劉揚 李貴斌 王春燕 孫文靜

（天津市第五中心醫(yī)院，天津300450）

腹股溝疝(inguinal hernia,IH)是小兒常見的外科疾病之一，該癥自愈率低，手術是有效的治療方法。腹腔鏡疝囊高位結扎術做為一種微創(chuàng)術式，可規(guī)避傳統(tǒng)術式的多種弊端，具有復發(fā)率低、操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，特別是對于同時合并有對側鞘突管未閉的患兒可一并手術，有效的避免了對側異時疝的發(fā)生。隨著手術器械的改良，腹腔鏡疝囊高位結扎術也不斷向著單孔、隱瘢痕的方向發(fā)展[1]，并逐漸演化為不做疝囊解剖、不遺留縫隙的完全腹膜外結扎術[2]?，F就我院小兒外科完成的273例經臍單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結扎術（Transumbilical single-port laparoscopy extraperitoneal closure，TSLEC）患兒的圍手術期護理總結如下。

1 臨床資料

本組患兒273例，男237例，女36例，年齡8月～7歲。單側疝206例，雙側疝或術中發(fā)現對側鞘狀突未閉67例。所有患兒均順利完成手術，手術時間10～28 min，平均（14.6±4.3）min，無一例中轉開放手術。術后4例患兒出現肩背部酸痛，考慮為腹腔殘存CO2刺激膈肌所致，給予低流量吸氧處理，均于24 h內癥狀消失。所有患兒術后均未出現腹腔出血、陰囊水腫、傷口感染等短期并發(fā)癥。術后隨訪6～60個月，未出現疝復發(fā)、對側異時疝、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等中遠期并發(fā)癥。

2 手術方法

患兒氣管插管全麻，術區(qū)消毒鋪無菌單，臍部刺入氣腹針建立CO2氣腹后置入3 mm Trocar，放入腹腔鏡鏡頭探查腹腔、兩側內環(huán)及腹股溝疝情況，于內環(huán)體表腹橫紋處用尖刀刺破皮膚，疝鉤針鉤掛對折2-0絲線后經皮膚穿刺孔穿刺腹壁達內環(huán)口前壁腹膜外，先沿內環(huán)口內側緊貼腹膜外分離潛行，撥離輸精管（女性則為子宮圓韌帶）與前面腹膜分開越過，必要時可注水輔助分離，在輸精管與精索血管間穿透后腹膜入腹6～8 cm，推出針芯使鉤掛絲線與疝鉤針脫離，將折疊線暫留在腹內，將疝鉤針緩慢退至內環(huán)前壁腹膜外，隨即再將疝鉤針沿內環(huán)口外側腹膜外潛行，剝離精索血管緊貼腹膜越過，從后腹膜預置結扎線穿刺點進入腹腔，推出鉤針芯，鉤掛住預置線環(huán)回縮卡牢，將腹內預置雙線回到腹膜外間隙、經前腹壁穿刺通道帶出體外結扎關閉內環(huán)，線結埋置于腹壁肌層下、內環(huán)口前壁腹膜外間隙，完全腹膜外結扎疝囊。查無出血后，撤除氣腹和套管，臍部穿刺孔做皮內縫合，生物膠粘合表皮。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理 ①術前訪視：術前1 d醫(yī)護共同訪視患兒，關注術前化驗檢查結果回報，排查手術禁忌證。醫(yī)護共同對家長進行手術宣教，向其詳細交代IH的病因、手術方式及圍手術期可能出現的并發(fā)癥，使其了解TSLEC手術的優(yōu)點及注意事項，減輕患兒和家長的顧慮，消除焦慮、恐懼心理，使之能夠積極配合醫(yī)護人員手術治療；②心理護理：術前醫(yī)護與患兒進行情感交流，通過撫觸、擁抱、聊天及玩耍等多種方式，盡快消除患兒對醫(yī)護人員的恐懼，對于認知能力差的患兒，手術當日可由家長陪伴完成麻醉前鎮(zhèn)靜，避免患兒劇烈哭鬧；③患兒準備：術前1 d護士取靜脈血化驗，操作時做到快而準，避免患兒長時間哭鬧。取血完畢，如有疝囊突出需醫(yī)生及時復位。術前1 d護士清潔患兒腹部、腹股溝區(qū)及會陰部皮膚，尤其是清潔臍窩內積垢，先用生理鹽水浸泡臍窩5～10 min，棉簽清潔后再用75%乙醇消毒，注意輕柔操作，避免用力摩擦。并告知家長術前禁食水的重要性，患兒術前禁食6 h、禁水4 h，避免麻醉及術中出現嘔吐及誤吸。術前2 h上肢靜脈處建立靜脈通路，靜脈點滴5%葡萄糖溶液防止患兒低血糖。術前30 min囑患兒家長協助患兒排盡尿便。術前三方核對；④術間設備及器械準備：術前30 min手術室護士將術間溫度調節(jié)至26～28℃，術中維持在24℃，濕度保持在50%～60%，同時準備腹腔鏡專用監(jiān)視器、二氧化碳氣腹機、冷光源、導光束、多媒體系統(tǒng)及小兒腹腔鏡器械，其中腹腔鏡器械包括3 mm腹腔鏡鏡頭（KARL STORZ）1支、氣腹針及3 mm Trocar各1枚、可注水式雙鉤疝鉤針[3]1支。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合 術前配合麻醉醫(yī)生氣管插管麻醉；麻醉后約束帶固定患兒身體及四肢防止墜床，注意松緊適宜，同時注意保護患兒隱私。為患兒擺放體位時，先取平臥位，待建立氣腹后調整為頭低足高位（約15°）；根據患兒體重及年齡建立CO2氣腹，壓力控制在6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速保持在1～2 L/min，充氣時先慢后快，從1 L/min開始，以免CO2蓄積。術中注意觀察氣腹機輸出流量，并嚴密觀察患兒生命體征及面色，尤其是血氧飽和度和心率，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。

