劉劍,姬峰敏,唐大年

(1.北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院普外科,北京 100024;2.北京醫(yī)院普外科,北京 100730)

腸梗阻是外科常見(jiàn)的急腹癥,原因有很多,但由腹內(nèi)疝所致的腸梗阻比較少見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率不到6%[1]。腹內(nèi)疝易形成閉袢式腸梗阻,病情重,腸壞死發(fā)生率高。由闌尾粘連所導(dǎo)致腹內(nèi)疝形成腸梗阻、腸壞死更為少見(jiàn)。本文報(bào)道我院1 例闌尾粘連致腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論。

1 臨床資料

患者男,58 歲,因“腹部脹痛伴惡心、嘔吐8 h”入院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腹持續(xù)性絞痛,無(wú)腰背部放射痛,伴腹脹、惡心、嘔吐,呈非噴射性嘔吐數(shù)次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,吐后腹痛無(wú)明顯減輕,無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等其它明顯不適。既往有脊髓灰質(zhì)炎病史約50年,左下肢癱瘓,有高血壓病史15年、頸動(dòng)脈硬化3年、腦梗塞1年、心律失常1年。

入院體查:體溫36.5℃,脈搏60 次/min,呼吸20 次/min,血壓160/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);腹平,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波;下腹偏右壓痛反跳痛明顯,未觸及包塊,墨菲氏征(-);移動(dòng)性濁音(-),雙腎區(qū)叩擊痛(-);腸鳴音弱。血常規(guī): 白細(xì)胞總數(shù)12.96×109/L,中性粒細(xì)胞百分比77.5%,肝腎功能及腫瘤標(biāo)記物均正常。腹部立臥位平片(圖1A)示:腹部多發(fā)氣液平面,考慮腸梗阻。腹部CT(圖1B、1C)示:①低位小腸腸梗阻表現(xiàn);②少量腹腔積液。

經(jīng)禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染治療1 d 后,因患者腹痛程度加劇,決定行剖腹探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn):腹腔內(nèi)有血性腹水約500 ml,闌尾長(zhǎng)約10 cm,直徑約0.8 cm,尖端與乙狀結(jié)腸粘連后形成粘連帶,構(gòu)成疝環(huán),屈氏韌帶遠(yuǎn)側(cè)約90 cm 處,有約40 cm 小腸擠入疝環(huán)被卡壓,分離闌尾與乙狀結(jié)腸粘連后,發(fā)現(xiàn)被卡壓的腸管呈黑色,無(wú)蠕動(dòng),系膜血管無(wú)搏動(dòng),于系膜根部注射0.5%利多卡因,同時(shí)以溫鹽水紗布熱敷,觀察10 min,系膜血管仍無(wú)搏動(dòng),決定行小腸部分切除+闌尾切除術(shù)(圖2)。術(shù)后給予補(bǔ)液、抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后病理:①慢性闌尾炎;②腸粘膜急慢性炎,粘膜下血管擴(kuò)張充血、水腫,可見(jiàn)壞死,局部累及全層,淋巴結(jié)慢性炎(0/2)。術(shù)后10 d 患者痊愈出院。

圖1 闌尾粘連致腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死患者的術(shù)前腹部平片和腹部CT(A.腹部平片見(jiàn)多發(fā)氣液平面影,腸管擴(kuò)張,腸管呈閉袢性;B.腹部CT 示空腸、部分回腸腸管擴(kuò)張、積液;C.腹部CT 示右側(cè)盆腔內(nèi)部分回腸周邊可見(jiàn)液性滲出,其遠(yuǎn)端腸管閉合)

圖2 闌尾粘連致腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死患者的手術(shù)所見(jiàn)(A.闌尾遠(yuǎn)端與左側(cè)乙狀結(jié)腸粘連成環(huán)狀,構(gòu)成疝環(huán);B.十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)側(cè)小腸90 cm 處發(fā)現(xiàn)有約40 cm 腸管被粘連帶卡壓;C.切除的壞死腸管)

