易桂先，李琪

(1.東莞市虎門中醫(yī)院 婦科，廣東 東莞 523839；2.濱海灣醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523839)

0 引言

子宮頸癌是女性第四大惡性腫瘤，近20年來我國子宮頸癌發(fā)病率呈上升及年輕化趨勢，原因可能有如下兩點：社會經濟快速發(fā)展，性觀念和行為的改變，造成子宮頸癌發(fā)病風險增高。伴隨著婦女常見病管理制度逐步完善和加強，機會性或組織性的子宮頸癌篩查逐漸興起，腫瘤登記制度不斷完善，子宮頸癌檢出率增加。隨著子宮頸癌三級預控策略的逐步實施，即早發(fā)現，早診斷，早治療宮頸癌。而陰道鏡聯合病理活檢則成為早發(fā)現早診斷宮頸病變的強有力武器。

臨床上用于宮頸病變的檢測方法有多種，例如進行宮頸細胞學檢測，從細胞學層面發(fā)現病變。該種檢查方法簡單且有一定的局限性，因為取材部位在宮頸管，陰道壁和穹隆的病變不易發(fā)現，故漏診率和誤診率較高。陰道鏡是婦科內鏡的一種，于1925年由Hans Hinselman發(fā)明，陰道鏡檢查是在冷光源照明，放大(4-40倍)，涂醋酸后直接觀察子宮頸，陰道穹隆及陰道壁等部位上皮和血管的變化，評價有無病變，結合碘染情況，在可疑部位定點活檢，送病理學檢查，有效提高陽性檢出率，指導臨床工作。陰道鏡檢查是一種臨床診斷性檢查方法，是子宮頸篩查和子宮頸病變的診斷中缺一不可的重要技術。我院采用的是同人電子陰道鏡TR6000D，分辨率高，實用性強。為我院婦科門診的宮頸癌及癌前病變提供了重要的診斷依據。本文回顧性分析220例陰道鏡聯合病理診斷結果的宮頸科病例。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2019年12月底期間陰道鏡檢查560例，220例在陰道鏡下活檢?；颊吣挲g在18-65歲之間，孕次0-7次，產次1-4次。陰道鏡檢查病例的選擇：(1)宮頸癌篩查結果陽性的患者；(2)宮頸癌篩查結果正常但可疑宮頸病變者；(3)同房出血者；(4)宮頸贅生物患者；(5)術后復查者。

1.2 陰道鏡檢查的時間

最佳時間是月經干凈后的3-10天，先除外陰陰道毛滴蟲，念珠菌，淋球菌等感染。檢查前48h內不宜陰道內沖洗，取樣，陰道用藥，性生活等。如果必要，也可以在月經周期的如何時候進行。絕經后生殖道上皮成萎縮性改變者，檢查前2-3周可局部應用雌激素。

1.3 陰道鏡檢查指征

(1)篩查結果異常：細胞學結果≥ASC-US，HPV+；HPV16或18型陽性，或間隔12個月復查HPV持續(xù)感染者；VIA+；(2)臨床表現：肉眼可見的子宮頸潰瘍，腫物或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌；不明原因的下生殖道出血或者接觸性出血，白帶異常等；(3)外陰陰道HPV相關的鱗狀上皮病變；(4)宮頸癌前病變治療后隨訪。

