韓 婕，余 紅

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院皮膚科， 上海 200092

蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)起源于記憶性輔助性T細胞，是一種最常見的原發(fā)性皮膚T細胞淋巴瘤(cutaneous T cell lymphoma，CTCL)，其病程呈慢性進行性發(fā)展。由于病因和發(fā)病機制尚不清楚，目前無治愈方法，只能緩解癥狀，但患者病情易復發(fā)或進展。腫瘤早期主要采用傳統(tǒng)的治療方法，如補骨脂素聯(lián)合長波紫外線療法、電子束、氮芥、糖皮質激素、視黃酸等進行局部治療；腫瘤晚期主要采用聯(lián)合化療，但療效欠佳。近年來，出現(xiàn)了新型治療藥物，尤其是分子靶向藥物，為復發(fā)或難治性MF的治療提供了新選擇。本文對MF皮損中異常表達的免疫標志物及相關藥物治療進展進行綜述。

1 蕈樣肉芽腫相關免疫標志物

1.1 T細胞亞群

典型的MF由成熟的記憶性T細胞表型組成，即CD4+/CD45RO+，伴CD2、CD3、CD5、CD7、CD26等不同程度的表達缺失。MF早期的浸潤細胞以Th1輔助細胞、CD8+細胞毒性T細胞等非腫瘤免疫細胞為主，其通過分泌各種細胞因子抑制腫瘤T細胞的生長。此外，早期皮損中可見Foxp3+調節(jié)T細胞(regulatory T cell，Treg)彌漫分布于腫瘤T細胞間，且數(shù)量明顯高于進展期，提示Treg表型在MF早期起主導作用[1]。隨著疾病進展，腫瘤T細胞在皮膚內積聚，浸潤細胞從Th1向Th2表型轉化。Hsi等[2]采用T-bet和GATA- 3特異標記Th1、Th2細胞，其研究結果再次驗證了這一點，并指出斑塊期是表型轉化的發(fā)生階段。此外，Th17表型也在腫瘤免疫中發(fā)揮雙向作用。在轉化生長因子-β和白細胞介素(interleukin，IL)- 6共同存在時，經(jīng)由JAK 3/STAT 3通路活化的初始CD4+T細胞分化出Th17細胞并分泌IL- 17，一方面通過輔助腫瘤細胞的血管生成介導腫瘤轉移，促進腫瘤生長；另一方面又可募集細胞毒性T細胞達到殺傷腫瘤細胞的目的。

典型的MF一般不表達CD8+表型，但其在紅斑鱗屑型、色素沉著型、色素減退型、異色病樣、魚鱗病樣、紫癜型、Paget樣網(wǎng)狀細胞增生癥等臨床亞型或變異型MF中較常見，伴或不伴CD4+[3]，這些亞型存在有比CD4+MF更惰性的進程，對靶向治療反應良好[4- 5]。

CD30屬于腫瘤壞死因子受體家族，在小部分T、B細胞中呈陽性表達。最近一篇系統(tǒng)綜述檢索了1982—2019年PubMed數(shù)據(jù)庫收錄的關于CD30+表達的文獻(語言限定為英語和德語)，共納入1499例MF患者、120例Sézary綜合征(Sézary syndrome，SS)患者及1114例MF/SS(難以歸類的)患者，研究顯示CD30+表達率不低于32.6%，其中包括32%的非轉化型MF和59.4%的大細胞轉化型MF[6]。目前關于CD30+表達的預后意義仍存在爭議。Danish等[7]對390例MF/SS患者的研究發(fā)現(xiàn)，CD30+患者的總生存期和無進展生存期明顯下降。而更早的一項452例大樣本研究則顯示，CD30+表達對非轉化型MF預后無明顯影響[8]。

