額日其，張艷紅，郭鴻，給力巴

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院(內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 024000)

1 腹橫肌平面阻滯技術

1.1 腹腔鏡引導技術

腹橫肌平面阻滯的技術仍然未有標準化的模式，傳統(tǒng)盲穿法的是尋找體表標記Petit三角區(qū)，由突破感判斷進針深度。由于突破感確定穿透層次的未規(guī)范化，而腰椎三角區(qū)體積小且變化大，盲穿法有腹膜穿孔的風險。目前，盲法穿刺技術已完全被超聲引導和腔鏡引導替代[3,4]。近年來，對于麻醉科超聲引導下阻滯與外科腔鏡引導下阻滯能否達到同等阻滯效果并為了優(yōu)化腔鏡結直腸手術的術后鎮(zhèn)痛方案，三項臨床實驗對這兩種引導方法進行了比對研究。

Park 等[5]的前瞻性、隨機、單盲非劣效臨床實驗將73例患者隨機分成兩組進行上述兩種引導方法下的腹橫肌平面阻滯。應用結果表明，在腹腔鏡結直腸手術中，腹腔鏡引導下進行阻滯與超聲引導下阻滯相比并不遜色，在術后疼痛數(shù)值評分(NRS)和阿片類藥物的消耗量上并無顯著差異。隨后，Daniel 等[6]的雙盲非劣效性實驗中也顯示相同結果。但這些實驗中沒有安慰劑對照，所以這可能加強了兩組的鎮(zhèn)痛功效。不同的是，Karen 等[7]采取2∶2∶1的比例將107名患者隨機分為三組(腹腔鏡組，超聲組和無阻滯組)進行比較。得出腹腔鏡引導腹橫肌平面阻滯在術后24h內(nèi)控制阿片類藥物用量方面優(yōu)于超聲引導和無腹橫肌平面阻滯。但此項實驗中干預治療的人員未采取盲法，所以局限于操作人員的技術水平而帶來的誤差。比對這兩種引導方法的優(yōu)劣，今后需要一個大型的、多中心的隨機實驗進行進一步研究。

總的來說，我們應該提倡這項技術，因為在腹腔鏡結直腸手術的術后鎮(zhèn)痛中由外科醫(yī)師給予腔鏡下腹橫肌平面阻滯與麻醉超聲引導下阻滯是同樣有效的。腔鏡引導的直視下操作相對于超聲引導，更簡便，更安全。外科的腹腔鏡引導方法可以作為超聲引導困難或禁忌患者的替代阻滯方法。但對于不同人群(尤其是肥胖患者)的可行性和有效性還需進一步研究來證明。

1.2 布比卡因脂質體

布比卡因脂質體(Liposomal Bupivacaine)是一種新型的酰胺類局部麻醉藥,是采用脂質體技術制備而成的緩釋布比卡因。它的緩釋作用，使提高藥物的局部濃度，從而減緩血藥濃度，以減少局麻藥毒性[8]。以下兩項實驗比較了布比卡因脂質體與普通布比卡因在結直腸手術中腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

Rachel等[9]的隨機對照實驗，選擇結腸切除術患者57名分別以兩種藥物進行腹橫肌平面阻滯，觀察指標為術后48h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛泵中氫嗎啡酮用量。得出兩組在術后兩天內(nèi)的阿片類藥物口服量和靜脈注射量差異無統(tǒng)計學意義。值得注意的是其中36例患者接受了微創(chuàng)手術，21例患者接受了結腸開放切除術。因為此實驗沒有區(qū)分開腹手術和腹腔鏡手術以及兩組的切口位置，還有次要結果的分析由于樣本量等原因，實驗結果受到不同程度影響。隨后，Guerra等[10]的隨機對照實驗將樣本限制在腹腔鏡結腸手術患者，得出不同的結果。他們將50例接受布比卡因脂質體阻滯的患者與50名使用布比卡因腹橫肌平面阻滯的對照組進行比較。得出接受布比卡因脂質體鎮(zhèn)痛的患者需要更少的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，更早的恢復腸道功能，以及更短的住院時間。表明在腹腔鏡結腸手術中采取腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的用藥方案中，布比卡因脂質體要優(yōu)于傳統(tǒng)鹽酸布比卡因。

