能、定位方式等多種因素的影響,碎石效果不確切,殘留結石顆粒大小不一,且容易產(chǎn)生石街等并發(fā)癥[8]。國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn),體外沖擊波碎石術在處理小于2 cm 的腎結石時,其總結石清除率約為70%,腎下盞結石的總清除率更低,僅為41.00%,且與結石負荷呈負相關,并可能需要多次、分期操作,甚至需要聯(lián)合體外物理振動排石、排石操、藥物排石等,更存在遠期腎功能損害的風險[9]。目前,軟性輸尿管鏡已廣泛開展,其在非侵入性、靈活性方面明顯優(yōu)于ESWL,且伴隨高功率鈥激光、一次性電子軟鏡的出現(xiàn),使得輸尿管軟鏡治療腎結石成為一種“熱潮”。但是經(jīng)過一段時間的驗證,需要大家進行“冷思考”,尤其在處理大負荷腎結石或者腎下盞結石時,更需慎重。以往的經(jīng)驗表明,在選擇腎下盞結石的治療方案時,由于解剖結構上的特殊性,將直接影響ESWL 和RIRS 的手術效果。解剖因素主要包括腎盂腎下盞漏斗夾角(IPA)、漏斗長度及漏斗寬度。因此,需要操作者在術前運用CT 三維重建軟件進行測量。國內(nèi)外部分學者發(fā)現(xiàn),IPA 對軟鏡的結石清除率有著顯著影響,當IPA 大于30°時,軟鏡鈥激光碎石術結石清除率為92.50%,而當IPA 小于或者等于30°時,結石清除率將下降為38.50%[10-12]。雖然,傳統(tǒng)的PCNL 在總結石清除率方面有一定的優(yōu)勢,且相對經(jīng)濟、實惠,并對設備、耗材要求較低,可在廣大基層單位開展,但是,由于穿刺進針和擴張過程的非直視化,使手術難度加大,學習曲線相對較長,且難以避免術后大出血的風險[13],因而,令一些術者望而卻步。因此,國內(nèi)外相關指南并未將PCNL作為＜2 cm 的腎結石首選方法。尤其在處理某些特殊類型的腎結石,如腎盞憩室合并結石、馬蹄腎合并結石等,選擇ESWL、RIRS 或傳統(tǒng)PCNL 等方案,都比較棘手。因此,為提高穿刺成功率,達到安全、高效、快速的目的,并降低出血、感染等嚴重并發(fā)癥,國內(nèi)外許多學者已經(jīng)嘗試應用更小的經(jīng)皮腎操作通道處理小于2 cm 腎結石,如超細經(jīng)皮腎鏡取石術(ultrafine percutaneous nephrolithotomy,UMP) 、超微經(jīng)皮腎鏡取石術(ultramicro percutaneous nephrolithotomy,SMP)均獲得滿意療效[14]。鑒于以上觀點,筆者為提高治療腎下盞結石的療效,減少出血、感染等并發(fā)癥,達到快速康復的目的,采用了分腿俯臥位可視化穿刺超微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎下盞結石,取得了比較滿意的效果。

本研究中筆者的改良方法主要體現(xiàn)在:①在分腿俯臥位下采用可視化穿刺聯(lián)合超微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎下盞結石,此技術不僅達到了精準穿刺,而且取得了高效、快速碎石取石的效果。在ALOKA 泌尿專用穿刺探頭B-514 超聲引導下,用F4.8 可視穿刺設備經(jīng)皮膚對準目標腎盞穿刺,遵循“高點、短距、穹窿、鈍角”的原則,采用“皮膚點-脂肪囊-目標盞-結石”軸線穿刺,可保證最短路徑。②成像顯示系統(tǒng)可直接觀察到穿刺路徑,可有效地避開可能導致出血的危險區(qū)域,并可在直視下進入腎盂輸尿管出口,然后可將導絲準確置入輸尿管上段,進一步確保擴張的精準性,降低了穿刺誤傷及術中出血的風險,減少了通道丟失的概率。③尤其在面對無積水腎結石時,可降低反復穿刺的頻率,從而降低了出血、感染、通道丟失等的風險。穿刺成功后通過微型腎鏡置入200 μm 鈥激光光纖行粉末化碎石。國內(nèi)外也有學者曾運用可視穿刺實施PCNL[15],也取得滿意效果,但是僅限于碎石,不能夠清石,且腎盂內(nèi)壓力偏高,增加了感染的風險。前期研究為本課題奠定了基礎,本研究為提高結石清除率,降低腎盂內(nèi)壓力,減少術后感染的發(fā)生率,與國外學者單純使用可視化穿刺相比,創(chuàng)新性采用可視化穿刺聯(lián)合超微通道(F12)碎石清石,由于成功建立F12 的經(jīng)皮腎工作通道,配合灌注泵,結合可視腎鏡,F8 鏡體與F12 Peel-away 鞘之間較大優(yōu)勢的鏡鞘比,既能沖洗通暢,又能滿足視野清晰,利用高功率鈥激光碎塊化碎石,可縮短明顯手術時間,一期結石清除率也將明顯提高。本研究顯示,改良法可視化穿刺組手術時間為(36.47±8.43)min,明顯短于輸尿管軟鏡組,一期結石清除率為95.2%,明顯高于輸尿管軟鏡組,與國內(nèi)學者的相關研究結論相符[7]。以往的微通道及標準通道PCNL 的穿刺存在一定的盲目性及不可視性,僅僅是在B 超或X 線引導下進行,對于無積水腎及解剖異常腎臟(如腎盞憩室合并結石、馬蹄腎合并結石等)而言,存在一定的盲區(qū),無法準確判斷是否穿透血管或者周圍盲區(qū)隱匿的組織,可能造成不良后果。且穿刺進入集合系統(tǒng)后,擺放導絲也存在一定的不可視性,從而使擴張時常由于導絲位置不佳,導致通道丟失。尤其對于一些無積水的腎下盞結石,空間受限,腎下盞活動度相對較大,導絲難以放到理想位置,擴張時腎臟容易移位,導絲彈出,造成通道丟失,增加手術失敗率。因此,傳統(tǒng)的PCNL對術者的穿刺及擴張手法要求較高。國內(nèi)也有學者認為可視穿刺在處理腎盞憩室合并結石、馬蹄腎合并結石時更具獨特優(yōu)勢[16]。而且傳統(tǒng)的PCNL 通道大,創(chuàng)傷相對較大,術后疼痛及臥床時間長,將直接影響患者術后康復時間及出院時間。本研究運用可視穿刺結合微通道PCNL,患者術后疼痛輕,結合快速康復理念,可以達到與軟鏡碎石一樣的體驗,并不影響住院時間。國內(nèi)也有些單位已經(jīng)開展了日間PCNL術,結果證明是安全有效的[17]。因此,唯有達到精準化、可視化、微創(chuàng)化,才能提高手術安全高效性。本研究利用可視化穿刺的優(yōu)勢,結合F12 經(jīng)皮腎鏡工作通道,既能滿足精準可視穿刺、安全擴張,降低腎盂內(nèi)壓力,又能高效、安全地碎石清石。