1.2 趨化因子及其受體

趨化因子是一類由細胞分泌的小細胞因子或信號蛋白，按照N段半胱氨酸排列順序分為C、CC、CXC、CX3C四大亞家族，其受體為細胞表面7次跨膜的G蛋白偶聯(lián)受體。趨化因子與其受體相互作用，誘導細胞定向遷移，在MF腫瘤T細胞皮膚歸巢中發(fā)揮重要作用。皮膚淋巴細胞相關抗原(cutaneous lymphocyte- associated antigen，CLA)作為效應記憶T細胞表面最特異的皮膚歸巢受體，通過結合血管內皮細胞表達的E選擇素，介導T細胞黏附于血管內皮。隨后在真皮內趨化信號的作用下，T細胞穿出內皮細胞，歸巢并定植于皮膚，特征性地移入并聚集于表皮。在向皮膚遷移的過程中，CLA與某些趨化因子受體的共表達是必需的。以下趨化因子“受體-因子”對參與其中：CXCR3-CXCL9、CXCR3-CXCL10、CXCR3-CXCL11、CXCR4-CXCL12、CCR10-CCL27和CCR4-CCL17、CCR4-CCL22[9- 11]。在MF皮損早期，尤其是Pautrier微膿腫中存在大量CXCR3+腫瘤T細胞，與真皮成纖維細胞和表皮角質形成細胞分泌的CXCL9、CXCL10相互作用參與皮膚歸巢及向表皮遷移。隨著疾病進展，細胞因子譜從Th1向Th2表型轉變。在斑塊期，CXCR3表達減少的同時，CCR4、CCR10表達上調。Kakinuma等[12]檢測MF患者血清中的CCR4配體——胸腺活化調節(jié)趨化因子(thymus and activation-regulated chemokine，TARC，亦稱CCL17)及巨噬細胞源性趨化因子(macrophage-derived chemokine，MDC，亦稱CCL22)水平，發(fā)現(xiàn)均顯著高于尋常性銀屑病患者和健康對照組，其中血清TARC水平與疾病進展呈正相關。隨后研究表明[9- 10，12]，MF皮損中腫瘤T細胞共表達CLA+/CCR4+，而缺乏正常皮膚表達的CCR7/ L選擇素，其配體TARC/CCL17在樹突狀細胞(dendritic cell，DC)和內皮細胞中同樣高表達，且陽性細胞數(shù)量隨病程進展而增加。

MF晚期細胞失去皮膚歸巢特性，選擇性上調淋巴結歸巢標志物CCR7[13]。作為免疫細胞主要的歸巢受體，CCR7被證實在促進腫瘤細胞淋巴結轉移中發(fā)揮重要作用[14]。Hu等[15]研究21例MF患者的組織標本，發(fā)現(xiàn)部分斑塊期及所有腫瘤期病例(61.9%，13/21)均表達CCR7，其中10例存在皮下受累。此外，體外研究表明[15- 16]，Myla細胞(MF細胞系)表面的CCR7與其配體CCL21相互作用后，可通過激活mTOR途徑，表達MALAT1，從而介導腫瘤細胞的皮下遷移。鑒于研究樣本量較小且缺乏動物實驗，未來仍需進一步研究證實CCR7在MF進展中的作用。

1.3 樹突狀細胞

DC在皮膚淋巴瘤免疫反應中發(fā)揮關鍵作用，不僅可作為專職抗原提呈細胞，觸發(fā)T細胞激活以啟動免疫反應，在穩(wěn)定狀態(tài)下還可誘導外周免疫耐受。非炎癥狀態(tài)下的皮膚DC可分為3個亞群：表皮郎格罕細胞(langerhans’ cell，LC)、真皮髓樣DC(myeloid dendritic cell，mDC)和真皮漿細胞樣DC(plasmacytoid dendritic cell，pDC)。有研究通過免疫組化標記MF皮損中的DC亞群，與正常人相比，3個亞群的皮膚DC數(shù)量均顯著增加，且以未成熟DC為主[17- 18]。推測MF中的DC具有雙重作用：成熟DC介導抗腫瘤免疫反應，而未成熟DC誘導免疫耐受反應。從MF早期(Ⅰa/Ⅰb期)至腫瘤期(Ⅱb期)，LC數(shù)量顯著減少，意味著免疫系統(tǒng)被激活的可能性降低。Vieyra-Garcia等[19]研究發(fā)現(xiàn)MF中存在c-kit+DC，表達高水平的CCL18以招募良性浸潤性Th2細胞，再通過OX40/OX40L和CD40/CD40L通路驅動其非抗原依賴性激活，促進皮膚炎癥發(fā)生，為腫瘤提供生長因子。

1.4 白細胞介素

MF早期以Th1細胞因子(IL- 2、IL- 12)占優(yōu)勢；隨著腫瘤T細胞在皮膚內積聚增多，釋放更多Th2細胞因子(IL- 4、IL- 5、IL- 10和IL- 13)，導致干擾素(interferon，IFN)-γ生成減少并抑制Th1反應。此外，有研究表明MF腫瘤細胞表達IL- 32水平與患者病情活動性呈正相關，且以劑量依賴方式促進腫瘤細胞增殖和存活[20- 21]。在IL- 4和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子的聯(lián)合作用下，IL- 32還可誘導CD1c+CD11c+mDCs和CD163+CD68+巨噬細胞產(chǎn)生。IL-32所誘導的mDCs屬于相對不成熟的DCs，可介導免疫耐受；而其誘導的巨噬細胞，屬于M2型巨噬細胞，可釋放多種促血管生成細胞因子和生長因子以促進腫瘤生長。此外，IL- 32還可促進此兩種細胞高表達吲哚胺2，3-雙加氧酶，后者是色氨酸-犬尿氨酸代謝途徑中的關鍵限速酶，其高表達造成腫瘤微環(huán)境中色氨酸耗竭和犬尿氨酸等代謝產(chǎn)物增加，明顯抑制T細胞增殖，活化Tregs，抑制抗腫瘤免疫應答，導致機體無法對腫瘤細胞識別和清除。