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

筆者等查閱1997～2021年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),獲得有關(guān)闌尾粘連致腹內(nèi)疝腸梗阻、腸壞死的文獻(xiàn)共14 篇18 例患者,加上我院1 例,共有19 例由闌尾粘連導(dǎo)致腹內(nèi)疝性腸梗阻、腸壞死,分析總結(jié)如下。

吳釗等[2]報(bào)道:闌尾炎及闌尾黏液囊腺瘤粘連引起腹內(nèi)疝腸梗阻2 例,其中腸壞死1 例。臨床表現(xiàn)均為腹痛、腹脹伴肛門停止排氣、排便,體查:腹部壓痛、無(wú)反跳痛,CT 分別示升結(jié)腸管壁不均勻增厚及小腸腸袢擴(kuò)張。術(shù)中所見(jiàn):病例1:術(shù)中見(jiàn)距回盲部2 cm 處闌尾環(huán)繞小腸1 周,闌尾尖端附著于后腹膜形成縮窄環(huán),卡壓帶下小腸已穿孔,腸內(nèi)容物流出,行小腸部分切除術(shù)。病例2:術(shù)中見(jiàn)闌尾末端有一大小約4.0 cm×2.5 cm×2.5 cm 囊性腫塊,繞過(guò)回腸附著于右側(cè)結(jié)腸旁溝,形成卡壓環(huán),回腸呈U 形被卡于環(huán)內(nèi),行闌尾切除+小腸切開(kāi)減壓術(shù)。2 例均痊愈出院。

胥平湘等[3]報(bào)道:細(xì)長(zhǎng)闌尾(12 cm)黏液囊腫引起腹內(nèi)疝致腸梗阻。臨床表現(xiàn):腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便2 d,惡心、嘔吐數(shù)次,腹部輕壓痛,腸鳴音稍亢進(jìn),術(shù)前診斷為:急性腸梗阻。腹部平片:中上腹可見(jiàn)多枚氣液平,腸管擴(kuò)張,呈階梯狀改變。CT 提示:部分腸管擴(kuò)張積氣積液,盆腔積液。術(shù)中見(jiàn): 闌尾細(xì)長(zhǎng),約12 cm,遠(yuǎn)端囊腫形成,約4 cm×3 cm×3 cm 大小,與后腹膜粘連固定,闌尾呈“C”形環(huán)繞形成索帶環(huán),將距回盲部約10 cm 左右小腸疝入并發(fā)生扭轉(zhuǎn),行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。患者痊愈出院。

孟令軍[4]報(bào)道:慢性闌尾蜂窩織炎致腹內(nèi)疝引起腸梗阻腸壞死1 例。臨床表現(xiàn):右下腹疼痛10 h。查體: 輕度肌緊張,腹部壓痛、反跳痛,腸鳴音6～7 次/min。B 超見(jiàn):右下腹長(zhǎng)條狀低回聲包塊,腸間見(jiàn)11.2 mm 液性暗區(qū),腸管擴(kuò)張35.4 mm。腹部平片:腸管內(nèi)數(shù)個(gè)液平,下腹部密實(shí)。術(shù)前診斷:腹痛待查,急性腸梗阻,慢性闌尾炎急性發(fā)作。術(shù)中見(jiàn):大網(wǎng)膜與闌尾粘連,包裹闌尾中遠(yuǎn)端,松解粘連后,見(jiàn)闌尾腫脹增粗,直徑約1.5 cm,闌尾與遠(yuǎn)端回腸(距回盲部約1 cm)及小腸腸間有粘連帶,遠(yuǎn)端小腸疝入粘連帶內(nèi)扭轉(zhuǎn)并壞死,行壞死小腸切除術(shù)+闌尾切除術(shù)?；颊呷鲈骸?/p>

陳敏捷等[5]報(bào)道:闌尾炎致腹內(nèi)疝(闌尾系膜裂孔疝)引起腸梗阻腸壞死1 例。臨床表現(xiàn):持續(xù)性右下腹疼痛2 d,伴惡心、嘔吐,腹部壓痛、反跳痛,X 線: 中下腹可見(jiàn)少量腸管積氣,B 超: 闌尾區(qū)異?；芈?。術(shù)前診斷:急性闌尾炎。術(shù)中見(jiàn):闌尾呈環(huán)狀,充血水腫,根部呈黑色,部分空腸(約有20 cm) 從闌尾系膜裂孔疝出并壞死。行闌尾切除術(shù)+小腸部分切除術(shù)?；颊呷鲈?。

