蔡三軍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科，上海 200032）

最新的研究報道結(jié)腸直腸癌是發(fā)病率居世界第3位的惡性腫瘤，年新發(fā)病例193萬［1］。在我國結(jié)腸直腸癌發(fā)病率居第2位［2］，年新發(fā)病例56萬。近30年來，我國結(jié)腸直腸癌發(fā)病持續(xù)以4%的速度增長。由于我國期望壽命提高、生活方式改變和環(huán)境污染加劇，結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率還將繼續(xù)升高。因此，必須重視結(jié)腸直腸癌的預(yù)防和診治，以降低發(fā)病率和死亡率，提高生存率。

自20世紀(jì)80年代，開始結(jié)腸直腸癌外科治療的探索，外科在結(jié)腸直腸癌診療中獨領(lǐng)風(fēng)騷。直到1990年，化療、放療進(jìn)入結(jié)腸直腸癌的診療領(lǐng)域。近10年來，病理科、內(nèi)鏡科、影像科等的發(fā)展，以及肝外科、胸外科、介入科等的參與促進(jìn)了結(jié)腸直腸癌的診療。但勿庸置疑的是，結(jié)腸直腸癌的外科治療仍是最重要的治療方式；結(jié)腸直腸外科醫(yī)師，在結(jié)腸直腸癌的診斷、治療策略、治療相關(guān)研究上起著重要作用。

筆者結(jié)合自已的臨床實踐及學(xué)術(shù)交流的體會作了一些思考。

結(jié)腸直腸癌外科治療

結(jié)腸直腸癌的外科治療是最主要的治療方式，體現(xiàn)在根治性手術(shù) (包括原發(fā)灶切除和轉(zhuǎn)移灶切除)和姑息性手術(shù)(包括原發(fā)灶切除和造瘺術(shù))。

根治性手術(shù)是結(jié)腸直腸癌最有效的手段，無論怎樣強調(diào)都不過分。結(jié)腸直腸癌根治術(shù)原則包括三方面：腸管切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍和無瘤操作。

一、治愈性手術(shù)與姑息性手術(shù)

治愈性手術(shù)注重生存率，姑息性手術(shù)注重生存時間，目標(biāo)和價值不同。治愈性手術(shù)不惜一切代價，包括手術(shù)風(fēng)險、費用、時間及給造成病人的痛苦，因為可使病人獲得更好的5年生存率。姑息性手術(shù)要注意手術(shù)風(fēng)險、費用，并減輕病人的痛苦，強調(diào)延長生存時間，要注重各因素之間的平衡。臨床上經(jīng)常看到兩種現(xiàn)象：一是姑息性手術(shù)不惜一切代價做大、做復(fù)雜；二是根治性手術(shù)淺嘗輒止，貪圖方便，而未做到標(biāo)準(zhǔn)的根治。前者既未獲得較好的臨床效果，又加大病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。后者使生存率可能較高的病人喪失治愈機會。

二、直腸癌的保肛

直腸癌的保肛手術(shù)得到廣泛關(guān)注，近年又受重視，超低位保肛、極限保肛成為熱門話題。筆者認(rèn)為保肛對提高病人生存質(zhì)量非常重要。保肛需充分認(rèn)識以下3個問題。

(1)影響保肛的一般因素：病人性別、年齡，腫瘤部位、大小、惡性程度、生長方式，病人骨盆類型、括約肌功能、期望壽命和合并癥。

(2)術(shù)中影響保肛的因素：術(shù)式選擇(超低位前切、部分括約肌切除、下切緣適形切除)、下切緣的滿意度(下切緣判斷和距離、術(shù)中冷凍病理檢查結(jié)果)和是否R0切除，包括下切緣、環(huán)周切緣和側(cè)方淋巴結(jié)情況。

(3)保肛的綜合治療方法：包括新輔助放、化療、早期癌的局部切除。保肛手術(shù)應(yīng)注重結(jié)構(gòu)性重建、肛門功能性完整和根治性目標(biāo)最大化。根治性是最主要的目標(biāo)。切忌僅就切除重建的可能性來決定保肛與否，以免造成不可挽回的結(jié)局。

