羅志強，吳海濱，陳岳生

(1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000；3.深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

0 引言

在我國大部分傳統(tǒng)綜合醫(yī)院門診中，由于未開展全科門診，導(dǎo)致早期未分化疾病、多病共存等患者往往找不到相應(yīng)的科室就診，造成患者的就醫(yī)困難[1]，為解決此難題，2010年國家發(fā)改委等六部委印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》文件，鼓勵綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科及全科門診，為部分門診患者提供全科醫(yī)學(xué)服務(wù)；2020年深圳市衛(wèi)生健康委在《深圳市基層衛(wèi)生健康工作要點通知》文件提出，開展取消普通門診綜合改革試點，推動醫(yī)院全科門診的發(fā)展，促進(jìn)全科與專科的協(xié)同服務(wù)[2]，根據(jù)此文件精神，深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院于2020年3月開設(shè)全科醫(yī)學(xué)門診，由5名全科醫(yī)生出診，其中高級職稱3人，中級職稱2人，率先于全市實行部分內(nèi)科患者“先全科后?？啤钡木驮\模式，同時在全科門診的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了家庭醫(yī)生服務(wù)部，由一名醫(yī)務(wù)助理開展工作，主要為全科門診就診的高血壓、糖尿病慢性疾病患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案、簽約家庭醫(yī)生及開展慢病管理。本文以深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院的全科門診及家庭醫(yī)生服務(wù)部為研究對象，對比國內(nèi)其他綜合醫(yī)院門診工作模式，探討深圳市基層醫(yī)院綜合門診分級診療制度改革及慢性疾病患者管理新模式。

1 研究對象與研究方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2020年6月在寶安區(qū)中心醫(yī)院全科門診就診的45216名患者為研究對象。

1.2 研究方法

收集患者的基本情況和疾病信息，對患者的年齡、疾病診斷、轉(zhuǎn)往?？凭驮\數(shù)量、高血壓及糖尿病患者就診數(shù)量及下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量等信息進(jìn)行回顧分析；以上資料來源于深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院東華電子門診就診系統(tǒng)，疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)采用基層醫(yī)療國際分類第2版。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2020年3 月至2020年6月在寶安區(qū)中心醫(yī)院全科門診就診的45216名患者，按年齡段劃分劃分，其中幼兒110人次(0.42%)，兒童235人次(0.51%)，青年7143人次(15.7%)，中年23461人次(51.8%)，老年14267人次(31.5%)，全科首診后轉(zhuǎn)往?？?769人次(3.9%)，由醫(yī)院下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)高血壓患者2598人次(5.7%)，院部全科門診下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院高血壓患者2954人次(6.5%)，由醫(yī)院下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)糖尿病患者1058人次(2.3%)，院部全科門診下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院糖尿病患者1362人次(3%)，全科門診收入患者住院904人次(2.1%)。

2.2 就診的疾病種類及性質(zhì)

全科門診就診的45216名患者中，其中慢性病患者29423人次(65%)，急性病患者12746人次(28.1%)，健康咨詢 3712人次(8.2%)，健康體檢 3142人次(6.9%)，心理疾病 1742人次(3.8%)，特需患者1879人次(4.1%)，其他 1282人次(2.8%)，在以上就診的患者中，早期未分化疾病患者共7712人次(17%)。

2.3 按疾病系統(tǒng)分類

全科門診就診的45216名患者中，其中消化系統(tǒng) 16423人次(36.3%)，心血管系統(tǒng) 9914人次(21.9%)，神經(jīng)系統(tǒng) 5421人次(11.9%)，內(nèi)分泌系統(tǒng)4521人次(9.9%)，呼吸系統(tǒng) 2148人次(4.7%)，精神心理 1742人次(3.8%)，骨骼肌肉系統(tǒng) 1641人次(3.6%)，泌尿系統(tǒng) 1329人次(2.9%)，其他系統(tǒng)2077人次(4.5%)，在以上就診的患者中，其中多病共存患者11324人次(25%)。

3 討論

3.1 綜合醫(yī)院實現(xiàn)先全科后?？频脑\療模式，可以簡化多系統(tǒng)疾病及早期未分化疾病患者的就醫(yī)程序。

在本院全科門診4個月的診療人次中，多系統(tǒng)疾病患者 11324人次，占比25%，早期未分化疾病患者7712人次，占比17%；多系統(tǒng)疾病患者往往涉及多個?？?，按照傳統(tǒng)的診療模式，患者需要尋求多個?？崎T診進(jìn)行治療，導(dǎo)致就醫(yī)程序的復(fù)雜化，全科醫(yī)生掌握了全科思維，擅長結(jié)合患者的病情進(jìn)行多系統(tǒng)的診治[3]，通過本院全科門診的數(shù)據(jù)表明，設(shè)置全科門診后，可以為多系統(tǒng)疾病患者提供“一站式”的全科醫(yī)療服務(wù)，從而簡化就醫(yī)程式。早期未分化疾病患者由于缺乏相關(guān)的實驗室檢查支持或者癥狀缺乏特異性，往往找不到相應(yīng)的?？漆t(yī)生就診[4]，導(dǎo)致就醫(yī)困難，開設(shè)全科門診后，全科醫(yī)生可以為早期未分化疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)及后期的跟蹤管理。

