李方維，趙小波

( 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

0 引言

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是一個(gè)常見的臨床疾病，占所有甲狀腺結(jié)節(jié)的85%-95%[1]。通過觸診方式對(duì)該疾病的早期篩查檢出率僅約5%，而借助于B超等影像技術(shù)，對(duì)其早期篩查檢出率能夠達(dá)到65%以上[2,3]。當(dāng)無癥狀時(shí)，良性結(jié)節(jié)一般不需要治療，僅通過臨床就診和甲狀腺彩超檢查來監(jiān)測。然而，一些結(jié)節(jié)因美容原因或因周圍結(jié)構(gòu)(食道、氣管)受壓而出現(xiàn)癥狀而需要治療[4]，然而部分患者，因擔(dān)心結(jié)節(jié)進(jìn)一步進(jìn)展或惡變，即使結(jié)節(jié)對(duì)周圍無壓迫時(shí)，也積極選擇手術(shù)切除，對(duì)于這部分患者，如果行傳統(tǒng)手術(shù)治療，那么勢必將導(dǎo)致過度醫(yī)療，但是如果行彩超引導(dǎo)熱消融術(shù)，不僅解決了患者的擔(dān)憂，而且不會(huì)導(dǎo)致過度診治。因此，熱消融技術(shù)作為一種有效、微創(chuàng)、安全的治療手段迅速在全世界流行起來。超聲引導(dǎo)熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)相較于其他傳統(tǒng)手術(shù)而言，其治療方式有著更安全、有效、創(chuàng)傷小、住院期和治療時(shí)間段、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[5-8]。

1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)形成因素

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，由于甲狀腺內(nèi)部硬度或結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變形成的組織腫塊。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者就診都不是因?yàn)槠溆邢鄳?yīng)的臨床癥狀，而是因?yàn)轶w檢或偶然觸及頸部包塊而發(fā)現(xiàn)[9]。其形成因素主要有以下幾點(diǎn)：(1)攝碘量：攝碘量對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的形成起著至關(guān)重要的作用，碘是合成甲狀腺激素基本原料。據(jù)報(bào)道碘攝入量與甲狀腺疾病的發(fā)生率呈U型曲線的關(guān)系，無論是碘攝入過量還是碘攝入不足，都容易引起甲狀腺結(jié)節(jié)形成[10,11]。(2)性別、年齡：據(jù)李文鈺等[12]人一項(xiàng)調(diào)查分析，女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為49.19%，男性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為36.39%，由此可見，在甲狀腺結(jié)節(jié)患病率方面，女性患病的幾率是顯著高于男性的，且隨著年齡增加(不論男女)，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率升高。(3)其他因素：研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)與自身免疫、放射性接觸史、吸煙、肥胖等因素也有一定的關(guān)聯(lián)[13-15]。

2 熱消融技術(shù)

熱消融技術(shù)是利用各個(gè)形式的物理因子治療源(電磁波和高頻交流電等)，將其通過能量轉(zhuǎn)換的方式，把靶區(qū)溫度迅速升高，達(dá)到60℃及以上后誘導(dǎo)體內(nèi)腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，對(duì)局部的腫瘤組織起到原位滅活作用[16]。因此，熱消融技術(shù)廣泛運(yùn)用于肝臟、腎臟、肺、乳腺等臟器腫瘤，且均被證實(shí)有良好的療效[17-20]。包括射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)、激光消融術(shù)(laser ablation，LA)、微波消融術(shù)(microwave ablation，MWA)和高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)[21]。近年來，超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方面越來越廣泛，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，熱消融技術(shù)不僅能治療甲狀腺結(jié)節(jié)，且并發(fā)癥更少，保留部分甲狀腺功能，避免終生服藥。

3 目前超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)應(yīng)用

3.1 射頻消融

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)能夠有效的縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，解除周圍組織壓迫的癥狀，特別是對(duì)于中小結(jié)節(jié)，其療效最為顯著。其原理為組織在RFA過程中，高頻電流(200-1200 kHz)流經(jīng)離子通道，在離子水平上產(chǎn)生摩擦熱，隨后局部溫度升高。導(dǎo)致組織壞死。當(dāng)射頻消融的溫度在60℃-100℃之間時(shí)，幾乎立即就會(huì)引發(fā)組織凝固，表現(xiàn)為對(duì)細(xì)胞線粒體和胞漿酶的不可逆轉(zhuǎn)的破壞[22]。溫度高于100℃-110℃時(shí)，組織發(fā)生碳化和汽化，這是一種絕緣體，從而防止熱擴(kuò)散，降低射頻消融效果[23]。通常采用體積縮小率(volume reduction ratio，VRR)來評(píng)估熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)療效，射頻消融能夠有效的縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，特別是中小結(jié)節(jié)?！肮潭ㄏ谛g(shù)”僅適用于小結(jié)節(jié)，而對(duì)于體積較大的結(jié)節(jié)，則需要采用“移動(dòng)消融術(shù)”，將病灶分為多個(gè)小單元，逐個(gè)消融，可準(zhǔn)確靈活的控制消融范圍，消融更加徹底、安全[24]。Kim等[25]首次將射頻消融運(yùn)用到甲狀腺結(jié)節(jié)，并取得了良好的療效。多項(xiàng)中心研究表明3個(gè)月后VRR為50%-85.5%，6個(gè)月后為44.6%-84.1%，12個(gè)月后為58%-89.6%[26-29]，因此射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)有良好的療效。