三、手術(shù)微創(chuàng)

微創(chuàng)手術(shù)概念引入國內(nèi)30年，是外科手術(shù)的發(fā)展方向。筆者認(rèn)為微創(chuàng)不等同于腹腔鏡或機器人手術(shù)，微創(chuàng)是創(chuàng)傷總和最小，而不是切口最小。

微創(chuàng)包括術(shù)前避免應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中切口小、手術(shù)時間短和手術(shù)操作輕柔；術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)的妥善處理。臨床上常有如下現(xiàn)象：①為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，堅決不中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，造成病人更大的創(chuàng)傷；②微創(chuàng)手術(shù)大大延長手術(shù)時間，造成看似微創(chuàng)，實質(zhì)更大的創(chuàng)傷，特別是對高齡病人；③“假性”微創(chuàng)，如微創(chuàng)手術(shù)加切口進(jìn)行吻合口重建，微創(chuàng)手術(shù)加預(yù)防性造口造成更大創(chuàng)傷或二次手術(shù)等。應(yīng)正確選擇合適的手術(shù)方式，包括開腹、內(nèi)鏡、腹腔鏡和機器人手術(shù)，切忌過度肯定某種技術(shù)而否定其他方式。

四、新術(shù)式的發(fā)展

近年新的外科術(shù)式在不斷發(fā)展。結(jié)腸癌的術(shù)式變化不大，主要是直腸癌的術(shù)式，如經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectalexcision,TaTME)、經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù) (natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)、柱狀切除等，豐富了手術(shù)方式。筆者認(rèn)為任何術(shù)式都有其操作規(guī)范和適應(yīng)證。如柱狀切除適合低位直腸癌侵犯提肛肌和肛門括約肌的病人。TaTME手術(shù)在部分歐洲國家禁止使用也是個警醒。每種手術(shù)都有其適合的腫瘤部位和分期。同時，手術(shù)醫(yī)師的操作熟練程度非常重要。對于新術(shù)式，應(yīng)明確其目的和優(yōu)勢所在，是側(cè)重根治性、安全性，還是美容效果。但前提一定是不能犧牲腫瘤根治性。

五、直腸癌低位保肛的預(yù)防性造口

我國直腸癌發(fā)病率較高［2］。目前強調(diào)保留肛門功能，改善生活質(zhì)量，使直腸癌低位保肛手術(shù)受到較多關(guān)注。鑒于低位直腸癌保肛術(shù)并發(fā)吻合口漏較多。為減少吻合口漏引起的腹腔感染，以及盡早開放飲食恢復(fù)胃腸道功能，結(jié)腸或末端回腸造瘺應(yīng)用較多。低位直腸吻合口漏的發(fā)生率在5%～10%［3-4］。臨床研究的明確結(jié)果［5］如下：預(yù)防性造瘺未減少吻合口漏的發(fā)生，僅降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者單位的常規(guī)盆腔雙套管引流，使80%～90%的吻合口漏病人不需要二次手術(shù)。目前的預(yù)防性造瘺有過度應(yīng)用傾向，使微創(chuàng)變成重創(chuàng)，造成二次手術(shù)、二次風(fēng)險，產(chǎn)生二次手術(shù)費用，3～6個月甚至更長時間的造口使生活質(zhì)量下降。10%～30%的造口不能回納。應(yīng)選擇高風(fēng)險病人行預(yù)防性造瘺，避免過度應(yīng)用。

六、全結(jié)腸系膜切除術(shù)、TME與膜外科

全結(jié)腸系膜切除術(shù) (complete mesocolic excision,CME)和TME已成為結(jié)腸直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，以提高手術(shù)切除完整性、減少術(shù)中播散的機會，改善生存率。近年提出膜外科、膜解剖手術(shù)，是CME、TME概念的具體化。認(rèn)真做到膜解剖手術(shù)，可保證CME和TME的規(guī)范執(zhí)行。

