張弛，張夢雪，馬烈光▲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

馬烈光教授，為成都中醫(yī)藥大學(xué)資深教授，博士研究生導(dǎo)師，全國中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，四川省名中醫(yī)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)養(yǎng)生專業(yè)委員會(huì)會(huì)長。馬烈光教授從醫(yī)50余年，不僅學(xué)術(shù)成果豐碩，開創(chuàng)了中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)科，且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證用藥多有獨(dú)到之處。筆者有幸成為馬烈光教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，常受恩師耳提面命，侍診之余整理恩師經(jīng)驗(yàn)，研精覃思，更在自己臨床中反復(fù)揣摩運(yùn)用，受益良多。其中感觸最深者乃恩師從肝脾辨病程論治抑郁癥之經(jīng)驗(yàn)，今結(jié)合自身體會(huì)，整理成文，以饗同道。

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落為主要特征的一種常見心境障礙，且具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高自殺、高醫(yī)療成本的特點(diǎn)[1]，屬中醫(yī)“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為[2-3]：抑郁癥的病因多為情志所傷，臟腑功能失調(diào)，病位主要在肝脾兩臟，氣機(jī)郁滯是其主要病機(jī)。而馬教授進(jìn)一步認(rèn)為，抑郁癥的主要病機(jī)中除氣機(jī)郁滯外，尚不能忽視脾氣不足的一面，肝郁脾虛方為切合臨床實(shí)際的完整病機(jī)。從抑郁癥發(fā)展的全過程來看，初起病機(jī)為肝郁脾虛，治療當(dāng)疏肝健脾；稍久則肝郁化火，脾虛而水谷不能化為精微，氣血生化乏源，從而在肝郁脾虛之外更增火熱內(nèi)郁、血分不足，治當(dāng)疏肝解郁、健脾和營、兼清郁熱；久之則熱邪灼耗陰津，血虧傷及營陰，肝郁脾虛之外，更增陰虛，成陰虛肝郁證，治當(dāng)滋陰疏肝為主。

1 肝郁脾虛是抑郁癥的主要病機(jī)

近年來，中醫(yī)諸家從肝、心、脾、腎等不同角度對(duì)抑郁癥進(jìn)行了研究，取得了一定的成果，馬教授依據(jù)肝脾兩臟在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，以及臨床實(shí)際情況，提出肝郁脾虛是抑郁癥發(fā)病的主要機(jī)制。肝屬木、主疏泄，脾屬土、主運(yùn)化，生理上，二者五行相克為用，疏泄與運(yùn)化相輔相成。《素問·寶命全形論》指出“土得木而達(dá)”[4]，肝主疏泄，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，肝之疏泄正常，則脾之運(yùn)化功能得調(diào)；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾氣散精于肝，則肝藏血、疏泄功能得彰。病理上，二者相互影響，但由于肝木克脾土，故肝病常先乘犯于脾。另外，從整體與局部的辯證關(guān)系出發(fā)，馬教授[5]尚認(rèn)為，肝氣郁滯，影響全身之氣運(yùn)行，所致結(jié)果為全身性、整體性氣行遲緩。而具體到先受郁滯之肝氣影響的脾胃局部，則因氣行遲滯而致脾胃所受氣之營養(yǎng)作用不足而表現(xiàn)出局部氣虛。整體氣郁與局部氣虛并存[6]，是抑郁癥的病機(jī)特點(diǎn)。因此，在防治抑郁癥時(shí)，須從肝、脾兩臟的生理特性和五行生克規(guī)律入手，維持其陰陽五行平衡，協(xié)調(diào)整體與局部的關(guān)系，從根本上防止抑郁癥的發(fā)生發(fā)展。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果也顯示[1]：抑郁癥的中醫(yī)證型中肝郁脾虛證出現(xiàn)的頻次最高，占全部病例的40.4%；病位要素出現(xiàn)頻次前兩位的依次為肝和脾，分別占全部病例的85.8%和76.3%，病性要素出現(xiàn)頻次前兩位的依次為氣虛和氣郁，分別占全部病例的66.2%和62.8%。可見肝、脾兩臟參與了抑郁癥的發(fā)生發(fā)展，其病機(jī)多屬肝郁脾虛，與馬教授的看法高度契合。

2 據(jù)病程分期治療

馬教授治療抑郁癥強(qiáng)調(diào)要重視病程辨別，依據(jù)肝郁脾虛之初，尚未化熱傷津的特點(diǎn)，以疏肝健脾為法；若因失治誤治，出現(xiàn)肝郁化火，氣血生化乏源，則以疏肝解郁、健脾和營、兼清郁熱為法；閉郁日久，必化火傷陰，血分久虧，必?fù)p及營陰，則以滋陰疏肝為法予以治療。