3.2 微波消融(MWA)

微波消融(microwave ablation，MWA)在國內(nèi)的運(yùn)用較廣泛，其原理是基于電磁波對(duì)水分子的攪動(dòng)產(chǎn)生動(dòng)能導(dǎo)致局部組織升高引起消融區(qū)域組織不可逆轉(zhuǎn)的凝固性壞死。與射頻消融相比，它能更快地產(chǎn)生更大的消融區(qū)，并且更不容易受到熱沉效應(yīng)的影響。因此，適合于治療血流豐富的結(jié)節(jié)或阻斷消融病灶附近大血管的血液供應(yīng)[30]。張學(xué)良[31]通過一項(xiàng)研究比較超聲引導(dǎo)下微波消融和射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)得出，MWA和RFA臨床療效相當(dāng)，但MWA的安全性更高。王龍琦等[32]將微波消融和傳統(tǒng)手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，MWA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、美觀、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢，值得在臨床上推廣。

3.3 激光消融(LA)

激光消融(laser ablation，LA)使用的光纖纖細(xì)，操作靈活，定位準(zhǔn)確，更加具有安全性。其原理為：與激光源相連的光子發(fā)射能量，局部周圍組織吸收光子發(fā)射的能量導(dǎo)致局部溫度升高(70℃-100℃)血管凝固而缺血壞死[33]。石彥等人通過使用激光消融治療48例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者后得出，術(shù)后1月VRR為27.5%，術(shù)后3月VRR為41.2%。證實(shí)了LA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效顯著，同時(shí)該方法精準(zhǔn)高效、微創(chuàng)美觀、安全可靠且對(duì)甲狀腺功能無影響[34]。但是由于激光設(shè)備昂貴，在國內(nèi)開展受到一定的限制。

3.4 高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，完全是一種無侵入性的操作，不需要將針穿破皮膚。其原理是多個(gè)探頭產(chǎn)生一些低強(qiáng)度超聲光束短時(shí)間集中在體內(nèi)組織的聚焦區(qū)，使得幾秒內(nèi)聚焦區(qū)達(dá)到60℃以上，導(dǎo)致組織發(fā)生不可逆凝固性壞死[35]。Kovatcheva等[36]采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者，術(shù)后1月VRR為(26.3%±16.9%)，術(shù)后3月VRR為(38.5%±21.6%)，術(shù)后6月VRR為(48.7%±24.3%)，證實(shí)了其療效也頗為顯著。Lang等人通過比較HIFU與傳統(tǒng)手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)得出HIFU療效確切且安全，HIFU甲狀腺功能減退并發(fā)癥發(fā)生少，無疤痕且能改善壓迫等臨床癥狀[37]。但是，目前國內(nèi)外HIFU開展較少，還需要大量的臨床病例來證實(shí)其有效性。

3.5 熱消融適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：(1)甲狀腺功能異常：由于甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)導(dǎo)致的甲亢患者；(2)患者認(rèn)為結(jié)節(jié)大到影響美觀；(3)患者有明顯的臨床癥狀，如吞咽困難、呼吸困難、頸部不適或疼痛、異物感等。禁忌證：(1)甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方；(2)患者有凝血障礙；(3)對(duì)側(cè)聲帶功能不全的患者；(4)臟器功能不全，不能耐受手術(shù)[38]。

3.6 熱消融常見并發(fā)癥

熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)雖然取得了良好的臨床效果，但是甲狀腺周圍有許多重要結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)、氣管、食道、頸動(dòng)脈等，一旦損傷，會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見的術(shù)后并發(fā)癥主要有疼痛、出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能異常等[39]。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，盡管超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)在國內(nèi)的歷史僅有10年左右，但其發(fā)展迅速，愈來愈普及。熱消融技術(shù)不僅能夠有效的縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，而且微創(chuàng)、美觀、安全，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生、保全甲狀腺功能，值得在臨床推廣。但是，在治療的過程中可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，因此，操作前我們必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，熟悉甲狀腺解剖，熟悉相關(guān)儀器設(shè)備，掌握操作技巧，降低并發(fā)癥，以保證更好的為患者服務(wù)。