在腹橫肌平面阻滯中布比卡因脂質體的應用方面，我們需要更大樣本的多模組對照實驗，在開腹或腔鏡的手術方式中，對比新舊兩種藥物在單次或持續(xù)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的優(yōu)劣。

1.3 術前或術后穿刺

由于不清楚腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯是否因術前或術后實施而有所不同，J Xia[11]等人對微創(chuàng)結直腸手術中的最優(yōu)穿刺鎮(zhèn)痛時機進行調查。經(jīng)過對168名接受結直腸手術患者回顧分析顯示，術后12h內(nèi)，術后阻滯的疼痛評分低于術前阻滯，但在其他方面的疼痛評分和阿片類藥物的使用中沒有差異。

可以看出，衡量術前阻滯也可以帶來術中減少其他藥物用量的優(yōu)勢，術前或術后進行阻滯，對術后鎮(zhèn)痛的效果和減少阿片類藥物用量上并沒有明顯區(qū)別。

2 腹橫肌平面阻滯在結直腸手術中的ERAS

在增強術后恢復ERAS方案中，多模式鎮(zhèn)痛是術后疼痛管理的關鍵組成部分。腹橫肌平面阻滯是適用于腹腔鏡結直腸手術ERAS方案的有效鎮(zhèn)痛方法。近期有多個回顧性研究調查了腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡結直腸手術中對術后疼痛、阿片類藥物用量和健康恢復相關的總體影響。

Robert等[12]選取隨機對照實驗進行回顧研究。納入2013年至2018年8個臨床實驗，共649例患者。研究腹腔鏡結直腸手術中經(jīng)腹直肌平面局麻藥浸潤與安慰劑或其他技術的優(yōu)劣對比。觀察指標為術后第1天、休息時或活動時的疼痛。得出腹橫肌平面阻滯可降低術后6h內(nèi)的靜息疼痛評分，減少術后24h內(nèi)阿片類藥物用量。同樣R. Peltrini等[13]的回顧研究納入16項研究進行分析。得出相似的結果并證明采用腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛不會導致術后并發(fā)癥的增加。

Hytham等[14]的meta分析納入截止到2020年3月9日腔鏡引導下腹橫肌平面阻滯的隨機對照實驗報告。分析結果是腔鏡引導下腹橫肌平面阻滯是安全的，并且在早期疼痛控制、阿片類藥物的使用和患者滿意度方面均優(yōu)于單純傷口局部浸潤麻醉。腔鏡引導下腹橫肌平面阻滯在腔鏡結直腸手術中可作為一種安全、實用的鎮(zhèn)痛方法。

慢性手術后疼痛(CPSP)是一種常見的疾病，會降低患者的生活質量。Pan等[15]進行了腹橫肌平面阻滯是否可以改善術后慢性疼痛的回顧研究。比較腹橫肌平面阻滯結合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)術后鎮(zhèn)痛(128患者)與單純PCIA鎮(zhèn)痛 (179患者)。結果腹橫肌平面阻滯降低了手術后3個月運動中的疼痛數(shù)值評分，但并未降低結直腸手術后3個月至6個月CPSP的發(fā)生率。

腹橫肌平面阻滯操作簡單，成本收益高，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。還有證據(jù)證明，具有加速患者腸道功能恢復，減少術后惡心，縮短其住院時間的優(yōu)勢。而這些療效正是與ERAS途徑的目標是一致的[16]。

3 腹橫肌平面阻滯對比其他阻滯方法

經(jīng)證實，周全的ERAS方案對患者有益，也應被視為結直腸手術的標準護理方法。多模式疼痛管理作為對腹腔鏡下結直腸手術ERAS的一個組成部分，對其最有效的疼痛管理策略尚未確定。下面是腹橫肌平面阻滯與其他外周阻滯的優(yōu)劣的比較。