1.5 Toll樣受體

Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)作為先天性免疫系統(tǒng)的一部分，通過識別相應配體，可激活DC產(chǎn)生多種細胞因子參與免疫調節(jié)，還可引起抗細胞凋亡分子Bcl- 2下調，誘導腫瘤細胞凋亡。既往多個研究發(fā)現(xiàn)TLR在MF中染色增強。Kado等[22]對8份MF組織進行免疫組化染色后發(fā)現(xiàn)，不同階段表達的TLR模式并無變化，腫瘤細胞以TLR4、TLR5、TLR6、TLR7染色陽性為主。而另一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，TLR7在MF中的表達低于正常對照組，且隨病程進展而減少[23]。

1.6 程序性死亡[蛋白]- 1及其配體

程序性死亡[蛋白]- 1(programmed death- 1，PD- 1)是一種重要的下調型共刺激因子，在活化的T細胞和B細胞中被誘導表達，其在調節(jié)外周免疫耐受中發(fā)揮重要作用。程序性死亡[蛋白]配體- 1(programmed death ligand- 1，PD-L1)在DC、巨噬細胞和實質細胞中表達。PD- 1/PD-L1通路通過抑制T細胞抗原受體介導的T細胞增殖和細胞因子分泌發(fā)揮作用。既往研究證實PD- 1在MF腫瘤T細胞中呈高表達，但PD- 1是否隨病程發(fā)生變化目前尚存在不同觀點。Nguyen等[24]研究發(fā)現(xiàn)PD- 1在自然病程中無明顯變化趨勢，而Kantekure等[25]的研究結果則相反，后者的研究顯示PD- 1在MF腫瘤期的表達較早期減少。該研究對象為9例斑片/斑塊期和6例腫瘤期MF患者，PD- 1陽性表達超過25%的病例分別為77.8%(7/9)和50%(3/6)，PD- 1陽性表達超過50%的病例分別為33.3%(3/9)和16.7%(1/6)；而在大細胞轉化時，腫瘤細胞的PD- 1表達缺失。

2 免疫標志物相關藥物

MF腫瘤微環(huán)境的轉化為多種治療方法的應用提供了理論依據(jù)。傳統(tǒng)治療如IFN-α、光療(包括補骨脂素聯(lián)合紫外線A、體外光化學療法等)均可誘導Th2向Th1表型轉化，增強了抗腫瘤和抗病原體反應，減少了腫瘤T細胞負荷[26- 27]。近年來關于MF免疫標志物的研究為MF的治療提供了新思路。

2.1 抗T細胞表面抗原相關藥物

2.1.1 阿侖單抗

阿侖單抗是抗CD52的人源化單克隆抗體。一項納入22篇文獻(共323例患者)的系統(tǒng)綜述比較了阿侖單抗與吉西他濱或普拉曲賽治療SS和MF的療效，結果顯示阿侖單抗對SS患者的總體反應率(overall response rate，ORR)為81%，完全緩解率(complete remission rate，CRR)為38%，其療效明顯優(yōu)于MF患者(ORR為29%，CRR為8%)[28]?？赡芘c阿侖單抗可清除患者循環(huán)血液中的記憶T細胞，而對MF皮膚常駐的效應記憶T細胞無效有關。阿侖單抗低劑量組(10 mg/次，每周3次)與高劑量組(30 mg/次，每周3次)治療MF的療效相似，但高劑量組不良反應更多，主要表現(xiàn)為骨髓抑制和繼發(fā)感染。

2.1.2 維布妥昔單抗

維布妥昔單抗通過抗CD30單克隆抗體與微管聚合物抑制劑偶聯(lián)，從而抑制腫瘤細胞分裂，現(xiàn)已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準治療CD30+間變性大細胞淋巴瘤。在大細胞轉化型MF患者中，目前已進行了2個Ⅱ期臨床試驗[29- 30]和1個Ⅲ期臨床試驗[31]。Ⅱ期臨床試驗的ORR分別為53.6%(15/28)和70%(21/30)；Ⅲ期臨床試驗中，50%(24/48)的MF患者客觀緩解持續(xù)達4個月。維布妥昔單抗靜脈滴注1.8 mg/kg，每3周1次，至多治療16個周期，其主要不良反應為周圍神經(jīng)病變、關節(jié)痛和疲勞[31]。

