趙國(guó)臣,曾安平,郭小娟,王鋼,鄒燕勤,

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京博大腎科醫(yī)院，江蘇 南京 210004；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

金陵醫(yī)派創(chuàng)始人之一張簡(jiǎn)齋先生留下的臨床醫(yī)案，既蘊(yùn)集了他豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，又反映了他基本的學(xué)術(shù)思想。國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授編撰的《鄒云翔手錄孤本張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)案》，中國(guó)書店2017年版)中，共有婦科病證90例，其中月經(jīng)病56例，產(chǎn)后病17例，妊娠病15例，婦科雜病2例?，F(xiàn)對(duì)此90例婦科病案進(jìn)行總結(jié)分析，歸納其婦科病證辨治特點(diǎn)。

1 調(diào)氣血，辨虛實(shí)，消補(bǔ)兼施

氣血是婦女月經(jīng)、胎孕、哺乳之物質(zhì)基礎(chǔ)，婦人一生經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)無(wú)不消耗陰血，故而婦人以血為本。婦人血虛，沖任不足，可導(dǎo)致經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等諸多相關(guān)疾病。然血為氣之母，氣為血之帥，因此在婦科疾病中常有因氣病而致血病者，或有因血病而致氣病者，以致氣血并病，故簡(jiǎn)齋先生以調(diào)氣血作為治療婦科疾病的一大準(zhǔn)則。脾胃為氣血生化之源，故調(diào)氣血，實(shí)為調(diào)脾胃。對(duì)于氣虛血弱之證，簡(jiǎn)齋先生常用益氣攝血、建中益氣等治法，認(rèn)為“溫和助氣，以資生化，徒云補(bǔ)血無(wú)益”。另外，簡(jiǎn)齋先生還十分重視肝之疏泄對(duì)氣血生化的影響。肝氣舒暢則助脾健運(yùn)，血脈流通，經(jīng)血按期來(lái)潮，反之則可引起多種婦科病變，因此在臨證中常健脾益氣與疏肝理氣配合應(yīng)用。

簡(jiǎn)齋先生在治療心脾兩虛閉經(jīng)案中直言“女子經(jīng)閉三閱月……書云：二陽(yáng)之病發(fā)心脾，則女子不月，當(dāng)再?gòu)闹兄髦巍薄敖褡翊酥?，用調(diào)和心脾之劑，不可妄加攻伐”，以益經(jīng)湯合歸脾湯加減，疏肝調(diào)氣解郁與健脾養(yǎng)血相結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)。治妊娠惡阻之申右案，患者“中虛肝旺”，簡(jiǎn)齋先生治擬“建中抑木，不傷下氣”，以大建中湯合左金丸加減，溫補(bǔ)中焦脾胃之氣，舒肝和胃以降逆止嘔；寧右案，“妊娠惡阻……治以和化”，以谷神湯合左金丸加減，清肝和胃，降逆止嘔；沈右案，“似系妊娠惡阻，兼因胃中濕濁過(guò)多使然”，以戊己丸合溫膽湯加減，疏肝理脾，清熱和胃，降逆止嘔；產(chǎn)后乳痛之俞右案，簡(jiǎn)齋先生以四逆散加減；產(chǎn)后積聚之戴右案，簡(jiǎn)齋先生“治以和化”，以柴胡疏肝散合健固湯加減。因此，簡(jiǎn)齋先生調(diào)氣血常以健脾助運(yùn)而生血，疏和氣機(jī)而助氣。

簡(jiǎn)齋先生調(diào)氣血除了健脾胃中焦，疏肝理氣外，常以虛實(shí)為綱，遵從“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”之古訓(xùn)，消補(bǔ)兼施而兼顧虛實(shí)，在其組方中?？梢姷交钛庥糁ㄅc補(bǔ)氣養(yǎng)血益腎之補(bǔ)法相配伍，同時(shí)以疏和之法輔助，三法復(fù)方組合。

簡(jiǎn)齋先生治月經(jīng)延期有虛實(shí)之分，謝女案因“寒邪束痹，蒸化力弱，經(jīng)乃過(guò)時(shí)”，辨為虛證，治當(dāng)“溫經(jīng)化氣”，以膠艾四物湯加二陳湯溫經(jīng)補(bǔ)血，理氣助運(yùn)；而葉右案“系寒邪，擬痹在下”，辨為實(shí)證，治以“苦辛宣化”，而“不傷下氣”，以柴胡疏肝散合二陳湯加減，疏肝理氣配合養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝體而助肝用，氣血兼顧。

