葉冰，吳淑昆，吳施國

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

1 引言

眩暈包括眼花、頭暈二癥，二者常同時并見，故統(tǒng)稱“眩暈”。輕者閉目即止、重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥[1]。關(guān)于眩暈的病因，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為由耳源性疾病、腦性疾病及神經(jīng)癥、貧血、高血壓、低血壓、頸椎病等多種病因所致[2]。我們臨證中也發(fā)現(xiàn)，眩暈常以主癥出現(xiàn)于腦梗、腦供血不足、梅尼埃病、高血壓、低血壓等多種疾病病程中。歷代中醫(yī)先賢從多個角度對眩暈的病因作了闡釋，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；朱丹溪指出“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥，無痰則不作眩，痰因火動”[3]；張景岳謂“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者,不過十中一二耳?！盵4]仲景則具體提出了主治眩暈的方藥，如《傷寒論》第82條述“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，這是仲景開創(chuàng)以真武湯治療眩暈的典范。第316條又述“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。[5]”該條文提示我們：對頭眩伴見身痛、或嘔吐、或腹痛腹瀉、或咳嗽等癥者，只要其病機(jī)為陽虛水泛均可用真武湯。

成都中醫(yī)藥大學(xué)宋興教授曾提出：真武湯證之眩暈，為腎中陽氣虛衰、寒水不化、濁陰上泛所致，病位在下焦，臨床特點(diǎn)為心悸、全身筋肉跳動振顫而眩暈[6]。筆者曾有幸伺診于宋老左右，并將宋老用真武湯溫陽利水論治眩暈的這一寶貴經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)記于心。近年來，筆者在中醫(yī)門診工作中，屢屢遇到眩暈的病患，西醫(yī)病因涉及有高血壓、低血壓、腦供血不足、腦梗等，經(jīng)辨證屬陽虛水泛者，遣以真武湯加味多能收到滿意療效。茲將筆者辨治眩暈的案例詳述于下，以窺真武湯的靈活應(yīng)用，并藉以傳承、發(fā)揮、拓展宋興教授的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2 案例舉隅

2.1 真武湯加味治心腦血管病型頭暈

劉某，男，82歲，2014-03-05一診。頭暈、心悸2 a，高血壓，睡眠少，畏寒，多汗，大便燥結(jié)，小便頻數(shù)，納尚可，舌青，苔白滑，脈弦。2013-12-05心電圖報告：心率68次/min，竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。2014-01-24顱腦CT報告：1.左側(cè)小腦半球類圓形低密度影；2.老年性腦改變；3.右眼萎縮；4.右側(cè)眼環(huán)內(nèi)不規(guī)則形密度增高影。診斷：眩暈。證屬陽虛水泛、樞機(jī)不利。治宜溫陽利水、調(diào)暢樞機(jī)。方用真武湯合小柴胡湯化裁：制白附片顆粒2袋(配方顆粒，0.5 g/袋，每袋相當(dāng)于飲片6 g，四川新綠色藥業(yè)生產(chǎn))，茯苓20 g，生白術(shù)12 g，炒白芍10 g，生姜2片，柴胡15 g，法半夏12 g，炙甘草20 g，炒黃芩6 g，大棗10 g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各15 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，川芎15 g，豬苓15 g，天麻10 g，丹參10 g。3劑，水煎服， 1劑/d。

2014-03-13二診。服前方后頭暈、心悸已改善，欲鞏固治療，余癥同前，舌脈同前。方用真武湯加半夏白術(shù)天麻湯加桂枝龍牡湯化裁：制白附片顆粒2袋(0.5 g/袋)，桂枝15 g，茯苓15 g，生白術(shù)12 g，白芍15 g，生姜3片，炙甘草10 g，陳皮12 g，法半夏12 g，天麻10 g，川芎15 g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各15 g，杏仁10 g，厚樸10 g，山藥30 g，炒雞內(nèi)金10 g，夜交藤30 g，薏苡仁30 g，炒麥芽、炒谷芽各10 g，大棗10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。3劑，水煎服，1劑/d。

2014-04-29三診。服前藥后，諸癥已愈1月余，近日又頭暈一周，心悸心痛，穿衣厚，食眠可，大便調(diào)，尿頻，脈弦，舌平苔薄黃，方用真武湯合桂枝龍牡湯：制白附片顆粒3袋(0.5 g/袋)，炙甘草20 g，茯苓20 g，生白術(shù)15 g，炒白芍10 g，生姜3片，桂枝15 g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各20 g，韭子20 g，雞內(nèi)金15 g，川芎15 g，丹參10 g，山藥30 g，焦麥芽、焦山楂、焦神曲各10 g，石菖蒲20 g，3劑，水煎服，1劑/d。2014-07-08電話回訪：服藥后，諸癥已愈。該患者至發(fā)稿之日，仍經(jīng)常來筆者門診診治他疾，均述頭暈已除。

