郭栴子，朱中博，楊 碩，王 斑，吳新鳳，李康樂，竇建衛(wèi)△

1 甘肅中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2 西安交通大學醫(yī)學部

目前西醫(yī)治療乳腺癌首選手術切除，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療及生物治療等治療手段。然而手術后癌性負荷雖有所減輕，但手術卻無法干預全身狀況，且放化療等綜合治療伴隨毒副反應，患者可能出現(xiàn)病灶復發(fā)轉移、生活質(zhì)量降低等諸多不適和問題。因此臨床上治療乳腺癌的重點已從以往的單純性手術治療向含系統(tǒng)性治療在內(nèi)的綜合性治療發(fā)展，中醫(yī)藥參與治療乳腺癌的比例呈不斷上升趨勢。

中醫(yī)學將乳腺癌歸于“乳巖”范疇，認為它是在人體本虛標實、臟腑失調(diào)的基礎上，痰瘀膠結日久積滯而成。早在《金匱要略》中，就有關于肝脾辨證的記載?！爸蝹髌ⅰ笔侵嗅t(yī)學治未病領域典型的預防思想［1-3］，也是防治乳腺癌預后不良的中醫(yī)學理論基礎。張仲景認為，肝脾兩臟對氣血的生化影響頗大，在氣血運行中占據(jù)重要地位。肝脾病變可以說是雜病病機的主要理論脈絡，在乳腺癌的治療中，“肝脾同治”的方法既有助于補益氣血，又可在一定程度上祛邪暢機。

王道坤教授為全國第三、五、六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼。王道坤教授充分繼承發(fā)揚了肝脾同治的思想。他在臨證時運用疏肝和胃湯治療乳腺癌化療后失眠患者。余有幸?guī)煆耐醯览そ淌冢F(xiàn)將其治療乳腺癌的臨床經(jīng)驗小結如下，以饗同道。

1 理論聯(lián)系

1.1 生理上交互密切《血證論·臟腑病機論》有云：“水谷入脾胃主以木氣疏泄之，而后飲食乃化。疏泄太過，則橫逆犯胃；疏泄不及，則郁而滯之?！保?］可說明肝脾在調(diào)暢全身氣機方面互補互用，肝為剛臟，調(diào)暢氣機；脾為濕土，為氣機升降之樞紐。另外，肝脾在氣血方面亦是相輔相成。肝藏血，主疏泄，脾統(tǒng)血，為氣血津液生化之源。肝脾協(xié)調(diào)互用，在氣血的生成和運化方面起著舉重若輕的作用。一方面脾土得肝木而達，肝之余化生為膽汁，其分泌和排泄深受肝氣之影響。肝之疏泄，既使中焦運化水液之功更效，又可通利三焦，調(diào)暢水道，使乳腺癌患者更易排出體內(nèi)瘀積。其次，肝藏血，走厥陰之經(jīng)，對血液的分布起著重要的調(diào)節(jié)作用，為滿足機體經(jīng)絡和臟腑的正常生理需求提供了必備的物質(zhì)基礎［5］。另一方面木賴土培，即脾土生旺有利于肝之條達。脾為中焦樞紐，司納運之職，為水濕運化之主臟，又為生痰之源［6］。脾胃受損，痰濕叢生，久郁釀毒，致使經(jīng)絡壅塞，氣血難通，痰瘀積于乳腺。王老師認為中焦強健，氣血充盈，則肝有所藏，肝體得養(yǎng)，一旦功能有礙，氣血不足，則機體“皆不得營運之氣”而俱病。唯有顧護脾胃，使中焦精微物質(zhì)充盛，方可改善乳腺癌患者預后。

1.2 病理上影響深遠《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有論述：“若氣有余，則制己所勝而侮所不勝，其不及則己所勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”［7］。因此，在五行學說中，以木土關系而論，其傳變有乘侮兩種情況。肝之疏泄功能減弱，進而影響中土之傳輸功能，與其相對的是，脾健運失司，水濕內(nèi)停，積而濕熱，影響肝膽之疏利。王老師認為中焦虛弱則氣血化生乏源，體質(zhì)久虛則癌毒更盛。脾虛生痰，痰性黏滯，且多挾瘀，極易使乳腺癌后期患者病情纏綿反復難愈。其次，情志不遂，肝郁脾虛乃乳腺癌發(fā)病的重要誘因。虛與郁既是乳腺癌的致病因素，又是其病理產(chǎn)物。正如《女科經(jīng)綸》所云：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚?！保?］情志不暢，肝失疏泄，氣結則營血難暢［9］。因此，肝郁傷脾是乳癌發(fā)病的重要內(nèi)因，情志不舒?zhèn)案纹?，津液難化，痰濁從生，阻于乳絡，變生癌腫［10］。