3.2.2 器械護士配合 提前20 min洗手上臺，連接各項儀器設備并檢測功能是否正常，按序擺放手術器械。遞尖刀于術者做切口，遞氣腹針緩慢建立氣腹，待氣腹壓控制在6～8 mmHg時，遞3 mm Trocar穿孔，遞腹腔鏡協助術者探查腹腔，待術者明確診斷后，遞鉤掛對折2-0絲線的疝鉤針結扎疝囊，如需注水輔助分離，遞吸好生理鹽水10 mL去針頭注射器。配合術者采用“一探、二拉、三擠”的三步探查法明確對側鞘突管閉合情況，具體操作方法：“一探”是指術者將腹腔鏡鏡頭深入需探查的鞘突口處，通過挑撥、旋轉鏡頭多角度觀察鞘突管開口；“二拉”是指在腹腔鏡近距離監(jiān)視下，由器械護士協助輕輕牽引需探查側睪丸，通過精索血管及輸精管的移動表現，探查鞘突管是否完全閉合；“三擠”是指由器械護士雙手握住需探查側的陰囊緩慢擠壓，腹腔鏡監(jiān)視內環(huán)口處有無溢液及氣泡冒出。術畢排凈氣腹，遞4-0可吸收縫線皮內縫合臍部穿刺孔，遞生物膠粘合表皮，術后用無菌敷貼覆蓋。

3.3 術后護理 患兒術后6 h內去枕平臥，行全麻術后常規(guī)護理，心電、血氧、血壓監(jiān)護，間斷鼻導管吸氧（流量2 L/min），保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，囑患兒頭偏向一側，防止嘔吐誤吸?；純菏中g當日靜脈補液，術后2～3 h督促患兒自解小便，避免膀胱過度充盈。術后禁食水6 h后如無惡心、嘔吐可試進流食，第2日半流質飲食，如無不適則逐漸轉為普通飲食。術后隨時注意臍部和腹股溝部穿刺孔傷口，觀察有無滲血、滲液、紅、腫、熱、痛等，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生處理，手術傷口隔日消毒換藥，傷口結痂脫落后方可洗澡。醫(yī)護人員術后需反復向患兒及家長宣教避免患兒出現劇烈活動、哭鬧、咳嗽、便秘等可能引起腹壓升高的因素，防止疝復發(fā)。術后患兒需臥床靜養(yǎng)1周，期間囑家長協助患兒排尿排便，避免尿濕傷口敷料。

4 體會

自腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結扎術出現以來，其因操作簡單，結扎確切，復發(fā)率低，美容效果好而廣受醫(yī)患的歡迎[4-6]。近年來對該類手術的探索主要集中在手術器械的改良，腹腔鏡穿刺孔也逐漸由兩孔演變?yōu)榻浤殕慰准夹g[7]，達到無瘢痕的手術效果，可稱之為真正意義上的微創(chuàng)手術[8]。目前，經臍單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結扎術（TSLEC）已被寫入2017版小兒腹股溝疝腹腔鏡手術操作指南[9]。我院小兒外科通過醫(yī)護之間的不斷溝通合作，制定了一套完善的圍手術期醫(yī)護配合流程，保障了該項手術的順利開展。

