郭栴子,朱中博,楊 碩,王 斑,吳新鳳,李康樂,竇建衛(wèi)△
1 甘肅中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院,甘肅 蘭州 730000;2 西安交通大學醫(yī)學部
目前西醫(yī)治療乳腺癌首選手術切除,輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療及生物治療等治療手段。然而手術后癌性負荷雖有所減輕,但手術卻無法干預全身狀況,且放化療等綜合治療伴隨毒副反應,患者可能出現(xiàn)病灶復發(fā)轉移、生活質(zhì)量降低等諸多不適和問題。因此臨床上治療乳腺癌的重點已從以往的單純性手術治療向含系統(tǒng)性治療在內(nèi)的綜合性治療發(fā)展,中醫(yī)藥參與治療乳腺癌的比例呈不斷上升趨勢。
中醫(yī)學將乳腺癌歸于“乳巖”范疇,認為它是在人體本虛標實、臟腑失調(diào)的基礎上,痰瘀膠結日久積滯而成。早在《金匱要略》中,就有關于肝脾辨證的記載?!爸蝹髌ⅰ笔侵嗅t(yī)學治未病領域典型的預防思想[1-3],也是防治乳腺癌預后不良的中醫(yī)學理論基礎。張仲景認為,肝脾兩臟對氣血的生化影響頗大,在氣血運行中占據(jù)重要地位。肝脾病變可以說是雜病病機的主要理論脈絡,在乳腺癌的治療中,“肝脾同治”的方法既有助于補益氣血,又可在一定程度上祛邪暢機。
王道坤教授為全國第三、五、六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,博士研究生導師,享受國務院政府特殊津貼。王道坤教授充分繼承發(fā)揚了肝脾同治的思想。他在臨證時運用疏肝和胃湯治療乳腺癌化療后失眠患者。余有幸?guī)煆耐醯览そ淌冢F(xiàn)將其治療乳腺癌的臨床經(jīng)驗小結如下,以饗同道。
1.1 生理上交互密切《血證論·臟腑病機論》有云:“水谷入脾胃主以木氣疏泄之,而后飲食乃化。疏泄太過,則橫逆犯胃;疏泄不及,則郁而滯之?!保?]可說明肝脾在調(diào)暢全身氣機方面互補互用,肝為剛臟,調(diào)暢氣機;脾為濕土,為氣機升降之樞紐。另外,肝脾在氣血方面亦是相輔相成。肝藏血,主疏泄,脾統(tǒng)血,為氣血津液生化之源。肝脾協(xié)調(diào)互用,在氣血的生成和運化方面起著舉重若輕的作用。一方面脾土得肝木而達,肝之余化生為膽汁,其分泌和排泄深受肝氣之影響。肝之疏泄,既使中焦運化水液之功更效,又可通利三焦,調(diào)暢水道,使乳腺癌患者更易排出體內(nèi)瘀積。其次,肝藏血,走厥陰之經(jīng),對血液的分布起著重要的調(diào)節(jié)作用,為滿足機體經(jīng)絡和臟腑的正常生理需求提供了必備的物質(zhì)基礎[5]。另一方面木賴土培,即脾土生旺有利于肝之條達。脾為中焦樞紐,司納運之職,為水濕運化之主臟,又為生痰之源[6]。脾胃受損,痰濕叢生,久郁釀毒,致使經(jīng)絡壅塞,氣血難通,痰瘀積于乳腺。王老師認為中焦強健,氣血充盈,則肝有所藏,肝體得養(yǎng),一旦功能有礙,氣血不足,則機體“皆不得營運之氣”而俱病。唯有顧護脾胃,使中焦精微物質(zhì)充盛,方可改善乳腺癌患者預后。