3.1 腹橫肌平面阻滯vs硬膜外阻滯

硬膜外麻醉是臨床上常用且成熟的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法。近年來，不乏腹橫肌平面阻滯和硬膜外阻滯在結直腸手術ERAS方面的對比研究。

Matthew等[17]對硬膜外阻滯(39例)和布比卡因脂質體腹橫肌平面阻滯44例)進行非鎮(zhèn)痛臨床因素方面的比較。同時對患者設定標準化的增強恢復途徑(Enhanced recovery protocolsERP)和出院方案后。兩組第一次排氣時間相等。使用腹橫肌平面阻滯住院時間較短，術后惡心嘔吐發(fā)生率較硬膜外組高。而硬膜外尿潴留發(fā)生率較高。同樣的方式，Daniel等[18]進行了更大樣本量的隨機實驗。實驗包含腹橫平面阻滯患者(92例)和硬膜外鎮(zhèn)痛患者(87例)，觀察疼痛數(shù)值評分和鎮(zhèn)痛評分。實驗結果表明圍手術期使用布比卡因脂質體經(jīng)腹橫機平面阻滯鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛一樣有效，而且阿片類藥物的用量和成本都更低。

Basilio 等[19]的研究對比了腹腔鏡結直腸手術的無阿片類鎮(zhèn)痛方案中，兩種阻滯方法在處理術后疼痛方面的區(qū)別，以及對術后惡心、嘔吐和腸梗阻復發(fā)的影響。182例患者接受分組干預，以及增強術后恢復路徑(靜注非甾體抗炎藥)。其中腹橫肌平面阻滯組術后惡心嘔吐發(fā)生率，腸梗阻發(fā)生率以及感覺異常發(fā)生率均較硬膜外組低。所以作者通過平衡硬膜外阻滯的并發(fā)癥以及治療費用，認為腹橫肌平面阻滯聯(lián)合保留阿片類鎮(zhèn)痛在腹腔鏡結直腸手術中應用是可行且有效的。盡管，兩組間的疼痛強度數(shù)據(jù)具有可比性(P=0.651)。

Xu等[20]則將結腸癌手術患者隨機分為腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉、聯(lián)合胸段硬膜外麻醉的全麻和標準全身麻醉三組。觀察包括血漿細胞因子水平的術后指標。在完成實驗的165例患者中，硬膜外組的住院時間較其他兩組顯著延長。兩種阻滯組咳嗽時的視覺模擬評分(VAS)低于單純?nèi)榻M。腹橫肌平面組排氣時間較早，且血管內(nèi)皮生長因子C、白細胞介素6、腎上腺素和皮質醇的上升水平明顯降低。

這些數(shù)據(jù)和并發(fā)癥的分析表明，在結直腸手術中，無論是通過開腹途徑還是腹腔鏡操作，腹橫肌平面阻滯均是可以避免硬膜外麻醉并發(fā)癥的一種有效的替代方法。連續(xù)腹橫肌平面阻滯不僅能改善胃腸運動，縮短住院時間。其可能的潛在的機制可以減少手術所帶來的應激反應和術后阿片類藥物的需求。

3.2 腹橫肌平面阻滯vs腰方肌阻滯

腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是一種后腹干阻滯，通過局麻藥物阻滯胸腰筋膜和椎旁間隙產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。Deng W等[21]將74例接受腹腔鏡結直腸手術的患者隨機分為兩組分別行雙側腰方肌阻滯和腹橫肌平面阻滯并接受舒芬太尼作為患者控制靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。腰方肌阻滯組在術后24、48h使用舒芬太尼明顯少于腹橫肌平面組，6h內(nèi)舒芬太尼使用量也明顯少于腹橫肌平面組。兩組在休息和運動時的疼痛數(shù)值評分結果無顯著差異。且腰方肌組的頭暈發(fā)生率低于腹橫肌平面組。Marissa等[22]的實驗樣本量為80例，采取雙盲的方法。隨機分組阻滯后所有患者均采用非甾體類加阿片類的術后鎮(zhèn)痛方案，與腹橫肌平面組相比，腰方肌組報告的術后鎮(zhèn)痛總體滿意度得分更高。兩組之間的任何次要結果，包括48h后嗎啡用量、術后惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜評分、首次行走時間、恢復腸功能時間和住院時間，差異均無統(tǒng)計學意義。