治月經(jīng)量少，江右案因“六脈濡小，氣貧血弱”，辨為虛證，治以“建中益氣”，以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合小建中湯加減，益氣生血而無(wú)活血通經(jīng)之品；童右案則因“血虛寒凝”，辨為實(shí)證，“治以溫通和營(yíng)”，故以膠艾湯合柴胡疏肝散，溫補(bǔ)沖任陰血，疏通肝經(jīng)氣滯，且治療后“經(jīng)行已三日”，又因“風(fēng)濕在營(yíng)”而見“色黑量少，腰酸腹脹，頭眩”，“治再疏化和營(yíng)調(diào)經(jīng)”，以逍遙散合越鞠丸加減，和營(yíng)調(diào)經(jīng),養(yǎng)血運(yùn)脾,調(diào)暢氣機(jī)。

治閉經(jīng)亦有虛實(shí)之分，如王右案是因“六脈沉弦而小，里氣不宣可知”“服疏和之劑尚平”“唯病久根深，不易速效。擬丸劑緩圖”，虛實(shí)夾雜而以實(shí)為主，故以柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減，理氣解郁，養(yǎng)血活血，方中雖有活血祛瘀之品，但用藥平和而不峻猛，并在理氣活血藥中配伍養(yǎng)陰補(bǔ)血之品，實(shí)為消補(bǔ)兼施，虛實(shí)兼顧；而胡女案“系氣貧血弱，蒸化不及，與實(shí)證閉經(jīng)迥異，當(dāng)以益氣生血為法”，以里虛為主，故以歸芪建中湯益氣生血，調(diào)中助運(yùn)，配以二陳湯健脾和胃，理氣助運(yùn)，輔以巴戟天、桑寄生溫補(bǔ)沖任，以使血海充盈。

在治療妊娠腹痛時(shí)，簡(jiǎn)齋先生仍以虛實(shí)為綱，如“氣血不和”之吳右案，“當(dāng)歸芍藥散主治”，以當(dāng)歸芍藥散合逍遙散加減，疏肝養(yǎng)血，理氣止痛，方中當(dāng)歸、川芎合用，取其活血調(diào)肝之效，正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所言：“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”[1]594；而氣血不足之許右案，“腹痛下墜，頭昏脈沉小”，是為氣血不足之證，治以膠艾四物湯加黃芪、桑寄生，補(bǔ)氣養(yǎng)血，益腎安胎。

以氣血為本、虛實(shí)為綱是簡(jiǎn)齋先生辨治婦科疾病一大特色。

2 益肝腎，固沖任，調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)

奇經(jīng)八脈中沖、任、督三脈同起于胞中，一源而三歧，沖為血海，任主胞胎，督主生殖，三者共受帶脈約束，諸脈各司其職，則經(jīng)調(diào)體健，若四者有損，則血海不能按時(shí)滿盈，易產(chǎn)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等相關(guān)疾病。葉天士認(rèn)為“奇經(jīng)八脈隸屬肝腎”[2]274，提出“論婦科，須究奇經(jīng)”[2]268的理論，并根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”[1]52的理論，多用血肉有情之品滋補(bǔ)肝腎、調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)。對(duì)于虛損性婦科疾病，簡(jiǎn)齋先生私淑葉天士，采用溫潤(rùn)通補(bǔ)或清潤(rùn)固攝之法調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)，處方用藥多用補(bǔ)益肝腎及血肉有情之品。

簡(jiǎn)齋醫(yī)案中多處提及沖任奇經(jīng)，以示病機(jī)，進(jìn)而論及治法方藥，如治月經(jīng)不調(diào)李右案，“病久沖任無(wú)權(quán)，氣枯血竭……用《內(nèi)經(jīng)》四烏賊骨一蘆茹法”；治閉經(jīng)王右案，“八脈肝胃俱病，治以兼顧”；治崩漏吳右案，“氣陰大虛，奇經(jīng)不固”；治崩漏彭右案，“奇經(jīng)八脈不足，固攝無(wú)權(quán)……擬以葉氏溫調(diào)奇經(jīng)法”。《葉天士醫(yī)案》曰：“滋填陰藥，必佐介屬重鎮(zhèn)”[2]32，故佐用血肉有情之品以填精，介類以固攝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)下達(dá)，既使肝腎得以補(bǔ)益，又助所補(bǔ)之精秘而不泄。鱉甲滋陰，牡蠣潛陽(yáng)，鹿角膠、龜板膠二藥均為血肉有情之品，補(bǔ)腎益髓以生陰陽(yáng)精血。對(duì)于奇經(jīng)陽(yáng)虛，氣血失調(diào)者，常用辛甘溫潤(rùn)之品如桑寄生、巴戟天等藥，并配以調(diào)補(bǔ)肝腎之劑或辛溫通劑，以達(dá)到血肉充養(yǎng)、通補(bǔ)奇經(jīng)的目的；對(duì)于下焦陰虧、奇經(jīng)不固之證，常用龜板、鱉甲、阿膠等填髓充液，并配以甘涼之品柔潤(rùn)清補(bǔ)，固實(shí)奇經(jīng)。處方常用四烏賊骨一藘?nèi)阃琛斅苟赡z、鱉甲、牡蠣等藥調(diào)補(bǔ)沖任奇經(jīng)，或輔以疏肝理氣，或輔以固澀填精，并且在治療有效時(shí)仍循前法鞏固療效。