1.4 陰道鏡前準備工作

了解陰道鏡檢查指征，風險評估，向被檢者解釋檢查程序，可能的檢查結果，檢查過程中可能的感受及應對措施以及進一步追訪的重要性及必要性，并簽署知情同意書

1.5 陰道鏡檢查步驟

(1)患者取膀胱截石位，消毒外陰，放置窺陰器，充分暴露宮頸和穹隆，不用肥皂水或潤滑劑以免影響觀察效果。使用低倍鏡(×5-×10)，觀察子宮頸有無異常包括白斑，潰瘍，可疑的外生物，囊腫等，初步識別轉化區(qū)；(2)使用生理鹽水棉球濕敷子宮頸，棉球輕輕拭凈宮頸表面分泌物，在陰道鏡15倍放大下使用綠光觀察宮頸有無異常血管；(3)使用5%的醋酸棉球濕敷子宮頸1分鐘，識別轉化區(qū)并判斷轉化區(qū)類型，動態(tài)觀察三分鐘，子宮頸上皮醋酸試驗后的顏色變化，是否有白斑，鑲嵌，點狀血管及異型血管等，異常轉化區(qū)應判斷異常級別；(4)使用復方碘溶液棉球涂宮頸，觀察碘染色情況；(5)結合生理鹽水，醋酸試驗，碘試驗的子宮頸上皮的變化綜合評估陰道鏡印象，對可疑病變區(qū)作定位活檢，對HPV16,18+，或者細胞學高級別病變而陰道鏡未見明顯異常者，取宮頸內3,6,9,12點活檢，3型轉化區(qū)必要時應行ECC；操作后注意有無活動性出血，并使用陰紗壓迫止血；(6)取出窺陰器。

1.6 診斷標準

陰道鏡診斷標準按子宮頸病理與陰道鏡國際聯盟于2011年第14次國際宮頸病理和陰道鏡會議IFCPC通過的統一標準。即正常的陰道鏡圖像為原始鱗狀上皮，柱狀上皮，正常轉化區(qū)(由化生鱗狀上皮環(huán)繞的柱狀上皮島，腺體開口和納氏囊腫)。異常陰道鏡圖像為：醋酸白色上皮，點狀血管，鑲嵌，白斑，異型血管，碘染不良，碘不著色，宮頸贅生物等。在異常陰道鏡圖像中，CIN1(低級別的)：薄的醋白上皮不規(guī)則，地圖樣邊界，出現醋酸陽性速度快，消退也快；CIN2(高級別病變):中厚醋白皮，醋白出現速度快，持續(xù)時間長，袖口狀腺體開口隱窩伴細小鑲嵌，碘染不良；CIN3：厚醋白皮，粗大鑲嵌，粗大點狀血管，碘染不著色；可疑浸潤癌：非典型血管，脆性血管，表面不規(guī)則，外生型病變，潰瘍，壞死等；雜類：濕疣，息肉，子宮內膜異位癥等名稱

1.7 陰道鏡檢查評估報告的步驟

(1)判斷轉化區(qū)類型，充分或不充分，是否是滿意的陰道鏡；(2)判斷正常轉化區(qū)或者異常轉化區(qū)；(3)陰道鏡所見特征及時采集，記錄；(4)陰道鏡初步判斷：正常，低度CIN，高度CIN，可疑癌(或癌)；(5)確定活檢部位及活檢數并記錄和標注；(6)處理意見。

1.8 活檢

在最異常的區(qū)域取多點活檢，陰道鏡檢查不滿意時應加ECC，進行病理活檢，病理診斷標準分類：慢性子宮頸炎，CIN(包括宮頸不典型增生及原位癌)，宮頸癌。CIN分級和診斷按張惜陰主編的《臨床婦科腫瘤學》標準，CIN1：細胞學為輕度不典型增生，病理活檢為LSIL；CIN2：細胞學為中度不典型增生，病理活檢為HSIL；CIN3：細胞學為重度非典型增生，病理活檢為HSIL；原位癌：CIN3，病理為HSIL

2 結果

陰道鏡診斷與病理診斷結果對照，宮頸CIN診斷符合率89%，宮頸可疑癌98%，宮頸炎95%。病理診斷結果：宮頸鱗癌3例，宮頸腺癌1例，共占1.8%；CIN共95例，占43%，其中CIN1 53例，占24%；CIN2 26例，占11.8%；CIN2-3累腺8例，占3.6%；CIN3 8例，占3.6%；宮頸息肉及炎性病變共26例，占11.8%。