上述實驗中，較腹橫肌平面阻滯，術前雙側超聲引導下腰方肌阻滯對腹腔鏡結直腸手術術后鎮(zhèn)痛效果更好，并且能減少術后阿片類藥物的用量，被認為是一種更有效的術后鎮(zhèn)痛方法。目前，因為腰方肌阻滯要注入藥物的筋膜分層并不明確，導致它的臨床效果并不穩(wěn)定。所以要證明腰方肌阻滯優(yōu)于應用更加成熟的腹橫肌平面阻滯，還需要更多研究的支持。

3.3 腹橫肌平面阻滯vs傷口局部浸潤麻醉

Corrado 等[23]的多中心隨機非劣效性臨床實驗。將患者隨機分成傷口局部浸潤麻醉組和局部浸潤加腹橫肌平面阻滯組。結果兩組的止痛劑消耗、腸功能恢復、術后并發(fā)癥和住院時間，疼痛評分數(shù)據(jù)并沒有觀察到差異。與單獨使用傷口浸潤相比，添加腹橫肌平面阻滯并不能改善術后鎮(zhèn)痛結果。

3.4 腹橫肌平面阻滯vs蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥物

Colibaseanu D T 等[24]的多中心研究中比較了布比卡因脂質體腹橫肌平面阻滯阻滯和蛛網(wǎng)膜下注射氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果。結果在完成實驗的200例患者中，腹橫肌平面組在術后4h到16h平均疼痛評分高于腰麻組。腹橫肌平面組在術后24h內(nèi)接受了更多阿片類鎮(zhèn)痛藥。而24h和48h的阿片類藥物使用以及次要結果方面沒有差異。阿片類藥物在術后即刻止痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯。且這兩種模式都可以降低擇期結直腸手術患者的疼痛評分，可以應用到多模式鎮(zhèn)痛方案。

上述實驗中我們可以看出，結直腸手術中有很多阻滯鎮(zhèn)痛方法，均能達到改善預后，緩解術后疼痛的效果。硬膜外阻滯可以降低麻痹性腸梗阻的發(fā)生率，減少手術應激反應，改善腸血流，改善術后疼痛，減少阿片類藥物的使用有關。與硬膜外阻滯相比，脊髓麻醉的使用可能導致及時的鎮(zhèn)痛，但是應減低鞘內(nèi)阿片類藥物的劑量以減少呼吸抑制。傷口浸潤阻滯在減輕術后疼痛、促進術后恢復、改善肺功能方面有明顯效果。腹橫肌平面阻滯更適用于腹腔鏡手術。但是有許多因素影響腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果。包括穿刺入路，操作水平，手術類型，用藥劑量，局麻藥容量，注射時間，和臨床評估的質量。所以，要證明一種局部麻醉技術相比另一種針對特定手術類型的局部麻醉技術的優(yōu)越性，我們還需要進行更多的前瞻性隨機對照實驗[25]。

4 小結

患者滿意度已成為評價治療效果的重要組成部分，完善的鎮(zhèn)痛對患者的滿意度至關重要。我們需要選擇合適的輔助鎮(zhèn)痛方式去減少阿片類藥物用量的同時減輕術后疼痛，從而提高患者滿意度。

多項數(shù)據(jù)表明，術前實施腹橫肌平面阻滯進行多模式鎮(zhèn)痛對腹腔鏡結直腸癌手術的患者是有益的。但是，腹橫肌平面阻滯對手術應激反應影響的研究較少。術前預防性鎮(zhèn)痛可以減少切口疼痛和炎癥性疼痛，減少周圍和中樞的敏化。并且有實驗表明，在結直腸手術術后繼續(xù)靜脈注射利多卡因對降低疼痛評分和減少阿片類藥物的使用有明顯的益處[26]。結合多種給藥途徑的多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中的作用仍是主要研究方向。未來的臨床研究中，應該將多項阻滯聯(lián)合使用效果及對手術應激反應的影響考慮進去。