4.1 重視臍部護理 該手術的主要切口位于臍部，因臍部皺褶多，常有污垢和細菌存在，術前護士備皮時需要重點清潔臍部，但因其較敏感，許多患兒術前不能配合護士清潔，因此在術中給予麻醉后醫(yī)生還需著重再次清理臍窩內污垢，確保術區(qū)清潔干凈。術后醫(yī)護仍要著重觀察臍部切口有無滲出及感染征象。對于合并臍疝患兒，臍部皮膚更加菲薄，臍疝疝囊內可能有腸管等內容物，故術前清潔操作更需輕柔，但因臍部膨出其內存留污垢也相對較少，術前僅需沖洗消毒即可。本組6例患兒合并臍疝，臍部均較清潔，術前沖洗消毒即可達到備皮標準，無需用力擦拭。

4.2 充分顯露術野 兒童腹腔空間較小，腸壁纖薄，如果術野顯露不清，鉤針可能會意外刺破腸管，造成嚴重的副損傷。因此在圍手術期中特別采取了一些措施以利于術野顯露：①術前當日避免患兒劇烈哭鬧，防止吞咽空氣造成腸管積氣擴張；②術前30 min協助患兒排盡尿便，防止脹大的腸管及膀胱遮擋術野，即降低了術中副損傷風險，同時也減輕了患兒全麻術后尿潴留的痛苦；③術中體位設定為頭低足高位（約15°），目的是使患兒腹內腸管積聚于中上腹部，擴大手術操作空間；④術中疝鉤針在腹膜外層潛行撥離輸精管和精索血管時，器械護士協助向足端牽拉術側睪丸，使輸精管和精索血管繃緊，擴大術野縱深，利于手術剝離。本組8例患兒麻醉插管后腹脹明顯，考慮腸管擴張，可能影響手術操作，與術前哭鬧及麻醉誘導時消化道充氣有關，均予以按摩腹部、刺激肛門排氣后腹脹得以緩解；另有3例患兒術中發(fā)現膀胱充盈，遮擋術野，予以導尿處理。

4.3 “三步探查法”探查對側鞘突管TSLEC術中常需探查對側鞘突管是否完全閉合，但有時因未閉鞘突管開口較小或局部腹膜皺褶遮擋影響探查效果。經過長時間的摸索，采用“三步探查法”，由器械護士配合術者采用“一探、二拉、三擠”的方法明確對側鞘突管是否完全閉合，該方法探查效果確實可靠。本組術前診斷單側疝的260例患兒術中發(fā)現54例合并對側鞘狀突未閉，其中4例鞘突管開口較小，鏡下觀察開口不明顯，僅在牽拉睪丸時才顯露出一小開口，擠壓陰囊可見有少許溢液，予以一并手術，避免了對側異時疝的發(fā)生。

4.4 術后加強宣教 術后患兒可能因手術區(qū)疼痛出現劇烈哭鬧，或因麻醉插管刺激出現咳嗽等，這些都是可能引起腹壓升高的因素，不利于結扎疝囊創(chuàng)面的愈合。本組27例患兒術后6 h內劇烈哭鬧，均為3歲以下幼兒，在由醫(yī)生排除器質性病因后先由醫(yī)護及家長試行安撫。其中安撫有效16例，無效11例，對安撫無效患兒予以10%水合氯醛（0.5 mL/kg）灌腸鎮(zhèn)靜處理。6 h后所有患兒均未再出現劇烈哭鬧。對于術后有明顯刺激性咳嗽患兒予以吸入布地奈德霧化治療，可有效緩解咳嗽癥狀。由于患兒天性活潑好動，術后著重宣教需臥床靜養(yǎng)1周，并在術后1月內避免患兒劇烈活動及跑跳，防止疝復發(fā)。另外患兒便秘時用力排便也能使腹壓明顯升高，術后也應盡量避免，如遇排便費力可使用開塞露潤腸助便。

在小兒經臍單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結扎術圍手術期，醫(yī)、護工作雖然分工有異，權責不同，但始終是一個互相合作，互相補充的整體，二者缺一不可。只有醫(yī)護之間加強溝通合作，反復復習配合流程，熟練配合，才能保障TSLEC手術順利安全的開展。