徐振轅[6]報(bào)道:環(huán)狀闌尾(長(zhǎng)約20 cm)致腹內(nèi)疝性腸梗阻1 例。臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴嘔吐6 h,右下腹壓痛、反跳痛,腸鳴音亢進(jìn)。腹部X 線未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前診斷:急性闌尾炎。術(shù)中見(jiàn):回腸明顯脹氣,闌尾長(zhǎng)約20 cm,充血水腫,尖端埋于后腹膜內(nèi),與后腹壁形成環(huán)狀,構(gòu)成疝環(huán),距回盲部約70 cm 處有長(zhǎng)約5 cm 回腸疝入疝環(huán),無(wú)腸壞死。將疝入的回腸自疝環(huán)內(nèi)取出,行闌尾切除術(shù)?；颊呷鲈?。

王立軍[7]報(bào)道:急性闌尾炎(闌尾長(zhǎng)約10 cm)引起腹內(nèi)疝性腸梗阻腸壞死1 例。臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d,伴惡心、嘔吐,腹部壓痛、反跳痛,腸鳴音亢進(jìn),聞及金屬音。腹部X 線平片: 右腹見(jiàn)3 個(gè)階梯狀液平面。術(shù)中見(jiàn):闌尾長(zhǎng)10 cm,尖端與側(cè)前腹壁粘連形成疝環(huán),長(zhǎng)約60 cm 空腸疝入并壞死。行空腸部分切除+闌尾切除術(shù)?；颊呷鲈?。

楊衛(wèi)軍等[8]報(bào)道:2 例闌尾(分別長(zhǎng)約12 cm、10 cm)環(huán)狀粘連并發(fā)腹內(nèi)疝致腸梗阻、腸壞死。臨床表現(xiàn):腹痛、嘔吐伴停止排便。腹部可見(jiàn)腸型,腹肌緊張,壓痛、反跳痛,移動(dòng)性濁音(+) ,腸鳴音減弱。腹部X 線:腸管擴(kuò)張,見(jiàn)大小不等的液平面。其中1 例腹腔穿刺抽出暗紅色血性液體,術(shù)前考慮有腸壞死可能。術(shù)前診斷:病例1:①急性腸梗阻;②急性化膿性闌尾炎并麻痹性腸梗阻;病例2:①感染性休克;②彌漫性腹膜炎;③絞窄性腸梗阻。2 例術(shù)中所見(jiàn):闌尾長(zhǎng)約12 cm、10 cm,遠(yuǎn)端分別與回腸及盲腸系膜環(huán)狀粘連,部分回腸嵌入并壞死,均行回腸部分切除+闌尾切除術(shù)。患者痊愈出院。

董浩[9]報(bào)道: 袢狀闌尾(10 cm) 粘連致腹內(nèi)疝引起腸梗阻1 例。臨床表現(xiàn): 腹部脹痛伴嘔吐,肛門停止排便排氣。體查可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,肌緊張,可觸及增粗腸袢,全腹輕壓痛,無(wú)反跳痛。術(shù)中見(jiàn): 闌尾長(zhǎng)為10 cm,呈袢狀,尖端與回腸末端相連,闌尾后方疝入約20 cm 回腸,腸管未壞死。以闌尾尖端為中心梭形切除回腸后修補(bǔ)。患者痊愈出院。

李國(guó)江等[10]報(bào)道:闌尾粘液囊腫粘連致腹內(nèi)疝引起腸梗阻腸壞死1 例。臨床表現(xiàn):腹痛、嘔吐,肛門停止排氣、排便。查體:腹部膨隆,可見(jiàn)腸形、蠕動(dòng)波,輕度腹肌緊張,可捫及增粗腸襻。全腹壓痛,可聞氣過(guò)水聲及高調(diào)腸鳴音。術(shù)前診斷:急性闌尾炎。術(shù)中見(jiàn): 盲腸固定于側(cè)腹膜,闌尾近段及系膜呈直徑0.5 cm 束帶狀,其尖端呈3 cm×2 cm× 2 cm大小囊腫并與回腸系膜粘連。闌尾后方疝入約30 cm 回腸,疝入腸管水腫、色暗紫。切除闌尾,松解受壓腸袢血運(yùn)漸恢復(fù),檢查闌尾尖端粘連處回腸,形成瘢痕狹窄,行回腸部分切除+闌尾切除術(shù)。患者痊愈出院。