3 安五臟，分寒熱，兼顧表里

婦科疾病，雖與經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等相關(guān)，但亦兼夾外感內(nèi)傷之寒熱，肝郁脾虛之脅痛，肝胃不和之嘔痞，肺燥津傷之咳嗽，肺失宣肅之咳喘浮腫，風(fēng)、寒、濕三氣夾雜之痛證等內(nèi)科疾患，多涉及肝、心、脾、肺、腎諸臟及胃、腸、膽諸腑。其有表里、寒熱之異，故治療當(dāng)表里兼顧，溫寒清熱。

趙右案中，治經(jīng)行感冒，“下虛血弱……近因新感，榮衛(wèi)不和”，當(dāng)“治先和化”；治經(jīng)行頭痛，“風(fēng)在營(yíng)絡(luò)，經(jīng)事數(shù)行，行先偏右頭痛，連及脅腹……服疏和之劑尚應(yīng)，治守原法”。而對(duì)于虛證夾有表證者，遵從標(biāo)本緩急、先表后里或表里同治的原則，常采用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，九味羌活湯疏風(fēng)和絡(luò)，四物湯養(yǎng)陰補(bǔ)血，表里兼治。如治陳右案之咳嗽，“產(chǎn)前肺氣已弱，產(chǎn)后營(yíng)血亦虛，稍感即咳”，雖然稍感即咳，似有表證，但氣血俱虛，正氣不足，無(wú)以抗邪，故應(yīng)以扶正為主，兼以袪邪，方用黃芪建中湯合蘇子降氣湯加減以補(bǔ)肺健脾，降逆止咳。

殷女案治“寒濕凝痹”之閉經(jīng)，“前受疏和之方四帖，天癸已見，諸病較減……腹仍瞋脹，面黃，大便常難……治仍溫化，因勢(shì)利導(dǎo)”，因寒濕導(dǎo)致氣血凝滯，搏于沖任，胞脈不暢，血行遲滯，脾虛失健則腹脹面黃，方用溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒，柴胡疏肝散疏肝健脾，枳術(shù)丸消補(bǔ)兼施；另唐女案治經(jīng)漏，“脘次常悶，乳房見腫……治當(dāng)溫和化氣”，因經(jīng)漏兼肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃則“脘次常悶”，氣滯則痰郁，沖脈失調(diào)，乳房見腫，肝氣郁結(jié)，則經(jīng)事漏下，方用清肝解郁湯加減以清肝解郁，活血散結(jié)，是為調(diào)經(jīng)與消腫并治。脾虛則寒，肝郁則熱，故在治療中針對(duì)臟腑病機(jī)而治則方藥各不相同，臨證當(dāng)需辨別。

尹右案治肺失宣肅之子腫，“孕已八閱月，足腫個(gè)月未消，由下而上，復(fù)加郁勃，氣從上逆，悶嗆氣喘，不能平臥，痰不易出，苔白黏，溺短少，既防見湊，且慮傷胎”，方選旋覆花散以宣降肺氣，利水平喘，先治其標(biāo)，后治其本。文中所說(shuō)“既防見湊，且慮傷胎”，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言“邪之所湊，其氣必虛”之義，既要防止因妊娠而下焦氣血不足，導(dǎo)致水濕之邪內(nèi)犯下傳，又要注意用藥必須謹(jǐn)慎，中病即止，以防傷胎?？梢姾?jiǎn)齋先生遣方用藥之深思熟慮，體現(xiàn)出辨病與辨證相結(jié)合，臟腑與八綱辨證相結(jié)合的辨治特色。

4 總結(jié)

綜上所述，簡(jiǎn)齋先生辨治婦科病證特點(diǎn)可概括為：調(diào)氣血，辨虛實(shí)，消補(bǔ)兼施；益肝腎，固沖任，調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)；安五臟，分寒熱，兼顧表里。簡(jiǎn)齋先生特別重視氣血辨證，兼顧寒熱、表里、虛實(shí)、臟腑等方面，治療擅長(zhǎng)調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)，剛?cè)嵯酀?jì)，以輕去實(shí)，非常值得后學(xué)者師法。