七、新技術(shù)和新方法的選用

新技術(shù)包括超聲刀、電鉤、4K高清影像、淋巴結(jié)染色技術(shù)、熱灌注等。新方法包括腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、TME、CME等。近年眾多新技術(shù)和新方法的出現(xiàn)使臨床醫(yī)師有了更多的選擇，同時也有過度宣揚和使用新技術(shù)及新方法的趨勢。筆者認(rèn)為，在治療目標(biāo)確定的情況下，合理選擇而不是盲目追求新技術(shù)和新方法更重要。

八、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

我國結(jié)腸直腸癌的手術(shù)相關(guān)費用在不同單位為3～10萬。費用差距來源于所用檢查、藥物、醫(yī)療器械的不同。腹腔鏡及機器人手術(shù)費用明顯升高，特別是機器人手術(shù)。最新發(fā)表的機器人腹腔盆腔手術(shù)系統(tǒng)回顧研究顯示，機器人手術(shù)的價性比明顯高于開腹及腹腔鏡手術(shù)，但腫瘤學(xué)結(jié)果相似［6］。值得注意的是腹腔鏡及機器人手術(shù)近年發(fā)展的專用器械價格更高，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

結(jié)腸直腸癌治療模式

結(jié)腸直腸癌治療模式主要是規(guī)范性診療和多學(xué)科綜合診療。

結(jié)腸直腸癌的治療模式已從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，發(fā)展產(chǎn)生了規(guī)范化診療。規(guī)范化治療包括規(guī)范的術(shù)前診斷、規(guī)范的治療計劃制定、規(guī)范的術(shù)前處理、規(guī)范的術(shù)中判斷和操作、規(guī)范的術(shù)后處理及規(guī)范的術(shù)后腫瘤學(xué)治療。規(guī)范性診療是基本治療結(jié)果的主要保證。目前仍有很多醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范化診療方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。主要表現(xiàn)為如下幾方面：術(shù)前規(guī)范的檢查不足，導(dǎo)致直腸癌的術(shù)前分期不準(zhǔn)確；治療計劃未經(jīng)多學(xué)科診療討論；術(shù)前直腸癌新輔助放、化療方案不規(guī)范；術(shù)中淋巴結(jié)清掃不足和未嚴(yán)格遵循無瘤操作規(guī)范；術(shù)后腫瘤學(xué)治療不及時、不規(guī)范。

多學(xué)科綜合診療是腫瘤學(xué)診治發(fā)展的重要事件。隨著諸多學(xué)科的介入、發(fā)展，多學(xué)科合診療重要性不斷提高，成為腫瘤標(biāo)準(zhǔn)治療模式。其中，結(jié)腸直腸癌的多學(xué)科診療發(fā)展最早、最好。外科醫(yī)師理應(yīng)在結(jié)腸直腸癌多學(xué)科診療中占主導(dǎo)位置。但臨床上仍有較多外科醫(yī)師存在認(rèn)識不足和執(zhí)行不力的問題。前者忽視其他學(xué)科的價值，忽視多學(xué)科架構(gòu)；后者空有多學(xué)科架構(gòu)，無規(guī)范的多學(xué)科活動。外科醫(yī)師應(yīng)在外科診療常規(guī)外，了解其他學(xué)科的發(fā)展，以帶領(lǐng)學(xué)科發(fā)展，真正成為多學(xué)科診療的主導(dǎo)者。

外科醫(yī)師還需加強對腫瘤預(yù)防學(xué)的認(rèn)識。通過三級預(yù)防可使結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率降低。加強對病理學(xué)及分子病理學(xué)的認(rèn)識，應(yīng)用病理學(xué)知識指導(dǎo)治療計劃設(shè)計。分子病理學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)預(yù)后預(yù)測的主要工具，基因相關(guān)的藥物應(yīng)用將有廣闊的前景。加強對放射治療的認(rèn)識，合理應(yīng)用于直腸癌以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的治療。加強靶向治療、免疫治療的學(xué)習(xí)。加強其他局部治療方法的學(xué)習(xí)，如微波射頻、冷凍、熱灌注和超聲聚焦加熱治療。加強精神衛(wèi)生、心理關(guān)懷的學(xué)習(xí)，減少病人手術(shù)及其他治療的應(yīng)激反應(yīng)。使病人治療后能及早康復(fù)，重返社會。