王培培，王雙宇，胡曉靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

先天性高胰島素血癥（congenital hyperinsulinism,CHI）是新生兒期持續(xù)性低血糖的最常見(jiàn)病因[1]。CHI導(dǎo)致的低血糖如不能通過(guò)改變喂養(yǎng)方式和種類(lèi)糾正，則需要使用靜脈輸注葡萄糖，一般按6～8 mg/（kg·min）的速率輸注，每4～6 h進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)葡萄糖輸注速率。若葡萄糖輸注速率需提高至15～20 mg/（kg·min）以上才能維持血糖在正常范圍時(shí)[2]，則需要建立中心靜脈通路來(lái)滿(mǎn)足高濃度葡萄糖對(duì)血管通路的要求。PICC適用于輸注高滲性和刺激性的液體，具有創(chuàng)傷小、感染率低及血栓發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但是在兒童專(zhuān)科醫(yī)院的普通病房?jī)?nèi)應(yīng)用較少。隨著兒科護(hù)理專(zhuān)科化發(fā)展及患兒疾病危重、復(fù)雜程度的增高，對(duì)于需要中長(zhǎng)期輸液的患兒行PICC置管的必要性、可行性逐漸被認(rèn)可[3]。CHI患兒具有體質(zhì)量大而月齡小的特點(diǎn)，故PICC穿刺部位的選擇范圍局限、穿刺難度大，易發(fā)生各種并發(fā)癥。Farris等[4]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的皮損發(fā)生率為3.4%～25.0%，且一旦發(fā)生并發(fā)癥臨床處理難度較大?，F(xiàn)就復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院遺傳代謝內(nèi)分泌科收治的1例CHI新生兒在留置PICC后敷貼處皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重濕疹伴滲液的護(hù)理進(jìn)行報(bào)道，以供兒科護(hù)理同仁借鑒。

1 臨床資料

患兒男，于2019年11月3日擬“新生兒低血糖癥、高胰島素血癥、特大新生兒、早產(chǎn)兒(孕期≥32周，但＜37周)”由急診收治入新生兒科?；純河?019年10月19日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量為4 840 g，出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分均為10分?；純撼錾? min出現(xiàn)氣促，予清理呼吸道、吸氧后，患兒面色轉(zhuǎn)紅，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科后測(cè)末梢血糖為1.0 mmol/L，即予10%葡萄糖注射液在臍靜脈置管通路按2 mL/kg的量靜脈輸注，30 min后復(fù)查血糖為2.3 mmol/L，逐漸上調(diào)葡萄糖輸注速度后血糖穩(wěn)定于3.4～4.1 mmol/L，期間偶有低血糖發(fā)生，最低至1.9 mmol/L，監(jiān)測(cè)胰島素明顯高于正常?；純喝胄律鷥嚎茣r(shí)體質(zhì)量為5 680 g，遵醫(yī)囑予葡萄糖溶液及胰高血糖素以維持血糖。11月13日，患兒出現(xiàn)感染癥狀，體溫為37.7℃；11月14日，患兒出現(xiàn)代謝性酸中毒癥狀，因病情需要予左腹股溝穿刺留置PICC，X線攝片定位示導(dǎo)管尖端位于第8至第9胸椎位置，導(dǎo)管滴注通暢，可見(jiàn)回血；11月20日，患兒面部出現(xiàn)散在皮疹，遵醫(yī)囑給予鹽酸西替利嗪滴劑（仙特明）后皮疹好轉(zhuǎn)。11月21日，患兒滿(mǎn)28 d，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入遺傳代謝內(nèi)分泌科繼續(xù)行專(zhuān)科治療；期間患兒面部及全身散在濕疹，予抗?jié)裾钏幐嗖潦?，按照PICC護(hù)理常規(guī)進(jìn)行日常維護(hù)，予含糖溶液及胰高血糖素維持血糖；12月下旬，患兒PICC置管敷貼處皮膚開(kāi)始出現(xiàn)濕疹，至2020年1月濕疹更為嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)醫(yī)院血管通路專(zhuān)業(yè)組的指導(dǎo)，采用低敏敷貼、皮膚保護(hù)膜、濕疹膏涂抹并最大面積暴露濕疹部位等方法后患兒PICC置管敷貼處濕疹逐漸好轉(zhuǎn)；2020年1月15日，因病情好轉(zhuǎn)予以拔除PICC后腹股溝處濕疹完全消退。考慮患兒胰腺情況，家屬志愿采取手術(shù)方式來(lái)控制血糖[5]，遂患兒于2020年2月28日在全麻下行腹腔鏡胰腺部分切除術(shù)。2020年4月14日，患兒血糖控制平穩(wěn)遂予以出院。