按：患者一診以頭暈、心悸為主述，審其畏寒、舌青、苔白滑、脈弦等癥，辨為陽虛水泛。頭暈、心悸乃水邪上犯清陽、凌迫心脈所致；高血壓、便秘及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，又揭示了少陽樞機(jī)不利的病機(jī)，因此，立法溫陽利水、調(diào)暢樞機(jī)為治。以真武湯溫陽利水止眩暈，又據(jù)《郝萬山傷寒論講稿》“少陽病證篇”之法[7]，以小柴胡湯調(diào)暢樞機(jī)、和胃布津，以達(dá)通便止悸之效。二診時，慮其陽虛濕邪為患，故以半夏白術(shù)天麻湯置換小柴胡湯，加強(qiáng)燥濕之力，再加桂枝龍牡湯，調(diào)和陰陽、收斂浮陽以定眩、降壓，三診守前法，以真武湯加桂枝龍牡湯護(hù)陽固本，并加活血化瘀、補(bǔ)腎固澀之味照顧兼病兼癥。

2.2 真武湯加味治膽胃不和型頭暈

趙某某，女，65歲，2018-01-15一診。頭暈、欲吐20 a，頭脹，胃脹，素來畏寒，口苦，二便調(diào)，舌淡、苔白膩，脈沉遲。診斷：眩暈。證屬陽虛水泛、膽熱犯胃。治宜溫陽利水、和胃止嘔。方用真武湯合小柴胡湯加味：制白附片30克(先煎沸后60 min)，炙甘草10 g，白芍10 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，生姜5片，柴胡15 g，法半夏15 g，太子參10 g，炒黃芩5 g，丁香6 g，厚樸15 g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各20 g，天麻10 g，3劑，水煎服，1劑/d。

2018-01-18二診。頭暈、欲吐、胃脹減輕，仍頭脹、頭悶，右頭部有蟲行感，頸部拘緊不適，納尚可，二便調(diào)，舌淡、苔白膩，脈沉遲。守方真武湯合小柴胡湯加味：一診方增加石菖蒲15 g，葛根15 g，鉤藤10 g，3劑，水煎服，1劑/d。

2018-03-12三診。頭暈、欲吐已愈。近來睡時喉間有痰鳴音，多夢，耳鳴，舌淡、苔薄白膩，脈沉略弦。診斷：痰飲。證屬脾虛痰阻。治宜健脾燥濕化痰。方用六君子湯加味：太子參10 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，陳皮12，法半夏15 g，石菖蒲15 g，桔梗15 g，細(xì)辛6 g，3劑，水煎服，1劑/d。2018-09-15電話回訪：頭暈未作，痰鳴等癥亦除。

按：患者一診以頭暈、欲吐20 a為主述，結(jié)合畏寒、舌淡、苔白膩、脈沉遲等證候合參，此頭暈為陽虛水泛、水邪上犯清陽所致；欲吐、頭脹、胃脹、口苦等，此為水邪郁久化熱、困于膽經(jīng)，膽熱犯胃所致。故立法溫陽利水、和胃止嘔為治，以真武湯溫陽利水，小柴胡湯疏肝和胃、降逆止嘔，加厚樸行氣消脹，丁香降逆止嘔逆，龍骨、牡蠣收斂浮陽，天麻平肝抑陽定眩。二診時，諸癥削減，又慮水濕閉阻清竅，而致頭頸部拘緊癥狀纏綿，故又加石菖蒲化濕通竅，葛根升陽解肌，鉤藤平肝解痙。兩診后，陽運(yùn)得復(fù)，水邪漸除，故頭暈、欲吐等癥即愈。三診時痰鳴、多夢等癥，亦為水濕纏綿難除之癥，故以健脾燥濕化痰善后以除生濕成痰之源。

3 討論

真武者，北方司水之神也，以之名湯者，藉以鎮(zhèn)水之義[8]。真武湯由附子、芍藥、茯苓、白術(shù)、生姜五味中藥組成，附子壯腎中元陽，使水有所主；茯苓、白術(shù)健脾利水濕，寓培土制水之義；生姜宣肺散水氣，與附子、苓術(shù)相合，誠為從肺、脾、腎三臟協(xié)同制水之伍。芍藥酸苦降瀉，既可防利水傷陰之弊，又可斂陽歸根。諸藥合用，共奏溫陽利水之效。正如《傷寒論》第82條所述，真武湯對陽虛水泛的眩暈、心悸有較好的療效。第316條又提示本方適應(yīng)證的臨床表現(xiàn)可廣泛見于呼吸、消化、神經(jīng)等多個系統(tǒng)。受宋老用真武湯辨治眩暈經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)，筆者在臨證治療眩暈證時，在辨識陽虛水泛的主要病機(jī)基礎(chǔ)上，選擇真武湯為主方，再依次要病機(jī)，合用相應(yīng)方藥照顧兼病兼癥，往往都能收到滿意的療效。具體而言，陽虛者，表現(xiàn)為畏寒，肢冷，舌淡胖或青，脈沉遲或沉澀，或伴有心動過緩、心率失常、甲狀腺功能減退等生理機(jī)能減退；水泛者，表現(xiàn)為舌苔厚膩多津，脈弦或滑，另據(jù)仲景《金匱要略》第14條“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹[9]”所述，水濕壅盛者，有時也可能出現(xiàn)沉細(xì)脈。水泛者也表現(xiàn)為水濕痰邪侵犯人體上下內(nèi)外多臟器所致的病理改變，如水邪壅于脾胃，致脾胃升降失調(diào)而見嘔吐、腹痛、腹瀉；水邪閉于肺，可見咳嗽痰多；水邪流于肢體經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，尚可見身痛等癥。因此，對于眩暈而伴見上述陽虛水泛證候的病癥，即可隨證遣用真武湯作主方以治本，溫陽利水以定眩止暈。