俯臥位作為PCNL 的傳統(tǒng)經(jīng)典體位,至今仍被泌尿外科醫(yī)師廣泛應用。隨著醫(yī)療技術的創(chuàng)新,越來越多的術者對PCNL 的體位進行了一些改良,包括仰臥位、側臥位、斜仰臥位等。最近幾年,部分學者創(chuàng)新地提出分腿俯臥位PCNL,可達到“一個體位、兩種入路、多種術式、上下聯(lián)動、軟硬兼施”的目的,具有縮短手術時間、減少人力物力、提高碎石效率等優(yōu)勢[18-19]。本研究結果也再次驗證其優(yōu)越性。筆者經(jīng)驗認為,以往傳統(tǒng)俯臥位在實施PCNL 時可能需要花費較多的準備時間,需要較多的助手參與,并且在管道管理方面也較為繁鎖。患者首先要在截石位下逆行置入輸尿管導管,再改變?yōu)楦┡P位,耗費了消毒、鋪巾過程中的物資及人力,在翻身改變體位時,需要醫(yī)護人員的配合,尤其需要加強氣道的管理,可能會引起血流動力學的改變,可能造成頸椎及頸部肌肉的醫(yī)源性損傷,增加了護理及麻醉管理的工作量及風險,手術時間也將延長。其次,在俯臥位PCNL 碎石過程中,結石碎片可能因為灌洗壓力沖入輸尿管中下段,從PCNL 通道無法取到結石,導致需要再次更換體位清除碎石。最后,在順行置入雙J 管困難時,需行改截石位輸尿管鏡逆行置雙J 管,俗稱“煎魚”,對術者的體力及耐心也是一種考驗。因此,反復變換體位對于患者的管道管理、醫(yī)護的心理及體力均是一種考驗。

分腿俯臥位則具有以下優(yōu)勢:可在不更換體位的情況下,采用上下聯(lián)合操作方式,借助輸尿管鏡輔助取石,且能在一個體位下采用多種手術方式處理雙側結石,如軟硬結合等,能縮短手術時間,減少腎盂內(nèi)壓力,降低手術費用,提高清除結石率[20]。本研究結果顯示,分腿俯臥位下能成功完成穿刺、擴張、碎石、清石等多步操作,且在手術時間及結石一期清除率方面均有一定優(yōu)勢,并沒有增加手術并發(fā)癥。也有國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn),分腿俯臥位PCNL 既能保持傳統(tǒng)俯臥位的優(yōu)點,又能彌補其不足,力求達到縮短手術時間,且并不增加手術并發(fā)癥[21]。筆者在實施分腿俯臥位PCNL 時體會到,在逆行輸尿管插管建立人工腎積水等操作時與截石位有所不同,需要一定的學習曲線,改變以往的操作習慣。因為男性尿道解剖的特點,與俯臥位相比,剛好為反向操作,需要將會陰部盡可能超出背板下緣,盡量升高手術床,調(diào)整手術床為頭低臀高位,必要時可插入小兒尿管引導進鏡,大致為“先朝天,后著地”的操作路徑,以避免誤傷。其次,輸尿管開口位于頂部,建議從膀胱頸口12 點處開始,順著膀胱黏膜,找到膀胱三角,沿輸尿管間嵴向兩側擺動鏡體,即可找到輸尿管開口?？傊?分腿俯臥位可達到“一個體位、兩種入路、多種術式、上下聯(lián)動、軟鏡兼施”的目的,具有良好的臨床應用前景。

綜上所述,分腿俯臥位下聯(lián)合可視化穿刺超微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎下盞結石,可提高結石清除率,縮短手術時間,且不增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率,能達到安全、高效、快速的目的,值得推廣。但是,本研究為回顧性研究,樣本也相對較小,且僅與輸尿管軟鏡對照研究,還需與傳統(tǒng)俯臥位PCNL、斜仰臥位PCNL、雙鏡聯(lián)合等多種術式比較,其遠期療效尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究結果進一步驗證。