3.2 在全科門診的基層上，設(shè)立家庭醫(yī)生服務(wù)部，為院本部全科門診與下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心架起一座橋梁，協(xié)助兩者實現(xiàn)慢性疾病患者的閉環(huán)式管理模式。

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院下屬有35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康中心，管理高血壓病、糖尿病患者數(shù)共計27896個，在院本部開設(shè)全科門診近4個月的時間，為下屬社區(qū)的3656名血壓、血糖控制不達(dá)標(biāo)的高血壓、糖尿病患者提供進(jìn)一步全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，同時在全科門診基礎(chǔ)上設(shè)置的家庭醫(yī)生服務(wù)部，協(xié)助在全科門診的首診高血壓患者356個、糖尿病患者304個建立健康檔案、簽約家庭醫(yī)生及轉(zhuǎn)介到社區(qū)衛(wèi)生中心建立慢病轉(zhuǎn)案進(jìn)行疾病管理，累加下轉(zhuǎn)慢病患者4316名，通過家庭醫(yī)生服務(wù)部與下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的的銜接，從而實現(xiàn)慢性病的閉環(huán)式管理，提升慢病管理質(zhì)量，解決部分高血壓病、糖尿病患者由于缺乏規(guī)范管理而出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥的難題[5]。

3.3 對于需要?？凭驮\的患者，全科門診可以協(xié)助患者實現(xiàn)精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診。

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院全科門診4個月的就診患者45216人次，其中全科首診后轉(zhuǎn)往專科1769人次，占比3.9%，該數(shù)據(jù)表明，開設(shè)全科門診后，全科醫(yī)生通過自身的職業(yè)特點，可以為各個系統(tǒng)疾病的患者提供服務(wù)，從而減輕?？崎T診的就診壓力，對于需要接受?？七M(jìn)一步診治的患者，通過全科首診后，結(jié)合患者自身的病情，綜合考慮后可以找出患者最需要就診的專科，從而實現(xiàn)精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診服務(wù)[6]。

3.4 綜合醫(yī)院全科門診可以成為下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的進(jìn)修及繼續(xù)教育基地。

全科醫(yī)生需要熟練掌握各個系統(tǒng)常見病的診治方法，同時需要掌握早期未分化疾病及多系統(tǒng)疾病的診療模式，從而鞏固自身的全科思維，全科門診的就診數(shù)據(jù)表明，全科門診的病種覆蓋各個系統(tǒng)，患者年齡橫跨各個階段，慢病患者、多病共存患者及早期未分化疾病患者占比高，該院全科門診所擁有的病種符合全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)要求，通過師資帶教模式，可以為下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供進(jìn)修及培訓(xùn)的機(jī)會，從而實現(xiàn)全科人才培養(yǎng)的良性循環(huán)。國內(nèi)大部分基層醫(yī)院的全科醫(yī)生主要在專科門診進(jìn)修學(xué)習(xí)，但在全科醫(yī)學(xué)科及全科門診進(jìn)行教學(xué)，可以快速提高全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力[7]。

4 結(jié)語

在綜合醫(yī)院開設(shè)的全科醫(yī)學(xué)科門診，實行先全科后轉(zhuǎn)科的就醫(yī)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，符合我國國情的一項重要衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略[8]。全科門診是以全科醫(yī)生為責(zé)任主體，以?？漆t(yī)療為后盾，為有需要的全科患者提供全方位全周期健康管理服務(wù)的新型綜合門診服務(wù)模式。全科門診架起了患者與專業(yè)科室之間的一座橋梁，當(dāng)患者患有不明確、復(fù)雜、疑難的疾病，同時涉及多個專業(yè)，實行“先全科后專科”的就醫(yī)模式，可以提供精準(zhǔn)診療和轉(zhuǎn)診、縮短就醫(yī)流程及時間；全科門診的病種覆蓋醫(yī)學(xué)各個系統(tǒng)，診療模式符合全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)需求[9]，可以成為教學(xué)基地，提升下屬社區(qū)服務(wù)中心全科醫(yī)生的職業(yè)勝任能力；在全科門診的框架下，創(chuàng)立家庭醫(yī)生服務(wù)部，為綜合醫(yī)院門診及本院下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心架起了第二座橋梁，協(xié)助全科門診接受上轉(zhuǎn)的慢病患者進(jìn)一步診治，同時可以為首診的慢病患者提供建立健康檔案、簽約家庭醫(yī)生及下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生中心建立慢病轉(zhuǎn)案進(jìn)行疾病管理，從而實現(xiàn)便捷、全程、閉環(huán)的健康管理服務(wù)，家庭醫(yī)生服務(wù)部協(xié)助慢病患者到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生，可以提高高血壓、糖尿病等慢性病患者治療的依從性[10]。綜合上述，通過深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院的實踐經(jīng)驗表明，在綜合醫(yī)院門診開設(shè)全科門診及家庭醫(yī)生服務(wù)部，為深化分級診療制度改革及慢病管理提供了一種新模式，并且具有可行性。