宮頸病變的年齡趨勢：宮頸癌的高峰年齡在30-45歲，趨于年輕化；宮頸的癌前病變高峰年齡在22-45歲。

3 討論

3.1 陰道鏡檢查是利用陰道鏡在冷光源下將子宮頸及陰道黏膜放大4-40倍直接觀察，可觀察肉眼看不見的較微小病變，發(fā)現肉眼難以發(fā)現的非正常上皮，血管和可疑病變區(qū)，在可疑處行定位活檢，較傳統的宮頸多點活檢法能大大提高確診率。同時，先進的攝像系統和電腦圖像顯示，可將資料存儲，便于回顧性的分析和治療后的對照隨訪。陰道鏡診斷宮頸疾病主要依據異常的陰道鏡圖像。

3.2 陰道鏡在宮頸疾病的最主要的臨床應用價值是評價異常細胞學和HPV陽性的患者，在陰道鏡的指示下，定位活檢提高了活檢的陽性率。有效避免了細胞學的漏診及誤診率。本次病例分析可以看出：陰道鏡檢查的符合率均優(yōu)于臨床診斷，且具有操作簡便，無創(chuàng)，可重復的優(yōu)點，是宮頸病變分層篩查和追蹤隨訪的重要手段。

3.3 宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程，而早期診斷早期治療是防治宮頸癌的關鍵環(huán)節(jié)。陰道鏡檢查通過對篩查異常者的轉化區(qū)類型，病變的范圍大小，圖像的表面構型，有無血管異常等的識別，并結合病史，生育要求，細胞學，病毒學，分子學及活檢病理學結果等綜合分析，根據最終的子宮頸病變風險評估結果，指導患者的臨床處理。陰道鏡檢查提供的信息對臨床處理的指導意義遠大于活檢的病理結果。在于這些信息和細胞學，HPV一起對患者危險程度進行分層，選擇合適的治療方式。陰道鏡檢查的臨床意義在于第一，評估篩查異常者，給子宮頸癌篩查異常結果尋找答案并選擇活檢部位并取活檢進行病理學檢查；第二，指導病變的治療。以我院2019年度陰道鏡檢查560例，鏡下活檢220例，查出宮頸癌及癌前病變共99例，占比88%，說明陰道鏡下活檢對于宮頸癌和癌前病變有較高的診斷率。

3.4 陰道鏡檢查的局限性在于不能發(fā)現宮頸管內病變及宮頸深部癌，尤其是絕經后的患者宮頸鱗柱交界內移，陰道鏡下可能看不到病變。針對這些問題，采用宮頸管搔刮術(ECC)提高漏診率；對于絕經后女性，檢查前一周局部應用雌激素乳膏等措施。

3.5 現今社會，宮頸癌仍然是嚴重影響女性健康的一大殺手。調查發(fā)現宮頸病變的年齡趨勢：宮頸癌的高峰年齡在30-45歲，趨于年輕化；宮頸的癌前病變高峰年齡在22-45歲。宮頸癌及癌前病變趨于年輕化，跟初次性交年齡，多個性伴侶，早育，多產，吸煙，性病等有關，另一方面與免疫力及HPV感染等因素密切相關。因此積極實施子宮頸癌三級預防策略尤為重要。社會動員，健康教育廣大婦女的同時，對生育期婦女實行普查普治，提高HPV疫苗和宮頸癌篩查的覆蓋率；及早發(fā)現，早診斷，早治療是二級預防的重點。宮頸癌是目前唯一可以做到早期發(fā)現早期預防的婦科病。如何發(fā)現早期宮頸病變，成為臨床婦科醫(yī)生最關心的問題。即使宮頸癌前病變，一般也無明顯癥狀，部分患者表現為血性白帶及接觸性出血，作為現代醫(yī)學高科技手段的陰道鏡檢查，針對這些無癥狀病變的早期診斷起了相當大的作用。

總之，采用陰道鏡檢查能對患者危險程度進行分層，配合鏡下活檢的病理檢查結果，能準確發(fā)現宮頸病變，對宮頸癌及癌前病變的早發(fā)現早診斷具有重要的臨床價值。因此，在經濟條件和醫(yī)療條件許可的地區(qū)，陰道鏡檢查在婦科門診中應該推廣應用。