2 護(hù)理

2.1 環(huán)境管理病房環(huán)境中不適宜的溫度、濕度、患兒的床單位以及影響患兒皮膚功能的治療措施等都會(huì)增加醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。該例患兒月齡較小、皮膚柔嫩、角質(zhì)層薄、屏障功能脆弱、體質(zhì)量較大，易在活動(dòng)后出較多汗，容易導(dǎo)致敷貼污染、卷邊、松動(dòng)。對(duì)此，護(hù)理人員保持病房溫度20～24℃，濕度55%～65%，減少并清理患兒身上及床邊雜物，及時(shí)更換潮濕的衣物及尿布，為患兒提供一個(gè)舒適、干爽的治療環(huán)境，減少周?chē)h(huán)境對(duì)皮膚的影響。

2.1 PICC置管護(hù)理護(hù)理人員在取得家屬同意并排除留置PICC的禁忌證后選擇適合的血管進(jìn)行穿刺，但患兒因出生后一直住院接受治療，四肢多處常用外周血管已被反復(fù)穿刺，最終經(jīng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合討論后決定在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹股溝靜脈行PICC穿刺。但此位置因靠近會(huì)陰部，容易被尿液、汗?jié)n污染，護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格的導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。PICC置管護(hù)理要點(diǎn)如下。①選擇最適合患兒的PICC導(dǎo)管型號(hào)：該患兒選擇了1.9Fr的PICC導(dǎo)管，可以避免導(dǎo)管直徑粗對(duì)患兒血管壁的損傷；②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則：在該患兒PICC穿刺和維護(hù)過(guò)程中，護(hù)理人員均嚴(yán)格執(zhí)行了最大化無(wú)菌區(qū)域（患兒全身覆蓋無(wú)菌治療巾），且嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；③明確導(dǎo)管末端定位：該患兒穿刺成功后通過(guò)X線攝片定位確認(rèn)導(dǎo)管尖端在下腔靜脈靠近右心房入口處后才開(kāi)始使用導(dǎo)管，且每周行X線攝片以監(jiān)測(cè)導(dǎo)管末端位置有無(wú)異常變化；④加強(qiáng)護(hù)理觀察：護(hù)理人員每班測(cè)量患兒雙側(cè)腿圍、查看敷貼固定情況并做好記錄及交班，及時(shí)評(píng)估敷貼的完整性、清潔度及牢固程度，該患兒一般情況下每周更換敷貼1次，并可結(jié)合敷貼評(píng)估結(jié)果按需更換敷貼；⑤保持導(dǎo)管通暢：護(hù)理人員每班評(píng)估患兒的導(dǎo)管通暢情況，采用含10 mL生理鹽水的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管[8]，持續(xù)應(yīng)用PICC導(dǎo)管室時(shí)不封管、不特意沖管，僅在用藥前后進(jìn)行沖管[9]。

2.2 置管處濕疹護(hù)理在患兒敷貼處皮膚開(kāi)始出現(xiàn)濕疹之前，該患兒采用的是舒適透氣型的敷貼，每周予以更換敷貼，如果敷貼出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、污染時(shí)隨時(shí)更換[10]。12月20日，患兒留置PICC處開(kāi)始出現(xiàn)濕疹、滲液，使得敷貼松動(dòng)后，護(hù)理人員增加了敷貼的更換頻次。12月22日起，護(hù)理人員使用皮膚保護(hù)膜以避開(kāi)穿刺點(diǎn)的方法進(jìn)行外涂，涂藥范圍超過(guò)敷貼覆蓋面積。含有丙烯酸酯三聚物的皮膚保護(hù)膜可以在皮膚表面形成膜狀保護(hù)層，起到保護(hù)皮膚免受黏膠損害、化學(xué)刺激及滲液刺激[11]。皮膚保護(hù)膜增加了敷貼與皮膚的緊密性，使用初期敷貼固定較好、更換頻次較前減少，但數(shù)日后滲液再次增多，予更換為舒適透氣低敏性敷貼以減少對(duì)濕疹處皮膚的刺激，但該敷貼黏性較弱、固定不牢固，后因滲液進(jìn)一步增多、穿刺點(diǎn)發(fā)紅，予使用抗菌防水透氣的洗必泰敷貼。2020年1月1日，患兒濕疹滲液情況較前加劇，需要每天更換敷貼數(shù)次，采用皮膚保護(hù)粉涂擦以助于吸收滲液，再?lài)姙⒁后w保護(hù)膜進(jìn)行皮膚保護(hù)，最后覆蓋敷貼。1月2日，在使用護(hù)膚保護(hù)粉及皮膚保護(hù)膜后，敷貼維持時(shí)間＜24 h，3 d后敷貼維持＜6 h，遂予以更換為吸收滲液效果更好的自黏性軟聚硅酮泡沫敷料，但收效甚微。1月5日，經(jīng)醫(yī)院血管通路專(zhuān)業(yè)組會(huì)診后，建議選用小面積敷貼，周邊外露皮膚涂抹濕疹膏后進(jìn)行暴露和通風(fēng)，予復(fù)方多粘菌素B（孚諾）及曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）交替涂抹，并更換固定導(dǎo)管的思樂(lè)扣位置，置管周?chē)つw情況稍好轉(zhuǎn)，敷貼維持時(shí)間有所延長(zhǎng)。1月15日，遵醫(yī)囑拔除患兒PICC導(dǎo)管，之后濕疹、滲液完全消退。經(jīng)總結(jié)，對(duì)于PICC敷貼處濕疹的預(yù)防和處理有以下關(guān)鍵點(diǎn)：①留置PICC時(shí)即應(yīng)考慮到可能會(huì)發(fā)生皮膚濕疹或過(guò)敏，故應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用皮膚保護(hù)性物質(zhì)（如保護(hù)膜），隔絕皮膚與敷料的接觸，從而避免皮膚損傷；②按需更換敷貼，盡量減少因頻繁撕揭敷貼、消毒摩擦皮膚而造成皮膚的刺激性損傷；③針對(duì)男性患兒因生理結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致尿液污染敷貼的情況，護(hù)理人員可將尿布剪出一個(gè)洞反轉(zhuǎn)后套在生殖器上進(jìn)行尿液吸收，以避免尿液灑落或浸潤(rùn)到敷貼；④在皮膚發(fā)生濕疹后應(yīng)即刻使用具有收斂作用的護(hù)膚粉、外噴保護(hù)膜，再使用透氣性好、黏度高、具有預(yù)防感染作用的敷料，同時(shí)注意更換外露導(dǎo)管的固定方位，嚴(yán)重滲液時(shí)需要最大化暴露皮膚，并遮蓋無(wú)菌敷料，可有助于滲液的減少。

