方 力， 袁宏濤

（1.六安世立醫(yī)院血管外科，安徽 六安 237006；2.六安市人民醫(yī)院急診外科，安徽 六安 237006）

大隱靜脈曲張是常見的血管疾病之一［1］，主要表現為下肢沉重、酸脹、靜脈迂曲等癥狀，嚴重者可導致下肢潰爛。近年來，激光、微波等腔內微創(chuàng)手術治療靜脈曲張在臨床應用廣泛［2］，但在處理曲張淺靜脈時，由于小腿組織薄弱，組織熱傳導損傷及隱神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生較多。對于此類病人，激光腔內閉合術(endovenous laser treatment,EVLT)聯合泡沫硬化劑注射(foam sclerotherapy,FS)是理想的治療方案，療效顯著。本文將我院2016年1月至2020年12月收治的大隱靜脈曲張病人為研究對象，均采用EVLT聯合FS進行治療，取得較滿意的療效，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究病人 76例(108條患肢)，按 CEAP 分級標準［3］，均為C2～C5級。其中男54例，女22例。平均年齡(56.6±12.1)(33～81)歲。左側61條患肢，右側47條患肢，其中雙下肢32例。合并下肢皮膚色素沉著27條患肢，伴有皮炎濕疹4條患肢，合并下肢潰瘍7條患肢。

二、方法

(一)術前準備

伴活動性潰瘍或淺靜脈炎者，予以對癥治療。應用非甾體類抗炎藥緩解疼痛，行抗凝治療。對感染者予抗生素等治療。伴潰瘍者應用硫酸鎂濕敷結合抗炎對癥治療。待癥狀控制穩(wěn)定后手術。所有病人術前常規(guī)行血管彩超、下肢深靜脈造影檢查，以排除深靜脈不暢。術前完善心電圖、凝血試驗、肝腎功能、肺部平片等檢查。

(二)手術方法

術前病人站立位，股部以止血帶結扎，使大隱靜脈充盈，在曲張淺靜脈處作好標記。常規(guī)行持續(xù)硬膜外麻醉。

手術步驟如下：①小腿扎止血帶，用18 G套管穿刺針于內踝大隱靜脈起始部主干穿刺成功后，拔出針芯，置入激光光纖。在光纖頭部指示激光引導下，插入至大隱靜脈進入股靜脈入口下方2.0 cm處。開啟激光，選用功率12～18 W和1 s脈沖、1 s間隔的模式，后退光纖。每次后退0.5～1.0 cm，同時對已行激光治療的區(qū)域行冷敷壓迫。②小腿曲張淺靜脈的處理：以10#頭皮針穿刺曲張靜脈見回血，排盡空氣；聚多卡醇與空氣按1∶4充分混合，制成泡沫硬化劑。每個注射點推注泡沫硬化劑2～3 mL，每例注射劑量平均20 mL。③術畢用彈力繃帶加壓包扎患肢。術后不使用抗生素。術后6 h開始使用低分子肝素抗凝，2 500 U皮下注射，1次/d，直至出院。當天可下床活動。術后2 d拆除繃帶，改穿彈力襪。術后2～3 d出院。出院后繼續(xù)穿彈力襪6個月。定期門診隨訪。

結 果

本研究病人均順利完成手術。單側肢體手術時間為20～65 min，出血約5 mL；病人住院4～7 d?；贾珶o明顯瘢痕，無感染，無皮膚灼傷，所有病人痊愈出院。術后于門診隨訪3個月至5年，隨訪期內無大隱靜脈主干再通，無下肢深靜脈血栓形成。有3例小腿殘留小靜脈曲張，經再次注射硬化劑治愈。合并潰瘍的7例于術后6～12周愈合。合并色素沉著的27例于術后2～4個月逐漸消退或變淺。

5例術后2～7 d出現大腿段大隱靜脈主干走行部位皮下條索狀硬塊，為機化的血管條索，伴輕微疼痛感，均于術后1～3個月消失。5例術后出現大腿或小腿內側皮膚淤斑，2周左右自行消失。1例出現小腿下段、內踝處陣發(fā)性麻木、跳痛不適，約4個月后癥狀逐漸消失。

