楊 宵， 馬 麗， 申慧琴

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一種發(fā)病原因不明、發(fā)病機(jī)制不清，以慢性膽汁淤積為特征的自身免疫性肝病，目前的治療主要依賴熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)，但仍有部分患者應(yīng)答不佳，且并不能改善PBC患者乏力、瘙癢等癥狀。Treg具有免疫抑制、維持免疫穩(wěn)定的作用，吲哚胺2，3-雙加氧酶(indoleamine 2,3-dioxygenase,IDO)通過催化色氨酸(tryptophan,Trp)-犬尿氨酸(kynurenine,Kyn)途徑代謝來影響機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，在潰瘍性結(jié)腸炎[1]、川崎病[2]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[3]等自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。那么PBC與Treg、IDO是否存在相關(guān)性，能否為PBC的診治提供一個(gè)新的思路？現(xiàn)將此方面研究近況作一概述。

1 PBC

PBC是一種自身免疫性慢性膽汁淤積性肝病，典型的組織病理表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性非化膿性、肉芽腫性膽管炎，可逐漸進(jìn)展至肝纖維化、肝硬化甚至肝衰竭。

PBC多見于中年女性，但最近的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丹麥、意大利倫巴蒂大區(qū)男性的發(fā)病率在上升，男女比例分別為1∶4.2和1∶2.3[4]。多個(gè)地區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在全球范圍內(nèi)，約每1 000名40歲以上的女性中就有1人患有PBC，每年每10萬人中有1～2人被診斷為PBC[5]。在中國，Liu等[6]2010年以廣州當(dāng)?shù)厝藶楹Y選對(duì)象，報(bào)道了中國南方的PBC發(fā)病率約為49.2/10萬。可見PBC并非一種罕見疾病，然而其病因目前尚不明確，可能由環(huán)境、免疫、遺傳等多種因素相互作用導(dǎo)致[7]。臨床表現(xiàn)多種多樣，不同臨床分期表現(xiàn)不同，乏力、瘙癢為最常見的首發(fā)癥狀，其他包括納差、腹部不適、黃疸、脾大、黃色瘤等，以及脂溶性維生素缺乏導(dǎo)致的夜盲癥、骨質(zhì)疏松癥等，常合并其他自身免疫性疾病，包括干燥綜合征、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。目前的診斷主要依賴于慢性膽汁淤積癥以及相關(guān)抗體陽性，EASL[8]推薦的且臨床上常用的反映膽汁淤積的指標(biāo)主要包括：堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyltranspeptidase，GGT)；相關(guān)抗體主要包括：抗線粒體抗體(antimitochondrial antibodies，AMA)、特異性抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)包括抗sp100、抗gp210。但有研究[9-10]顯示，人群中AMA的陽性率高于PBC的患病率。Sun等[11]最近研究發(fā)現(xiàn)，67例AMA陽性、ALP正常的受試者中，有82.1%的患者肝組織病理可明確診斷為PBC，另有研究[12]表示，僅AMA陽性的患者中，仍有部分肝組織病理明確為PBC，且這些患者疾病進(jìn)展似乎較緩慢，這些研究質(zhì)疑了ALP作為膽管炎唯一的代表性生化標(biāo)志物，AMA作為重要診斷依據(jù)的可靠性?？梢妰H以ALP、AMA、ANA等作為PBC的診斷依據(jù)有一定的局限性，容易導(dǎo)致漏診，不利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以延緩疾病發(fā)展，而對(duì)于疑診病例均行肝穿刺明確診斷顯然是不可行的，因此需要新的、簡便的外周血生化指標(biāo)對(duì)診斷方法進(jìn)一步完善。

治療方面，EASL[8]推薦的PBC的一線治療方法是口服UDCA，其可通過促進(jìn)膽汁分泌、抗凋亡等保護(hù)肝膽細(xì)胞，延緩PBC進(jìn)展[13]，但仍有30%～40%的患者對(duì)UDCA反應(yīng)不佳，同時(shí)，UDCA并不能改善PBC患者乏力、瘙癢等癥狀[8，14]，其他療效確切的藥物還包括奧貝膽酸、貝特類藥物等，羅準(zhǔn)等[15]總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)奧貝膽酸能顯著改善PBC患者的肝功能，但瘙癢率高于對(duì)照組，Bowlus等[16]研究發(fā)現(xiàn)，長期口服奧貝膽酸可顯著改善PBC患者的肝組織病理，包括纖維化、膽管損傷等；王璐等[17]研究發(fā)現(xiàn)，UDCA聯(lián)合非諾貝特可提高UDCA的應(yīng)答率。同時(shí)有學(xué)者對(duì)糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑對(duì)PBC的療效進(jìn)行了評(píng)估，一項(xiàng)追蹤3年的小樣本對(duì)照試驗(yàn)[18]發(fā)現(xiàn)，潑尼松龍(Prednisolone)能使PBC的乏力、瘙癢癥狀、肝功能以及肝臟組織學(xué)有所改善，但肝病死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；劉復(fù)娜等[19]對(duì)比潑尼松龍聯(lián)合UDCA以及UDCA單藥治療PBC的結(jié)果進(jìn)行分析，兩種治療方案均能改善PBC患者的癥狀、主要生化指標(biāo)，但兩組間差異并不顯著。免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、沙利度胺、甲氨喋呤、秋水仙堿對(duì)PBC目前均無明顯療效；其余還包括一些目前正在研究中的生物治療，包括利妥昔單抗、抗IL-12、IL-23及抑制T細(xì)胞活化藥物等，也無確切的療效[7]。當(dāng)疾病進(jìn)展至終末期時(shí)，可選擇肝移植，但肝移植并不能改變患者體內(nèi)AMA的存在，術(shù)后有20%的復(fù)發(fā)幾率[8]。這就需要各界學(xué)者對(duì)PBC的發(fā)生、發(fā)展過程進(jìn)行更深入的研究，以進(jìn)一步完善PBC治療方案。