2.1 起病之初，肝郁脾虛，當(dāng)疏肝健脾

馬教授認(rèn)為抑郁癥發(fā)病之初，其病機(jī)較為單純，僅表現(xiàn)為肝郁脾虛癥狀[7]，常以多愁善感，悶悶不樂，胸脅脹痛，乏力倦怠，納呆，短氣懶言等為癥狀特點(diǎn)。治療上以疏肝健脾為主，常選用方劑為逍遙散。方以柴胡為君，疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，為臣藥；白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，為佐藥；薄荷，疏散郁遏之氣，透發(fā)肝經(jīng)郁熱；燒姜溫胃和中，為使藥。本方當(dāng)歸、芍藥與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔。諸藥合用，使肝郁得疏，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，體用并調(diào)，肝脾同治，共奏疏肝健脾之功，乃治療抑郁癥初期之常用方劑。

2.2 氣郁化火，則健脾疏肝、兼清郁熱

馬教授認(rèn)為，抑郁癥發(fā)病之初，若未及時(shí)治療，或治不得法，癥狀不能得以緩解，可隨時(shí)間推移，延致肝脾血虛，化火生熱，病人抑郁更甚而表現(xiàn)出：抑郁不舒，煩躁易怒，或頰赤口干，或頭痛目赤，潮熱盜汗，脅痛乳脹，月經(jīng)不調(diào)，少腹作痛，大便秘結(jié)，小便澀痛等肝郁化火證之狀，病機(jī)屬氣郁化火。治療上則以疏肝解郁、健脾和營、兼清郁熱為法，馬教授常選用加味逍遙為主方予以治療。加味逍遙散即逍遙散加丹皮、梔子而成。張秉成在《成方便讀》[8]謂之曰：“夫肝屬木，乃生火所寓，為藏血之地……犯之則木郁而病變多矣。此方以當(dāng)歸、白芍之養(yǎng)血，以涵其肝，苓、術(shù)、甘草之補(bǔ)土，以培其土，以培其本；柴胡、薄荷、煨姜俱系辛散升氣之物，以順肝之性，而使之不郁?！北痉郊幽档てぁ⒑谏綏d子各一錢，名加味逍遙散，治怒氣傷肝，血少化火之證。故以丹皮之能入肝膽血分者，以清瀉火邪。黑山梔子亦入血分，能引上焦心肺之熱，屈曲下行，合于前方中自能解郁散火，火退則諸病皆愈。

若氣郁化火，煉液成痰，痰熱內(nèi)阻，上擾神明，則會(huì)出現(xiàn)精神活動(dòng)的異常，表現(xiàn)為心膽虛怯，觸事易驚，心悸胸悶，納呆食少，坐臥不安，入眠困難等。馬教授認(rèn)為，此為痰熱內(nèi)擾，神志不寧之證，治當(dāng)以化痰寧心為法，常選用《世醫(yī)得效方》[9]之十味溫膽湯以理氣化痰、補(bǔ)心安神，以使氣順痰除，心神得安，郁癥得解。

2.3 郁久傷陰，陰虛肝郁，須滋陰疏肝

抑郁日久，易化火傷陰，郁結(jié)日劇，表現(xiàn)出肝郁化火傷陰癥狀，除見一派肝郁不舒之癥外，還兼見吞酸吐苦，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)弱或虛弦[10]。馬教授認(rèn)為此證屬肝郁日久，已化火而傷及陰分，若再以逍遙散、柴胡疏肝散等常法疏肝，則因其用藥過于香燥，必致陰分愈虧，肝氣愈滯，肝火愈熾，則會(huì)加重病情。馬教授強(qiáng)調(diào)治療日久遷延不愈之抑郁癥，應(yīng)從補(bǔ)養(yǎng)肝陰入手，以養(yǎng)陰疏肝為法，常選用一貫煎予以治療。一貫煎是清代名醫(yī)魏之琇所創(chuàng)名方[11]，由北沙參、麥冬、地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子6味藥組成。方中重用生地為君，滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎；以北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子為臣，配合君藥滋陰養(yǎng)血生津以柔肝；少佐川楝子以疏肝行氣。川楝子性味苦寒，雖有“苦燥傷陰”之說，但本方將其配伍于大隊(duì)滋陰養(yǎng)血方藥之中，則無傷陰之害。其組方用藥以臟腑制化關(guān)系為依據(jù)，內(nèi)含滋水涵木、佐金平木、培土抑木、金水相生諸法，可統(tǒng)治一切肝病[12]。

若抑郁日久，氣滯而致血瘀，常以情緒易怒、胸脅刺痛為癥狀特點(diǎn)。馬教授依據(jù)久病入絡(luò)，久病必瘀，肝郁氣滯，氣滯則血瘀等病因病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為治當(dāng)疏肝解郁、活血化瘀，常以逍遙散合桃紅四物湯加減治療，以使瘀去新生，氣機(jī)暢達(dá)，郁結(jié)自除，諸癥自愈。