2.3 血糖監(jiān)測(cè)及低血糖預(yù)防高胰島素血癥患兒因疾病原因?qū)Φ脱且涯褪?，故低血糖的臨床癥狀不典型[12]。因此，護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)患兒的血糖波動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)低血糖并給予相應(yīng)的處理。對(duì)此，護(hù)士每2 h給監(jiān)測(cè)1次患兒末梢血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。同時(shí)遵醫(yī)囑予以患兒心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄患兒的生命體征及伴隨癥狀。PICC的應(yīng)用可使患兒免于反復(fù)外周靜脈穿刺導(dǎo)致的痛苦，持續(xù)通過(guò)PICC給予滲透壓超過(guò)900 mOsm/kg的補(bǔ)液，患兒出現(xiàn)低血糖的次數(shù)減少，逐漸維持正常的血糖值。

2.4 患兒家屬心理護(hù)理高胰島素血癥患兒腦損傷與低血糖的程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，與患兒出現(xiàn)低血糖癥的早晚也有關(guān)系[13]。一般患兒出現(xiàn)低血糖的時(shí)間越長(zhǎng)，腦損傷程度也越重，疾病療程延長(zhǎng)，預(yù)后不樂(lè)觀，需要家屬付出極大的耐心、精力和物力?；純毫糁肞ICC后，需要教會(huì)患兒家屬導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，且在敷貼處出現(xiàn)濕疹后患兒因疼痛不適出現(xiàn)更加頻繁的哭吵、躁動(dòng)，這些對(duì)患兒家屬來(lái)說(shuō)更是一種挑戰(zhàn)。對(duì)此，護(hù)士主動(dòng)與家屬溝通患兒的疾病進(jìn)展情況，建立良好的護(hù)患關(guān)系，正確宣教患兒疾病及PICC的相關(guān)知識(shí)，尊重并保護(hù)患兒及家屬隱私，及時(shí)幫助家屬生活上遇到的突發(fā)問(wèn)題；同時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)務(wù)社工介入，給予社會(huì)及心理評(píng)估，傾聽(tīng)、開(kāi)導(dǎo)、安撫家屬的不良情緒。經(jīng)過(guò)上述干預(yù)措施后，患兒家屬心理狀況得以改善，不良情緒得到緩解，治療依從性增加，治療信心也有所增強(qiáng)。

3 小結(jié)

本例高胰島素血癥患兒在留置PICC導(dǎo)管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周?chē)つw濕疹，經(jīng)過(guò)細(xì)致的皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理后情況略有好轉(zhuǎn)，最終經(jīng)拔除PICC后患兒皮膚濕疹情況完全消退。今后護(hù)理人員在遇到該類(lèi)患兒時(shí)應(yīng)注意：PICC穿刺部位應(yīng)避免選擇腹股溝處，給予預(yù)防性的皮膚保護(hù)措施，盡量做好皮膚與敷貼的物理隔離；濕疹發(fā)生時(shí)使用收斂作用的護(hù)膚粉，濕疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)盡量暴露皮膚，保持皮膚干燥；減少敷貼更換次數(shù)，降低頻繁消毒和撕拉敷貼對(duì)皮膚的刺激，滲液多時(shí)做到按需更換；做好家屬宣教，保持環(huán)境溫濕度適宜，盡量安撫患兒，避免患兒哭吵及減少出汗。