2.2 mogamulizumab

mogamulizumab是一種以CCR4為靶點的去乙酰化單克隆抗體，2018年被FDA批準用于已接受至少1次系統(tǒng)治療的復發(fā)或難治性MF及SS。其作用一方面通過增強抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用去除腫瘤細胞；另一方面耗竭CCR4+Tregs，增強針對腫瘤細胞的內源性免疫反應。Duvic等[32]以21例MF患者為研究對象開展的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，每周予0.5～1.0 mg/kg劑量的mogamulizumab，患者的ORR為36.8%，中位持續(xù)緩解時間為10.4個月，治療反應與CCR4表達量無相關性，可能其介導的細胞毒作用主要取決于自然殺傷細胞的數(shù)量。隨后的Ⅲ期臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)[33]，相較于伏立諾他(400 mg/d，口服)，mogamulizumab(1 mg/kg，靜脈滴注，每周1次；持續(xù)4周后每2周維持1次)的中位無進展生存期明顯延長(達7.6個月)，ORR為28%。mogamulizumab安全性高，無劑量限制毒性和最大耐受量，其與IFN、IL- 12和TLR激動劑等免疫治療藥物聯(lián)合應用可提高其療效。

2.3 白細胞介素相關藥物

IL- 12可增加Th1細胞因子、自然殺傷細胞和CD8+T細胞的活性，阻止Th2細胞分化，并誘導IFN-γ產(chǎn)生。重組人IL- 12治療23例早期MF(Ⅰa～Ⅱa期)患者的Ⅱ期臨床研究中，每周給藥2次，初始劑量100 ng/kg，持續(xù)2周后劑量增至300 ng/kg，治療6個月，最大治療時長為24個月，43%的患者獲得部分緩解，持續(xù)時間從3周至45周以上不等，且耐受性相對較好[34]。

地尼白介素(denileukin-diftitox，DD)是一種重組IL- 2-白喉毒素融合蛋白，靶向作用于腫瘤T細胞表達的IL- 2R，抑制惡性腫瘤細胞蛋白合成。CTCL患者接受DD治療的Ⅲ期臨床研究匯總數(shù)據(jù)顯示，9 μg/kg 組的ORR為31%,18 μg/kg組的ORR為47%,中位反應持續(xù)時間達277 d[35]。近期出現(xiàn)一種新的基因重組融合蛋白E7777，具有與DD相同的氨基酸序列，但純度更高，活性蛋白單體種類的比例增加。日本的一項以外周血T細胞淋巴瘤和皮膚T細胞淋巴瘤為研究對象的E7777 Ⅰ期臨床試驗顯示，3例MF患者中1例部分緩解、2例病情穩(wěn)定[36]。該試驗最高劑量[12 μg/(kg·d)]組患者均出現(xiàn)劑量限制性毒性反應，包括淋巴細胞減少、肝酶升高、脂肪酶升高、低血鉀、低白蛋白血癥、疲勞等，因此建議劑量為9 μg/(kg·d)[36]。隨后的Ⅱ期臨床試驗擴大了研究人數(shù)，連續(xù)5 d 靜脈滴注E7777 9 μg/(kg·d)，21 d 為1個周期，最多用藥8個周期，19例CTCL(包含12例MF)患者的客觀緩解率達31.6%[37]。目前正在進行的Ⅲ期臨床試驗旨在評估其在復發(fā)或持續(xù)性CTCL患者中的療效(NCT01871727)[38]。

2.4 Toll樣受體激動劑

TLR激動劑可刺激DC產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α、IL- 10、IL- 12等炎性細胞因子和趨化因子，進而使Th1反應增加，并激活自然殺傷細胞和CD8+T細胞發(fā)揮抗腫瘤免疫反應。咪喹莫特作為TLR7激動劑，已被用于治療斑片和斑塊期MF。研究顯示，咪喹莫特用于治療24例MF患者，71%出現(xiàn)完全緩解，17%病情穩(wěn)定，在緩解的患者中，不良反應(如用藥部位的皮膚刺激)較為明顯[39]。咪喹莫特用于腫瘤期MF患者的效果也較好。Lewis等[40]用5%的咪喹莫特乳膏局部治療2例Ⅱb期MF患者，達到完全緩解。瑞喹莫德是TLR7和TLR8的激動劑，相較于咪喹莫特作用更強。在Ⅰ期臨床試驗中，采用0.03%或0.06%的凝膠劑型瑞喹莫德治療早期MF，最大劑量500 mg/d，最大治療面積100 cm2，每周3次，治療16周，ORR達75%，且未治療的皮損亦有明顯改善[41]。