3 經(jīng)典病案

劉某，男，57歲，2020-05-12初診?；颊咭蚬ぷ魉肝此欤睦韷毫^大，情緒漸漸低落，興趣下降，心煩急躁，不欲與人溝通，時(shí)有輕生之念，西醫(yī)診斷為“抑郁癥”5 a余，平素采用常規(guī)西藥治療，病情控制尚可，近期出現(xiàn)目光呆滯，數(shù)日不言不語，頻飲大量涼水，常有臨窗欲躍之舉，家人驚恐，遂尋求中醫(yī)藥治療。刻診：精神抑郁，時(shí)言輕生，目光呆滯，晝夜少寐，納差，喜飲大量涼水，少腹硬滿，五六日未解大便，小便短赤，舌黯有瘀斑，苔少而黃，舌面無津，脈沉細(xì)弦數(shù)，舌下靜脈瘀紫寬大。馬教授辨證為肝郁陰虛、瘀熱互結(jié)證；治以滋陰養(yǎng)血、疏肝解郁、攻下逐瘀；處方：一貫煎合抵當(dāng)湯加減，北沙參15 g，麥冬15 g，生地黃30 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，川楝子5 g，桃仁10 g，酒大黃10 g，水蛭9 g，虻蟲9g，白芍15 g，炒麥芽10 g。7劑，1劑/d，水煎，早中晚分服，臨睡前以藥渣煎湯泡腳。

2020-05-20二診。抑郁癥狀較前好轉(zhuǎn)，患者自述服藥后次日解黑大便數(shù)次，每次量極多，便后自覺舒暢無比，口苦口干減輕，饑欲進(jìn)食，不甚喜飲涼水，能入睡4～5 h，舌紅仍有少許瘀斑，苔薄黃，舌面有津液，脈細(xì)弦數(shù)，舌下靜脈瘀紫減少，遂于上方去酒大黃，水蛭、虻蟲各減至5 g，加柴胡15 g,郁金15 g,枳殼10 g，繼服7劑，1劑/d，水煎，早中晚分服，臨睡前以藥渣煎湯泡腳。

2020-05-29三診?；颊哂薪涣鞅磉_(dá)欲望，主動(dòng)協(xié)助維持診室秩序，煩躁、口苦咽干、眠差、納差、飲冷等癥均有明顯改善，但仍自覺乏力、頭目不甚爽利，遂前方加西洋參10 g，炙黃芪30 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲15 g，繼服7劑,1劑/d，水煎，早中晚分服，臨睡前以藥渣煎湯泡腳。

2020-06-09四診。服上藥后諸癥較前明顯緩解，情緒穩(wěn)定，舌紅苔薄白，津滿舌面，脈細(xì)，舌下靜脈不瘀不寬。守方再服7劑。隨訪獲悉其服藥后，諸癥俱痊，生活積極，工作已步入正軌。

按語：本案患者西醫(yī)診斷為“抑郁癥”5 a有余，加之平素工作所愿未遂，心理壓力較大，初診癥見典型抑郁癥表現(xiàn)，兼納差，喜飲大量涼水，少腹硬滿，五六日未解大便，小便短赤，舌暗紅有瘀斑，苔少而黃，舌面無津，脈沉細(xì)弦數(shù)，舌下靜脈瘀紫寬大。雖查體配合，卻一言未發(fā)，病情由家人代述。馬教授結(jié)合其癥狀及舌脈之象，認(rèn)為此屬抑郁日久，必化火傷及陰血，以致氣陰兩虛，氣虛血行不暢而致瘀，氣郁則化火，火盛則傷津，陰傷則腸燥，氣虛又推動(dòng)無力，故見以上諸癥。遂辨證為肝郁陰虛、瘀熱互結(jié)證，方用一貫煎合抵當(dāng)湯加減，以滋陰養(yǎng)血、疏肝健脾、攻下逐瘀。本案中合用抵當(dāng)湯為精準(zhǔn)、精妙之處，直接針對(duì)患者“少腹硬滿”，數(shù)日不大便，更現(xiàn)“其人發(fā)狂”“其人如狂”“其人喜忘”等抑郁癥常見癥狀，又合“急下存陰”之意，故患者服藥后解大量黑大便而諸癥較前改善，情緒穩(wěn)定。二診方中去酒大黃，減水蛭、虻蟲用量，加柴胡15 g，郁金15 g，枳殼10 g，以滋陰養(yǎng)血，疏肝解郁。三診時(shí)，患者諸癥改善明顯，但仍自覺乏力、頭目不甚爽利，加西洋參10 g，炙黃芪30 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲15 g，以增加益氣養(yǎng)陰之力，同時(shí)交通心腎，以助滋陰養(yǎng)血，疏肝解郁之功。四診療效顯著，守方續(xù)服善后，隨訪悉其服藥后，諸癥俱消，生活積極，工作已步入正軌。