1.2 病理上影響深遠《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有論述:“若氣有余,則制己所勝而侮所不勝,其不及則己所勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”[7]。因此,在五行學說中,以木土關系而論,其傳變有乘侮兩種情況。肝之疏泄功能減弱,進而影響中土之傳輸功能,與其相對的是,脾健運失司,水濕內(nèi)停,積而濕熱,影響肝膽之疏利。王老師認為中焦虛弱則氣血化生乏源,體質(zhì)久虛則癌毒更盛。脾虛生痰,痰性黏滯,且多挾瘀,極易使乳腺癌后期患者病情纏綿反復難愈。其次,情志不遂,肝郁脾虛乃乳腺癌發(fā)病的重要誘因。虛與郁既是乳腺癌的致病因素,又是其病理產(chǎn)物。正如《女科經(jīng)綸》所云:“百病皆生于氣,而于婦女尤為甚?!保?]情志不暢,肝失疏泄,氣結則營血難暢[9]。因此,肝郁傷脾是乳癌發(fā)病的重要內(nèi)因,情志不舒?zhèn)案纹?,津液難化,痰濁從生,阻于乳絡,變生癌腫[10]。
2.1 調(diào)和肝脾肝膽互為表里,疏肝解郁,調(diào)和肝脾之法不可不語。一則借少陽之樞以瀉厥陰之用,二則調(diào)經(jīng)氣而行散瘀結之功[11]。以補益中氣,協(xié)調(diào)升降,使脾胃氣機暢達自如,則三焦通調(diào),瘀結緩消。且乳腺癌患者之情志不遂常導致肝脾不和,肝失調(diào)暢則氣滯血瘀,脾氣不運則濕從內(nèi)生,從而氣郁血滯濕阻,經(jīng)脈不通。王老師自擬疏肝和胃湯,運用柴胡、枳實疏肝解郁、破氣消滯,升降相因;白芍柔肝養(yǎng)血,佐以甘草補肝緩急,共奏氣血調(diào)和,疏肝解郁之功;川芎、香附行肝氣之力強,陳皮、半夏、茯苓、蘇梗行氣佐以燥濕,化痰和胃;旋覆花、代赭石著重下氣消痞;三七粉化瘀止血。諸藥合用,適當加減配伍,對于改善乳腺癌患者后期體虛和情緒不佳的狀況大有裨益。從脾而言,脾胃是后天之本,王老師在治療腫瘤等疑難病時十分注重顧護脾胃。乳腺癌術后或晚期,由于病機復合,治法常有兼夾,消補兼施。若病情久延,中土虛弱,可加熟地黃、當歸等,有四物湯之意,既補益脾胃尤重于補脾氣,又可養(yǎng)血滋陰,鞏固中焦,使肝血足而肝氣條達,脾氣運健而邪除。
2.2 化瘀消積《金匱要略·痰飲病篇》言,當以溫藥治痰飲。此痰飲為廣義之痰飲。乳腺癌病機本為痰瘀互結,飲為陰邪,遇陽則行。臨床中應根據(jù)患者具體情況,在健脾疏肝基礎上加攻逐之劑給邪以出路。同時要注意癌癥晚期患者因手術或化療,正氣已虛的情況下,切不能過于攻伐[12]。痰飲既是致病因素又是病理產(chǎn)物,所謂脾為生痰之源,若中土運化無力,氣滯濕阻,則痰凝成飲??蛇m當選用苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯、己椒藶黃丸等,結合現(xiàn)代實驗室研究和辨證論治的理念,適當化裁,溫陽化飲,健脾利濕。或以鱉甲煎丸、大黃?蟲丸化痰破瘀,扶正補虛,應用于乳腺癌痰瘀互結之病機,恰如其分。若乳腺癌術后復發(fā),此時經(jīng)絡氣血已虛,因推動無力而雍積,說明逐瘀方可生新,然積滯已成,素體本虛,故施以緩中補虛之大黃?蟲丸。二方俱配以蟲類藥逐瘀散結,鱉甲煎丸輔以行氣化痰,大黃?蟲丸則主以滋陰潤燥為輔,較之前者扶正之力更強。但同時也要注意配合緩急之藥,以防峻藥之害。
案陳某,女,34 歲,農(nóng)民。2018 年1 月28 日患者因“左乳癌術后3 月余,末次化療15 天余”為主訴,門診以“左乳腺癌術后”入院?;颊咦栽V2017 年9 月發(fā)現(xiàn)左乳多個拇指大小包塊,伴局部疼痛,無乳頭溢液,無桔皮改變,包塊進行性增大,乳腺B 超檢查提示雙乳腺增生,右乳腺內(nèi)多發(fā)實結節(jié),考慮囊腫,左乳4 點方向實性結節(jié)伴多發(fā)點狀鈣化,考慮新生物,左腋窩多發(fā)腫大淋巴結。2017 年9 月8 日患者在西京醫(yī)院行乳腺包塊穿刺活檢術,病理提示:(左側)乳腺浸潤性腺癌。