許海平[11]報(bào)道:闌尾炎粘連帶致腹內(nèi)疝4 例誤診分析。臨床表現(xiàn):3 例以右下腹持續(xù)性疼痛并加劇為主,1 例臍周持續(xù)性疼痛,4 例均伴嘔吐。體查均有右下腹壓痛、反跳痛及局限性肌緊張,1 例右下腹飽滿感。1 例腹腔穿刺抽出淡血性液。術(shù)前診斷:闌尾穿孔3 例,急性闌尾炎1 例。術(shù)中所見(jiàn):4 例均為闌尾炎粘連帶與壁層腹膜間形成疝環(huán),末端回腸疝入其中,長(zhǎng)約25～30 cm,已壞死。均行回腸部分切除+闌尾切除術(shù)。4 例痊愈出院。

聶本遂[12]報(bào)道:“闌尾疝環(huán)”致腹內(nèi)疝1 例。臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹痛,伴惡心,嘔吐。右下腹肌緊張,壓痛、反跳痛,可捫及一觸痛包塊,腸鳴音可聞及氣過(guò)水聲。診斷: 急性闌尾炎,闌尾膿腫。術(shù)中見(jiàn): 闌尾長(zhǎng)約8.0 cm,尖端嵌頓于闌尾根部與末端回腸之間,形成疝環(huán)。末段回腸疝入,壞死約40 cm。行回腸部分切除+闌尾切除術(shù)。術(shù)后痊愈出院。

Yucel 等[13]報(bào)道:急性闌尾炎的意外并發(fā)癥——腹內(nèi)疝1 例。臨床表現(xiàn):彌漫性腹痛、腹脹,伴惡心、嘔吐。查體:全腹輕壓痛,腸鳴音亢進(jìn)。腹部X 線平片:小腸擴(kuò)張,并有多個(gè)氣液平面。術(shù)中見(jiàn):闌尾尖端粘連于回腸反腸系膜側(cè),形成內(nèi)疝,小腸疝出部分出現(xiàn)梗阻與缺血性改變。分離粘連后行闌尾切除術(shù)?；颊呷鲈?。

Narjis 等[14]報(bào)道:腸系膜性闌尾炎導(dǎo)致內(nèi)疝引起小腸梗阻1 例。臨床表現(xiàn):腹痛伴惡心、嘔吐,查體:右下腹壓痛。腹部X 線平片:腸管擴(kuò)張,有多個(gè)氣液平面。腹部B 超提示:急性闌尾炎。剖腹探查見(jiàn):闌尾長(zhǎng)約11cm,整個(gè)闌尾均位于腸系膜內(nèi),并在回盲瓣近端40 cm 處嵌壓小腸,此段腸管缺血但未壞死,將闌尾分離后切除?；颊呷鲈骸?/p>

在以上19 例患者中,主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及肛門停止排氣、排便,12 例出現(xiàn)腹膜炎體征,15 例腹部X 線見(jiàn)腸管積氣、擴(kuò)張、階梯狀液平面,3 例B 超檢查發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張、增寬,腹腔探及液性暗區(qū),3 例腹部CT 有腸管壁增厚、小腸腸袢擴(kuò)張,盆腔或腸間隙積液。13 例發(fā)展為腸壞死,腸壞死發(fā)生率為68.4%,但僅有2 例術(shù)前考慮腸壞死。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)單純性闌尾炎13 例,其中5 例有闌尾環(huán)狀粘連,闌尾黏液囊腫2 例、闌尾黏液腺瘤1 例、袢狀闌尾1 例、闌尾系膜裂孔疝1 例。以上19 例均因闌尾的炎性病灶與腹膜、周圍腸管形成粘連帶,小腸疝入,導(dǎo)致腸梗阻。行闌尾切除術(shù)+小腸部分切除術(shù)13 例,闌尾切除+小腸切開(kāi)減壓術(shù)1 例,闌尾切除+腸粘連松解術(shù)1 例,闌尾切除+回腸梭形切除后修補(bǔ)術(shù)1 例,闌尾切除術(shù)3 例。術(shù)后均痊愈出院。