討 論

一、EVLT和FS的優(yōu)缺點

EVLT的優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、外觀美容效果好及住院時間短［4-6］。與單純FS治療相比，EVLT對于大隱靜脈主干的閉塞效果更好，復發(fā)率更低，但對于小分支靜脈、曲張凸起的靜脈團或扭曲嚴重的曲張靜脈治療效果不佳［7］。此外，激光可產生高熱，尤其在小腿皮膚軟組織薄弱處更易引起熱損傷，導致皮膚灼傷、紅腫和隱神經熱損傷［8-9］。

FS是通過穿刺技術向曲張靜脈腔內注射硬化劑，使靜脈血栓形成而閉鎖［10-11］。其優(yōu)點在于過敏反應發(fā)生率低、不良反應少，且具有麻醉作用，不會引起機體強烈的刺激反應［12-13］。但單純應用FS處理大隱靜脈的主干再通率可達20%以上［14］。 靜脈直徑為主要影響因素。 Toniolo 等［15］指出，大隱靜脈直徑越大，則術后再通率越高。

二、EVLT聯合FS的優(yōu)勢

EVLT聯合FS治療可有效解決EVLT對小腿段曲張淺靜脈應用受限和FS術后再通率高的問題，降低隱神經損傷的發(fā)生率［16］。EVLT聯合FS的優(yōu)點如下：①提高血管閉塞率。本研究病人均使用聚多卡醇。聚多卡醇泡沫硬化劑物理性質特殊，可增加血管壁、藥物分子之間的接觸面積，提高血管表面穩(wěn)定性，促使血管貼壁，且泡沫具有驅血的作用，可在血管中滯留，減少硬化劑的使用量［17］。②解決EVLT處理小腿曲張淺靜脈易造成熱損傷的問題，創(chuàng)傷少、痛苦小、美觀無瘢痕等。③首次FS后殘余曲張靜脈可重復注射。④操作更簡便，縮短手術時間和術后恢復時間。⑤病人術后體驗較佳，并發(fā)癥發(fā)生較少［18］。

EVLT結合FS技術適合各類血管走行的部位。由于其經濟性和安全性，已被國內、外廣泛應用于大小隱靜脈及其分支［14-15］。既能有效閉合大隱靜脈主干，亦可避免皮膚、隱神經熱損傷；同時，有效閉合局部曲張靜脈及其屬支，提高大隱靜脈曲張的臨床治愈率。

三、并發(fā)癥發(fā)生的防治

術后常見的并發(fā)癥有皮下條索狀硬塊、皮膚灼傷、皮下淤血、小腿局部麻木和疼痛感、淺靜脈炎等。筆者認為，熟練的手術操作和重視細節(jié)問題可降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

(1)皮下淤血：由于激光對血管的損傷深度與血管直徑有關，較細的血管易發(fā)生穿透性損傷而出現皮下出血。根據曲張血管的直徑，可適當調整激光功率，有利于減少皮下淤血的發(fā)生率。

(2)皮膚灼傷：小腿段特別是脛前區(qū)皮下脂肪較少，易發(fā)生熱損傷。本研究小腿段曲張靜脈全部聯合FS處理，靜脈閉合效果較好，且有效避免EVLT所致熱損傷并發(fā)癥。由于EVLT激光產生的熱效應傳導，可造成鄰近隱神經損傷而出現相應分布區(qū)域的感覺異常。

(3)深靜脈血栓形成：該并發(fā)癥發(fā)生少見但較嚴重。EVLT聯合FS手術具備微創(chuàng)特點，因此本研究病人均在手術當晚即下床適當活動，并給予抗凝，可有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，術后無一例深靜脈血栓形成。

本研究臨床實踐證明，術前做好標記，熟練、規(guī)范的操作，術后松緊適宜的包扎及適當活動等措施，均可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究病人均未行大隱靜脈高位結扎術，最長隨訪達5年，未出現主干再通病例。

綜上所述，應用EVLT聯合FS微創(chuàng)手術治療大隱靜脈曲張的療效顯著，有利于病人康復，值得臨床推廣。