2 治則治法

2.1 調(diào)和肝脾肝膽互為表里，疏肝解郁，調(diào)和肝脾之法不可不語。一則借少陽之樞以瀉厥陰之用，二則調(diào)經(jīng)氣而行散瘀結之功［11］。以補益中氣，協(xié)調(diào)升降，使脾胃氣機暢達自如，則三焦通調(diào)，瘀結緩消。且乳腺癌患者之情志不遂常導致肝脾不和，肝失調(diào)暢則氣滯血瘀，脾氣不運則濕從內(nèi)生，從而氣郁血滯濕阻，經(jīng)脈不通。王老師自擬疏肝和胃湯，運用柴胡、枳實疏肝解郁、破氣消滯，升降相因；白芍柔肝養(yǎng)血，佐以甘草補肝緩急，共奏氣血調(diào)和，疏肝解郁之功；川芎、香附行肝氣之力強，陳皮、半夏、茯苓、蘇梗行氣佐以燥濕，化痰和胃；旋覆花、代赭石著重下氣消痞；三七粉化瘀止血。諸藥合用，適當加減配伍，對于改善乳腺癌患者后期體虛和情緒不佳的狀況大有裨益。從脾而言，脾胃是后天之本，王老師在治療腫瘤等疑難病時十分注重顧護脾胃。乳腺癌術后或晚期，由于病機復合，治法常有兼夾，消補兼施。若病情久延，中土虛弱，可加熟地黃、當歸等，有四物湯之意，既補益脾胃尤重于補脾氣，又可養(yǎng)血滋陰，鞏固中焦，使肝血足而肝氣條達，脾氣運健而邪除。

2.2 化瘀消積《金匱要略·痰飲病篇》言，當以溫藥治痰飲。此痰飲為廣義之痰飲。乳腺癌病機本為痰瘀互結，飲為陰邪，遇陽則行。臨床中應根據(jù)患者具體情況，在健脾疏肝基礎上加攻逐之劑給邪以出路。同時要注意癌癥晚期患者因手術或化療，正氣已虛的情況下，切不能過于攻伐［12］。痰飲既是致病因素又是病理產(chǎn)物，所謂脾為生痰之源，若中土運化無力，氣滯濕阻，則痰凝成飲?？蛇m當選用苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯、己椒藶黃丸等，結合現(xiàn)代實驗室研究和辨證論治的理念，適當化裁，溫陽化飲，健脾利濕。或以鱉甲煎丸、大黃?蟲丸化痰破瘀，扶正補虛，應用于乳腺癌痰瘀互結之病機，恰如其分。若乳腺癌術后復發(fā)，此時經(jīng)絡氣血已虛，因推動無力而雍積，說明逐瘀方可生新，然積滯已成，素體本虛，故施以緩中補虛之大黃?蟲丸。二方俱配以蟲類藥逐瘀散結，鱉甲煎丸輔以行氣化痰，大黃?蟲丸則主以滋陰潤燥為輔，較之前者扶正之力更強。但同時也要注意配合緩急之藥，以防峻藥之害。