3 討 論

闌尾粘連導(dǎo)致腹內(nèi)疝腸梗阻的原因比較復(fù)雜,通過(guò)病例分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí),認(rèn)為引起闌尾粘連導(dǎo)致腹內(nèi)疝腸梗阻、腸壞死的原因有: ①解剖因素: 闌尾過(guò)長(zhǎng)、闌尾系膜裂孔疝、系膜內(nèi)闌尾及回盲部較游離[15]和過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸,是闌尾粘連致腹內(nèi)疝性腸梗阻腸壞死的解剖學(xué)基礎(chǔ),本文中闌尾最長(zhǎng)達(dá)20 cm,本院病例因闌尾(10 cm)與乙狀結(jié)腸均過(guò)長(zhǎng),粘連后形成粘連帶,卡壓腸管,形成閉袢式腸梗阻,導(dǎo)致小腸絞窄壞死。另外,闌尾的伴隨疾病也是一個(gè)不可忽視的因素,文獻(xiàn)中伴有闌尾黏液囊腫2 例,伴有闌尾黏液囊腺瘤1 例。②炎癥因素:闌尾炎癥時(shí),大量含有纖維蛋白原、纖維蛋白的滲出液和成纖維細(xì)胞核所產(chǎn)生的膠原束于回盲部與遠(yuǎn)端回腸間凝聚,形成粘連帶,小腸蠕動(dòng)時(shí)疝入,不能自行回納[4]。本文中19 例均有闌尾炎的表現(xiàn)。

闌尾粘連導(dǎo)致腹內(nèi)疝性腸梗阻臨床表現(xiàn)多不典型,疾病發(fā)展迅速,易導(dǎo)致腸壞死,如何早期作出診斷并及時(shí)手術(shù)至為關(guān)鍵,影像學(xué)檢查對(duì)腹內(nèi)疝性腸梗阻的診斷有一定幫助。

當(dāng)腹內(nèi)疝的診斷明確后,手術(shù)是唯一的治療方法。腹內(nèi)疝均需手術(shù)治療[16],手術(shù)時(shí)機(jī)的把握尤為重要。有患者出現(xiàn)了腸壞死,但無(wú)腹膜炎表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道[17],所以,不應(yīng)以發(fā)熱及局部腹膜炎表現(xiàn)作為判斷腸缺血壞死的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

因此,如果患者同時(shí)合并有闌尾炎和腸梗阻,且CT 顯示局限性腸管梗阻擴(kuò)張的時(shí)候,要考慮闌尾粘連引起腹內(nèi)疝導(dǎo)致閉袢性腸梗阻、腸壞死的可能。應(yīng)盡早手術(shù)探查,以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī),造成嚴(yán)重后果。術(shù)中依據(jù)是否有腸管絞窄壞死,決定選擇單純粘連松解、解除嵌頓+闌尾切除,還是同時(shí)切除壞死腸管后吻合、造口等。若無(wú)腸絞窄表現(xiàn),可將粘連松解,解除腸管卡壓,并切除闌尾。如已有腸絞窄表現(xiàn),術(shù)中解除疝嵌頓,切除壞死腸段后,小腸可一期吻合,結(jié)腸根據(jù)壞死情況選擇一期吻合或造口[18]。

腹腔鏡技術(shù)是一種可以同時(shí)進(jìn)行診斷和治療的方法[19]。但患者腹腔腸管擴(kuò)張,導(dǎo)致手術(shù)操作空間有限,很大程度上限制了腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用。文獻(xiàn)中有嘗試腹腔鏡探查,但因上述原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的報(bào)道[20]。對(duì)于上述情況,腹腔鏡探查應(yīng)慎用,以減少手術(shù)誤傷。綜上所述,筆者等建議采用傳統(tǒng)的剖腹探查手術(shù)。