2 PBC與Treg的關(guān)系

1995年日本學(xué)者首次報(bào)道了CD4+CD25+Treg細(xì)胞，表明其可通過抑制CD4+T、CD8+T的增殖及殺傷功能，發(fā)揮免疫抑制、維持免疫穩(wěn)定的功能。許多學(xué)者及研究團(tuán)隊(duì)對(duì)PBC患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子等做了大量研究，高會(huì)霞等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PBC患者血清中CD4+CD25+T比例以及其占CD4+T細(xì)胞的比值顯著低于健康對(duì)照組，且肝功能損傷嚴(yán)重的PBC患者CD4+CD25+T細(xì)胞所占比例更低；李卓敏等[21]也發(fā)現(xiàn)，PBC患者血清中CD4+CD25+Treg細(xì)胞低于健康對(duì)照組，且疾病早期Treg細(xì)胞顯著高于其他分期，經(jīng)UDCA治療前后以及治療有效組與治療無效組之間比較，Treg細(xì)胞未見明顯變化，但因樣本量小(36例)，結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步求證。最近的一項(xiàng)研究[22]表明，PBC患者的Treg細(xì)胞對(duì)IL-12的靈敏性升高，致使其免疫抑制功能減退。Foxp3是目前公認(rèn)的CD4+CD25+Treg細(xì)胞的特異性標(biāo)志物。有國外學(xué)者[23]對(duì)PBC患者肝組織進(jìn)行Foxp3染色，可見陽性表達(dá)；另有國內(nèi)學(xué)者[24]對(duì)PBC小鼠模型以及正常小鼠的肝組織也進(jìn)行Foxp3染色，發(fā)現(xiàn)PBC小鼠匯管區(qū)內(nèi)Treg細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常小鼠，后對(duì)小鼠的新鮮肝臟用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)PBC小鼠肝臟的CD4+CD25+T細(xì)胞比值高于正常小鼠；有相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[25]證實(shí)，通過給PBC模型小鼠過繼正常的Treg細(xì)胞可抑制T細(xì)胞的免疫應(yīng)答，從而改善小鼠的肝臟病理改變，可見Treg細(xì)胞在PBC的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。而CD4+CD25+Treg細(xì)胞發(fā)揮免疫抑制作用依賴于表面的共刺激分子CTLA-4。有學(xué)者在AMA陽性患者血清中檢測(cè)到可溶性CTLA-4的表達(dá)；發(fā)現(xiàn)CTLA-4基因的rs231775的G等位基因和rs231725的A等位基因與PBC的危險(xiǎn)度相關(guān)，提示CTLA-4/B7在PBC中同樣發(fā)揮著重要作用，而CTLA-4一方面下調(diào)T細(xì)胞的增殖及細(xì)胞因子的分泌，一方面直接作用于Treg細(xì)胞，另一方面抑制IDO來間接發(fā)揮免疫抑制作用[26]。

3 PBC與IDO的關(guān)系

IDO是催化Trp-Kyn途徑代謝的限速酶。Trp是人體內(nèi)必需氨基酸之一，是細(xì)胞維持活化和增殖的必需氨基酸，它可通過5-羥色胺途徑、Kyn途徑兩條代謝通路代謝，其中僅少部分Trp通過5-羥色胺途徑代謝，經(jīng)色氨酸羥化酶生成5-羥色胺，約95%Trp通過Kyn途徑代謝，IDO作為Trp-Kyn代謝通路的限速酶，將Trp分解成為Kyn，Kyn再經(jīng)過多級(jí)酶促反應(yīng)生成3-羥鄰氨苯甲酸(3-hydroxyanthranilic acid，3-HAA)、犬尿喹啉酸(kynyrenic acid，KYNA)、鄰氨基苯甲酸(anthranilic acid，AA)、喹啉酸(quinolinic acid，QA)和尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)等活性分子。Trp是細(xì)胞維持活化和增殖所必需的氨基酸；Kyn、3-HAA等代謝產(chǎn)物可促進(jìn)CD4+T細(xì)胞向Treg細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制T細(xì)胞增殖，促進(jìn)T細(xì)胞凋亡，降低樹突狀細(xì)胞的免疫原性。因此，IDO可通過影響Trp-Kyn代謝途徑，導(dǎo)致Trp、Kyn等代謝產(chǎn)物的變化來發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的作用，在炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病中起著至關(guān)重要的作用[25]。