3 典型病例

案陳某，女，34 歲，農(nóng)民。2018 年1 月28 日患者因“左乳癌術后3 月余，末次化療15 天余”為主訴，門診以“左乳腺癌術后”入院?；颊咦栽V2017 年9 月發(fā)現(xiàn)左乳多個拇指大小包塊，伴局部疼痛，無乳頭溢液，無桔皮改變，包塊進行性增大，乳腺B 超檢查提示雙乳腺增生，右乳腺內(nèi)多發(fā)實結節(jié)，考慮囊腫，左乳4 點方向實性結節(jié)伴多發(fā)點狀鈣化，考慮新生物，左腋窩多發(fā)腫大淋巴結。2017 年9 月8 日患者在西京醫(yī)院行乳腺包塊穿刺活檢術，病理提示：（左側）乳腺浸潤性腺癌。2017年9 月16 日予TE 方案新輔助化療1 次，左乳包塊稍有縮小，2017 年10 月10 日行左乳癌改良根治手術，手術順利，術后病理提示：左側乳腺浸潤性導管癌（非特殊型，8 分，低分化）；脈管內(nèi)見癌栓，皮膚未見癌組織侵及，手術基底未見癌組織殘留，腋窩淋巴結（17/20 枚），有癌組織轉移：免疫組化：ER（estrogen，ER）（40%中+，10%強+，10%弱+）；PR（progesterone，PR）（60% 強+，20% 中+）；Ecadherin（+）；C-erbB-2（+++）；CK5/（cytokeratin5，CK5）（-），Ki-67（antigen identified by monoclonal antibody Ki-67，Ki-67）（40%）；CD34（cadherin，CD）及D2-40 顯示脈管內(nèi)癌栓。2017 年10 月22 日起行多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案化療3 周期，12 月18 日末次化療，過程順利。2017年1月4日至2017年1月14日行曲妥珠單抗聯(lián)合多西他賽化療1 周期，過程順利，化療后出現(xiàn)骨髓抑制，給予對癥處理后好轉出院。現(xiàn)癥：夜間入睡困難，眠淺多夢，偶胸悶，口干欲飲水，平素易胃脘部脹滿，噯氣且喜太息，煩躁易怒，偶有畏寒，飲食可，小便正常，大便初硬后軟，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲怒張，脈沉弦。中醫(yī)辨證為肝胃不和，脾虛血瘀。治則：疏肝和胃，健脾化瘀。處方：疏肝和胃湯加減。藥物組成：柴胡15 g，枳實15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，旱半夏12 g，茯神30 g，酸棗仁40 g，遠志20 g，厚樸12 g，三七粉6 g，生姜3 片，大棗3 枚。7 劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。

2018 年2 月5 日二診：患者自述服藥后睡眠稍轉佳，夜間清醒次數(shù)減少，但仍訴入睡困難，口干較甚，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲怒張減輕，脈沉弦。效不更方，治法同前，原方加北沙參12 g、麥冬12 g、生地黃15 g、玉竹12 g。5 劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。

2018 年2 月11 日三診：患者自述服藥后睡眠改善，口干減輕，但因與他人爭執(zhí)，出現(xiàn)脅肋部脹痛，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲怒張減輕，脈沉弦。上方柴胡增至20 g、枳實20 g。7 劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。

2018 年2 月19 日四診：患者自述諸證減輕，晚上睡眠緩解，雖仍有輕微入睡困難，但后期睡眠質(zhì)量明顯轉佳，精神狀態(tài)較好，噯氣及太息減，原方去生地黃、玉竹，繼服10 劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。后期回訪患者，患者自訴睡眠尚可，余癥基本消失，正積極治療，囑其暢情志，避風寒，不適隨診。

按《醫(yī)學衷中參西錄》認為肝虛可傳脾［13］。患者首診時，經(jīng)多次化療，病理提示有癌細胞轉移。臨床上常見乳腺癌初期患者，多由肝氣郁滯引起痞滿腹脹、失眠、脅肋部脹痛等癥，實為肝失疏泄，傷及脾胃，使中樞失和，氣機不暢所致［14］。

二診時患者口干較甚，實為胃陰不足，王老師認為，飲食容納，賴于胃陰之降，水谷消磨，藉乎脾陽之升，故合益胃湯濡潤之。若因胃陰不足而胃土干燥，導致胃氣不運者，生地黃可滋其陰，清其火，使胃氣營運，飲食自然漸佳。此患者之失眠，實多為疾病困擾，心神不寧，致使肝木過旺，失于疏泄，情志不舒?zhèn)捌⑽?，病久傷陰導致的失眠?5］。王老師運用疏肝和胃，健脾化瘀之法，既固護脾胃，又暢達肝氣，故收效良好。王老師認為《金匱要略方論》卷七的婦人病三篇，是臨床辨治的重要藍本之一，藥簡效宏，溫涼補瀉兼具，理論豐富全面。故臨證時當舉一反三，發(fā)揮《金匱要略》方證對乳腺癌辨證論治的積極指導作用，為乳腺癌患者提供更全面的中醫(yī)診療服務。