2.5 程序性死亡[蛋白]- 1受體的人源化單克隆抗體

納武單抗和帕博利珠單抗均為針對PD- 1受體的人源化單克隆抗體，可阻礙PD- 1與其配體結合，從而使T細胞介導的惡性淋巴細胞被破壞。納武單抗用于13例MF患者的Ⅰb期臨床試驗初步顯示其ORR為15%，2例出現(xiàn)部分緩解，9例病情穩(wěn)定，常見不良反應為疲勞、皮膚異常(皮疹和瘙癢)和肺炎，多為輕度或中度[42]。帕博利珠單抗(2 mg/kg，每3周1次，最長24個月)治療晚期復發(fā)或難治性MF和SS的Ⅱ期臨床試驗顯示，MF組ORR為55.6%(5/9)，其中1例完全緩解，4例部分緩解，2例病情穩(wěn)定，并顯示出持久反應和良好的安全性[43]。根據(jù)該研究，帕博利珠單抗作為CTCL的一種治療方案被列入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南綱要，成為治療MF和SS的選擇之一。

2.6 組蛋白去乙?；敢种苿?/h3>

組蛋白去乙?；敢种苿?histone deacetylase inhibitor，HDACI)通過增加組蛋白的乙?；潭?，使核小體結構松弛，激活抑癌基因表達，抑制腫瘤細胞增殖，誘導分化和凋亡。目前被FDA批準用于治療MF和SS的HDACI僅有伏立諾他和羅米地辛[44]。伏立諾他為廣譜HDACI口服藥，推薦劑量為400 mg/d，ORR為29.7%；羅米地辛屬I類HDACI，推薦劑量為14 mg/m2，第1、8、15天靜脈滴注，28 d為1個療程，ORR為34%。目前一些新型HDACI被用于MF治療研究，如貝利司他、帕比司他、奎諾司他均已完成Ⅱ期臨床試驗，ORR分別為14%、17.3%、24%[45- 47]。HDACI的常見不良反應為乏力、胃腸道癥狀及血象異常。此外，有文獻報道西達本胺成功治愈1例化療后復發(fā)的晚期MF患者，該患者口服西達本胺，每次30 mg，每周2次，第7周達到完全緩解，且無任何不良反應[48]。

2.7 其他

此外，還存在其他免疫標志物相關藥物，目前雖缺乏相應的臨床試驗，但有理論基礎支持其應用的可能性。伊馬替尼是一種阻斷c-kit、bcr-abl等多種受體的酪氨酸激酶抑制劑，有研究將其應用于1例經(jīng)多種局部治療及化療后復發(fā)的Ⅱb期MF患者，效果明顯，其作用機制可能與c-kit+的DC有關[49]。Geskin等[50]通過聯(lián)合抗IL- 4、抗IL- 13抗體處理SS患者血液提取的CD4+T細胞，發(fā)現(xiàn)二者在抑制CTCL細胞生長方面具有協(xié)同作用。但對于相關藥物的切實療效尚缺乏臨床研究證據(jù)，且存在相反的個案報道，如兼具抗IL- 4和抗IL- 13作用的度普利尤單抗在治療特應性皮炎時可誘發(fā)MF[51- 52]。此外，CCR7、IL- 32、OX40/OX40L及CD40/CD40L通路等在MF疾病發(fā)展中起促進作用，提示其可作為新的治療靶點有待進一步研究。

3 小結

MF的治療需要個體化方案，應在傳統(tǒng)藥物治療的基礎上，合理采用新型治療藥物。傳統(tǒng)藥物治療對于早期MF患者療效較好，但對于晚期MF患者效果欠佳，且常出現(xiàn)復發(fā)，易發(fā)展為難治性、預后不良病例。免疫標志物相關研究的發(fā)展為MF的治療提供了新靶點，尤其改善了復發(fā)或難治性MF的治療現(xiàn)狀，有助于提高患者的生存率和生活質量，未來仍需大樣本研究確定其療效、安全性、準確劑量、聯(lián)合治療策略等。

作者貢獻：韓婕負責查閱文獻、撰寫論文；余紅負責審閱、修訂論文。

利益沖突：無