近年來，關(guān)于IDO與腫瘤的研究較多，已經(jīng)證實(shí)了IDO的過表達(dá)與肺癌、乳腺癌、胃癌、黑色素瘤、胰腺癌、腦腫瘤等多種腫瘤相關(guān)[27]。目前已經(jīng)有多種IDO抑制劑被證實(shí)可恢復(fù)腫瘤模型的抗腫瘤免疫應(yīng)答，包括Ipilimumab、Epacadostat(INCB024360)、BMS-986205等[27-28]。另一方面，IDO也被證實(shí)了與多種自身免疫性疾病相關(guān)，胡明富等[1]研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎患者血清IDO的表達(dá)水平高于健康對(duì)照組，且中-重度組患者的表達(dá)水平高于輕度組；沈杰等[2]研究發(fā)現(xiàn)，川崎病患兒急性期血清中IDO的表達(dá)量高于正常對(duì)照組及恢復(fù)期患兒；其他還包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[3]、免疫性血小板減少癥[29]等，在PBC方面，Asghar等[23]通過高效液相色譜法測(cè)定PBC患者及健康對(duì)照組血清中Kyn/Trp的比值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBC患者的峰面積和峰高均高于健康對(duì)照組，提示PBC患者血清中IDO的活性高于健康對(duì)照組。Oertelt-Prigione等[30]將30例PBC患者及20名健康對(duì)照者的外周血單核細(xì)胞提取出來，在含有Trp及IFN-γ(促進(jìn)IDO分泌)的培養(yǎng)基中培養(yǎng)24 h，通過PCR測(cè)定上清液中IDO mRNA的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBC患者單核細(xì)胞的mRNA水平明顯低于正常對(duì)照組，提示PBC單核細(xì)胞IDO轉(zhuǎn)錄水平低于正常對(duì)照；同時(shí)通過高效液相色譜法測(cè)定了上清液中Kyn/Trp的比值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBC患者上清液中Kyn/Trp的比值低于健康對(duì)照組，提示PBC患者外周血單核細(xì)胞分泌IDO功能受損或IDO活性降低，可見IDO的異常表達(dá)在PBC的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。有國外學(xué)者[23]將PBC患者及健康對(duì)照組的肝組織進(jìn)行IDO免疫組化染色，可見IDO在健康對(duì)照組肝組織中幾乎無表達(dá)，而在PBC患者肝組織中卻有表達(dá)，后又對(duì)PBC患者的肝組織同時(shí)進(jìn)行IDO免疫組化染色及Foxp3染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝組織中IDO高表達(dá)的局部，F(xiàn)oxp3染色也高表達(dá)，這提示IDO可能通過影響肝組織中Treg細(xì)胞的表達(dá)來參與PBC的發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)PBC患者血清中CD4+CD25+T細(xì)胞的比例與健康對(duì)照者有差異有可能也是IDO導(dǎo)致的。

4 總結(jié)與展望

目前PBC發(fā)病率有升高趨勢(shì)，若不及早積極干預(yù)，甚至有可能在干預(yù)后，仍逐步進(jìn)展至肝纖維化、肝硬化、肝衰竭。疾病早期的瘙癢、乏力癥狀，以及肝功能失代償后的腹水、嘔血、凝血異常、肝性腦病的發(fā)生，均會(huì)影響患者的生存質(zhì)量，若進(jìn)展至終末期，需行肝移植，但肝移植費(fèi)用高，且術(shù)后有20%的復(fù)發(fā)概率。目前研究表明，PBC與Treg細(xì)胞及IDO均相關(guān)，然而Treg細(xì)胞及IDO在PBC的發(fā)生、發(fā)展中如何發(fā)揮作用以及PBC患者外周血中Treg與健康對(duì)照者的差異與IDO的異常表達(dá)是否相關(guān)均不能完全明確，因此需要更多的關(guān)于PBC與Treg及IDO的研究，以明確Treg及IDO在PBC的發(fā)生、發(fā)展過程中起什么作用，明確IDO及其代謝產(chǎn)物以及可能造成的Treg細(xì)胞比值的變化是否可作為PBC早期診斷、疾病分期及預(yù)后判斷的指標(biāo)，是否可使用相關(guān)藥物治療PBC。這可能為PBC的診斷、治療過程提供一個(gè)新的方向。