2017年9 月16 日予TE 方案新輔助化療1 次,左乳包塊稍有縮小,2017 年10 月10 日行左乳癌改良根治手術,手術順利,術后病理提示:左側乳腺浸潤性導管癌(非特殊型,8 分,低分化);脈管內(nèi)見癌栓,皮膚未見癌組織侵及,手術基底未見癌組織殘留,腋窩淋巴結(17/20 枚),有癌組織轉移:免疫組化:ER(estrogen,ER)(40%中+,10%強+,10%弱+);PR(progesterone,PR)(60% 強+,20% 中+);Ecadherin(+);C-erbB-2(+++);CK5/(cytokeratin5,CK5)(-),Ki-67(antigen identified by monoclonal antibody Ki-67,Ki-67)(40%);CD34(cadherin,CD)及D2-40 顯示脈管內(nèi)癌栓。2017 年10 月22 日起行多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案化療3 周期,12 月18 日末次化療,過程順利。2017年1月4日至2017年1月14日行曲妥珠單抗聯(lián)合多西他賽化療1 周期,過程順利,化療后出現(xiàn)骨髓抑制,給予對癥處理后好轉出院。現(xiàn)癥:夜間入睡困難,眠淺多夢,偶胸悶,口干欲飲水,平素易胃脘部脹滿,噯氣且喜太息,煩躁易怒,偶有畏寒,飲食可,小便正常,大便初硬后軟,舌質(zhì)暗,苔薄白,舌下脈絡迂曲怒張,脈沉弦。中醫(yī)辨證為肝胃不和,脾虛血瘀。治則:疏肝和胃,健脾化瘀。處方:疏肝和胃湯加減。藥物組成:柴胡15 g,枳實15 g,白芍15 g,炙甘草6 g,陳皮12 g,旱半夏12 g,茯神30 g,酸棗仁40 g,遠志20 g,厚樸12 g,三七粉6 g,生姜3 片,大棗3 枚。7 劑,水煎服,早晚飯后半小時服用。
2018 年2 月5 日二診:患者自述服藥后睡眠稍轉佳,夜間清醒次數(shù)減少,但仍訴入睡困難,口干較甚,舌質(zhì)暗,苔薄白,舌下脈絡迂曲怒張減輕,脈沉弦。效不更方,治法同前,原方加北沙參12 g、麥冬12 g、生地黃15 g、玉竹12 g。5 劑,水煎服,早晚飯后半小時服用。
2018 年2 月11 日三診:患者自述服藥后睡眠改善,口干減輕,但因與他人爭執(zhí),出現(xiàn)脅肋部脹痛,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,舌下脈絡迂曲怒張減輕,脈沉弦。上方柴胡增至20 g、枳實20 g。7 劑,水煎服,早晚飯后半小時服用。
2018 年2 月19 日四診:患者自述諸證減輕,晚上睡眠緩解,雖仍有輕微入睡困難,但后期睡眠質(zhì)量明顯轉佳,精神狀態(tài)較好,噯氣及太息減,原方去生地黃、玉竹,繼服10 劑,水煎服,早晚飯后半小時服用。后期回訪患者,患者自訴睡眠尚可,余癥基本消失,正積極治療,囑其暢情志,避風寒,不適隨診。
按《醫(yī)學衷中參西錄》認為肝虛可傳脾[13]。患者首診時,經(jīng)多次化療,病理提示有癌細胞轉移。臨床上常見乳腺癌初期患者,多由肝氣郁滯引起痞滿腹脹、失眠、脅肋部脹痛等癥,實為肝失疏泄,傷及脾胃,使中樞失和,氣機不暢所致[14]。
二診時患者口干較甚,實為胃陰不足,王老師認為,飲食容納,賴于胃陰之降,水谷消磨,藉乎脾陽之升,故合益胃湯濡潤之。若因胃陰不足而胃土干燥,導致胃氣不運者,生地黃可滋其陰,清其火,使胃氣營運,飲食自然漸佳。此患者之失眠,實多為疾病困擾,心神不寧,致使肝木過旺,失于疏泄,情志不舒?zhèn)捌⑽?,病久傷陰導致的失眠?5]。王老師運用疏肝和胃,健脾化瘀之法,既固護脾胃,又暢達肝氣,故收效良好。王老師認為《金匱要略方論》卷七的婦人病三篇,是臨床辨治的重要藍本之一,藥簡效宏,溫涼補瀉兼具,理論豐富全面。故臨證時當舉一反三,發(fā)揮《金匱要略》方證對乳腺癌辨證論治的積極指導作用,為乳腺癌患者提供更全面的中醫(yī)診療服務。